Сун Ик Пьон

1 Катедра по вътрешни болести, Медицински център в Пусан, Пусан, Корея.

Jong Ho Hwang

1 Катедра по вътрешни болести, Медицински център Пусан, Пусан, Корея.

Йонг Тае Ким

2 Катедра по вътрешни болести, Национална университетска болница в Сеул, Медицински колеж в Сеул, Сеул, Корея.

Бан Сеок Лий

2 Катедра по вътрешни болести, Национална университетска болница в Сеул, Медицински колеж в Сеул, Сеул, Корея.

Санг Хо Ли

1 Катедра по вътрешни болести, Медицински център в Пусан, Пусан, Корея.

Jae Nam Lee

1 Катедра по вътрешни болести, Медицински център в Пусан, Пусан, Корея.

Дже Хун Чонг

1 Катедра по вътрешни болести, Медицински център в Пусан, Пусан, Корея.

Конг Джин О

1 Катедра по вътрешни болести, Медицински център в Пусан, Пусан, Корея.

Резюме

Язва на дванадесетопръстника и остър панкреатит са две от най-често срещаните стомашно-чревни заболявания сред населението. Въпреки това, индуциран от язва на дванадесетопръстника панкреатит се съобщава много рядко в световен мащаб. Този доклад разработва отделно медицинско лечение, което допринася за частично или цялостно лечение на остър панкреатит, предизвикан от язва на дванадесетопръстника.

ВЪВЕДЕНИЕ

Язвата на дванадесетопръстника е едно от най-често срещаните стомашно-чревни заболявания. Разпространението на язва на дванадесетопръстника е около 8% в Корея.1 Язвената болест е свързана със следните два основни фактора: инфекция с Helicobacter pylori и консумацията на нестероидни противовъзпалителни лекарства. Около 95% от язви на дванадесетопръстника възникват в луковицата на дванадесетопръстника или в рамките на 5 cm от пилорния пръстен. Остатъкът се образува между тези области и ампулата. Язвите около ампулата са редки.2,3 Годишната честота на остър панкреатит в Южна Корея е около 20 нови случая на 100 000.4 Най-честите причини за остър панкреатит са прекомерната консумация на алкохол и камъни в жлъчката, които заедно представляват близо 80% от случаите .5,6 Други причини за панкреатит включват автоимунитет, травма, анатомични аномалии и наследствени фактори, включително генетични мутации.7,8,9 Метаболитни нарушения като хиперкалциемия и хипертриглицеридемия също са рискови фактори за остър панкреатит.10 Въпреки че има множество причини за остър панкреатит, етиология не винаги може да бъде установена. Остър панкреатит, причинен от индуцирана от язва на дванадесетопръстника ампуларно увреждане, се съобщава много рядко в целия свят.11 Тук се съобщава за случай на панкреатит, причинен от язва на дванадесетопръстника.

Доклад за случая

28-годишен мъж без забележителна клинична история е бил хоспитализиран за остър панкреатит. Неговата социална история е незначителна, с изключение на леката консумация на алкохол (две кутии бира два пъти седмично). На следващия ден коремната компютърна томография (КТ) показва лек панкреатит с фино събиране на перипанкреатична течност (фиг. 1). Първоначалните лабораторни находки са както следва: амилаза, 345 U/L; липаза, 301 U/L; хемоглобин, 14,6 g/dL; бели кръвни клетки (WBC), 11 220/µL; тромбоцити, 222 000/µL; С-реактивен протеин (CRP), 8.77 mg/L; аспартат трансаминаза (AST), 339 IU/L; аланин трансаминаза (ALT), 245 IU/L; алкална фосфатаза (ALP), 179 IU/L; азот в урея в кръвта, 6 mg/dL; креатинин, 1,09 mg/dL; холестерол, 120 mg/dL; протромбиново време/международно нормализирано съотношение, 13,1 секунди (1,27); гама-глутамил трансфераза, 315 IU/L; общ билирубин, 3,92 mg/dL; директен билирубин, 2,75 mg/dL; повърхностен антиген на хепатит В (-); антитела срещу вируса срещу хепатит С (-); и анти-хепатит А вирус антитела имуноглобулин М (-). След 2 дни поддържащо лечение той беше изписан с облекчени коремни болки и подобрени лабораторни находки (хемоглобин, 12,4 g/dL; WBC, 7,240/µL; тромбоцити, 208 000/µL; AST, 30 IU/L; ALT, 98 IU/L; ALP, 140 IU/L; амилаза, 165 U/L; липаза, 203 U/L; общ билирубин, 0,67 mg/dL).

поради

Находки от компютърна томография. Наблюдава се лек панкреатит с фино събиране на перипанкреатична течност, особено около главата на панкреаса.

Три седмици по-късно той изпитва подобен тип епигастрална болка и излъчваща болка в гърба. Внимателният преглед на неговите навици и начин на живот през този период разкрива, че не е имало отличително поведение, изключващо случайна консумация на алкохол, която е предизвикала панкреатит. По време на повторното посещение лабораторните находки са както следва: общ билирубин, 0,64 mg/dL; гама-глутамил трансфераза, 149 IU/L; ALP, 97 IU/L; AST, 43 IU/L; ALT, 45 IU/L; азот в урея в кръвта, 16 mg/dL; креатинин, 1,42 mg/dL; CRP, 0,26 mg/dL; хемоглобин, 15,8 g/dL; WBC, 6,830/µL; тромбоцити, 238 000/µL; триглицериди, 81 mg/dL; липопротеин с ниска плътност, 128 mg/dL; амилаза, 1145 U/L; липаза, 1103 U/L; имуноглобулин G, 1 096 mg/dL (диапазон, 800 до 1 800); имуноглобулин А, 226 mg/dL (диапазон от 126 до 517); анти-ядрено антитяло, 1: 160; ревматоиден фактор, 2,5 IU/mL (0 до 10); комплемент С3, 135 mL/dL (диапазон, 84 до 151), комплемент, C4 26 mg/dL (диапазон, 17 до 40 mg/dL), лабораторен тест за изследване на венерически болести, 0; свободен тироксин, 1,03 ng/dL; тиреоид стимулиращ хормон, 0.708 µlU/mL; раков антиген 19-9, 13,42 U/mL.

От последващото КТ на корема, направено на следващия ден, се наблюдава леко дифузно разширяване на панкреаса и фина инфилтрация, подобна на перипанкреатична нишка. Ултрасонографията на корема през същия ден показва леко дифузно едематозно разширяване на панкреаса, вероятно поради остър панкреатит. Не са наблюдавани камъни или утайки в жлъчния мехур и жлъчния канал. Отбелязано е дифузно удебеляване на стените на жлъчния мехур, което може да се счита за вторична промяна. Находките от ендоскопска ултрасонография не съдържат нито дилатация на общия жлъчен канал и канал на панкреаса, нито панкреатични маси на панкреаса (фиг. 2).

Ендоскопско ехографско изображение. (А) Не се наблюдава дилатация на общия жлъчен канал. (B) Не се наблюдава дилатация на панкреатичния канал и панкреатичната маса на панкреаса. (C) Камъни в жлъчния мехур или утайки не се наблюдават.

На шестия ден линеен язвен белег на втората част на дванадесетопръстника, който беше придружен от фиброзни промени около лезията, беше наблюдаван по периферията чрез ендоскопска ретроградна холангиопанкреатоскопия (ERCP). Въпреки това, никакви специфични ампуларни форми не са открити дори след проверка на проксималните и дисталните части на линейния язвен белег (Фиг. 3). Плътният анализ на ампулата, проведен от друг ендоскопист, също не даде никакви значими резултати. На 10-ия ден лабораторните находки на пациента бяха както следва: амилаза, 230 U/L; липаза, 71 U/L; хемоглобин, 14,5 g/dL; WBC, 4950/µL; тромбоцити, 227 000/µL; CRP, 1,08 mg/dL; AST, 20 IU/L; ALT, 14 IU/L; и общ билирубин, 0,6 mg/dL. Освен това при магнитно-резонансната холангиопанкреатография (MRCP) не са открити лезии като аномално съединение на панкреатикобилиарния канал (или аномално съединение на панкреатикобилиарния канал [AUPBD]). Наблюдаван е само лек панкреатит (фиг. 4).

Първа ендоскопска ретроградна констатация на холангиопанкреатоскопия. (А) Линейна язва на беля на дуоденалната втора част, която е придружена от фиброзни промени около лезията, се наблюдава по периферията. (Б) Въпреки това, не са намерени специфични форми на ампулата.

Находки от магнитно-резонансната холангиопанкреатография. Нормална анатомия с остър панкреатит.

Констатации от втората ендоскопска ретроградна холангиопанкреатоскопия (ERCP) 7 дни след първата ERCP. (А) Преди поставянето на канюлата. (B) Няколко опита за канюлиране бяха направени с помощта на ERCP накрайник за катетър преди най-накрая да успее. (В) Седем френски пластмасови стентове бяха поставени в канала на панкреаса.

Констатации от втората ендоскопска ретроградна холангиопанкреатоскопия (ERCP) 7 дни след първата ERCP. (А) Общ жлъчен канал. (B) Панкреатичен канал.

ДИСКУСИЯ

Препоръчително е да се изследва съществуването на язва на дванадесетопръстника чрез ендоскопия на горната част на стомашно-чревния тракт, когато е трудно да се намери отличителна причина за остър панкреатит, като се има предвид възможността остър панкреатит да бъде придружен от стриктури и изкривяване на ампулата след зарастване на язва, както в този случай.

Когато не е лесно да се намери отворът на ампулата поради структурно изкривяване, прилагането на разтвор на индиго кармин може да бъде алтернатива за проследяване на оттичането на жлъчния сок, ако отворът не е напълно блокиран.

Както в нашия случай, лечението от първа линия на такива случаи, свързани със стриктури, може да бъде балонна дилатация, ако се използва ERCP катетър за канюлиране на горния жлъчен тракт.18 Препоръчва се внимателно проследяване от 1 до 2 месеца, за да се провери за всякакви възможни усложнения след поставяне на пластмасовия панкреатичен катетър и за проследяване на повторната поява на панкреатит след отстраняването му.

Бележки под линия

Авторите нямат финансов конфликт на интереси.