Резюме

Въпреки че остеопорозата е най-разпространеното метаболитно костно заболяване в Съединените щати, нейното въздействие при хора с диабет не се разглежда често. Понастоящем не се препоръчва рутинен скрининг или започване на превантивни лекарства за остеопороза при всички пациенти с диабет тип 1 или тип 2. Въпреки това, на всички пациенти с диабет, и особено на тези с фрактури, трябва да бъдат дадени общи препоръки относно адекватен прием на калций в храната, редовни физически упражнения и избягване на други потенциални рискови фактори. Разглеждането на оценката на костната плътност трябва да бъде част от оценката на фрактурите и трябва да се прилагат съответни превантивни или терапевтични интервенции.

диабет

Представяне на казус

S.A. е 48-годишна бяла жена, която е страдала от диабет тип 1 в продължение на 28 години и е била на многобройни инсулинови режими. Тя се представя с остра болка в глезена и китката, след като се спъне в новото си малко куче и падне върху протегнатата си дясна ръка.

Нейната минала медицинска история разкрива фрактура, свързана с първата й метакарпална преди 5 години, докато се учи да кара сноуборд. Тя няма фамилна анамнеза за остеопороза. Тя не пуши и не пие алкохол. Диетата й е лоша, защото „яде в бягство“.

През последните 5 години S.A. поддържа своя хемоглобин A1c [A1C] около 7,5–8%. Тя заявява, че е имала концентрации на A1C близо 8% през по-голямата част от живота си с диабет.

Тя си спомня, че е имала ръст 5'6 "на 20-те си години, но в момента е висока 5'4". Теглото й е 120 lb., което й дава индекс на телесна маса (BMI) от 20,6 kg/m 2 .

През целия си живот тя е имала нормални менструации до сегашното си състояние в перименопауза. Тя е развила усложнения на диабета, включително лека невропатия и ретинопатия без лазерна терапия.

Физикалният преглед разкрива лека гърбица на гърба и оток на дясната китка и глезен, с болка при палпация. Рентгеновите лъчи потвърждават фрактури и на двете места. Тя се поставя в шини и се насочва към ортопедичен хирург за допълнителна оценка.

Шест месеца по-късно S.A. се връща на посещение при нейния доставчик на първична помощ със зараснали фрактури.

Лабораторните стойности, получени при нейното 6-месечно проследяване, включително серумен калций, алкална фосфатаза, пълна кръвна картина, пълен химичен профил, тироид-стимулиращ хормон и калций в урината, са нормални. Измерването на костната плътност показва T-резултат на тазобедрената става от -1,5 и T1 на L1-L4 на гръбначния стълб -2,8.

S.A. започва на седмичен бисфосфонат (BPN); калций, 500 mg три пъти дневно; и витамин D, 600 IU/ден. Изисква се консултация по хранене за оценка на цялостната й диета, с акцент върху адекватния прием на калций.

Отделението по физикална терапия оценява походката й и работи с нея на маневри за походка, за да намали риска от падане. Препоръчва се да носи тазобедрени възглавници във всичките си дейности, за да я предпази в случай на падане.

В допълнение, тя е насочена към очен специалист, за да оптимизира зрителната си острота и й се дават съвети за безопасност в дома, за да се намали рискът от падания около дома й.

Дискусия

Този случай илюстрира често срещано представяне на остеопороза при пациент с диабет тип 1. Остеопорозата е костно състояние, дефинирано от ниска костна маса, повишена крехкост, намалено качество на костите и повишен риск от фрактури.1 Използвайки критериите на Световната здравна организация (СЗО), Третото национално проучване за здравни и хранителни изследвания (NHANES III, 1988–1991) съобщават, че 34–50% от белите жени в постменопауза имат остеопения (Т резултат -1–2,49) и ∼17–20% имат остеопороза (Т резултат ≤ -2,5) .2 И двете състояния с ниска костна маса увеличават риска от фрактури, като остеопорозата има по-голямото въздействие.

Всяка фрактура, несвързана с инциденти с моторни превозни средства, която е претърпяна на възраст между 20 и 50 години, е свързана със 74% увеличение на бъдещия риск от фрактури след 50-годишна възраст.3 По този начин е важно не само да се лекува налична фрактура, но също така и за изпълнение на план за бъдещо намаляване на риска от фрактури.

Въпреки че традиционно остеопорозата не е посочена като усложнение на диабета, пациентите с диабет тип 1 или тип 2 са сред изложени на повишен риск от това заболяване. Въпреки това, поради различните патогенетични механизми на диабет тип 1 и тип 2, не съществува единна структура на диабетната остеопатия. В останалата част на тази статия ще разгледаме важната връзка между диабета и остеопорозата и настоящите препоръки за управление.

Оценка на рисковия фактор

В исторически план здравината на костите се определя от костната маса, геометрията и качеството. СЗО определя остеопорозата по отношение на измерванията на костната плътност в сравнение със средната стойност за младите възрастни. Костната минерална плътност (BMD), получена чрез двойна рентгенова абсорбциометрия (DXA), е най-често срещаният стандартен инструмент за оценка на костната маса.

Въпреки че DXA е най-добрият предсказващ и оценител на остеопорозата в момента, той не е перфектен диагностичен инструмент, тъй като има много микроархитектурни костни качества и костни геометрии, които не се откриват чрез DXA. Следователно цялостната оценка на риска за остеопороза трябва да включва оценка на риска от падане, тестване на зрителната острота и оценка на храненето. Рисковите фактори за остеопороза са изброени в таблица 1.

Диабет тип 1

Диабетът тип 1 отдавна се свързва с ниска костна плътност. Доскоро обаче не беше ясно дали това се е превърнало в увеличен процент на фрактури. Резултатите от здравното проучване на Nord-Trondelag от Норвегия4 показват значително увеличение на честотата на фрактури на тазобедрената става при жени с диабет тип 1 (относителен риск 6,9, доверителен интервал 2,2–21,6) в сравнение с недиабетни жени, отговарящи на възрастта.

Продължителността на диабета изглежда играе ключова роля, като се има предвид по-ниската КМП сред пациентите, страдащи от диабет> 5 години. В проучването за здравето на жените в Айова 5 жени с диабет тип 1 са били 12,25 пъти по-склонни да съобщават, че са имали фрактура, отколкото жени без диабет.

Диабетната ретинопатия, напредналата кортикална катаракта и диабетната невропатия са свързани с повишени фрактури.6,7 Това също са рискови фактори за увеличени падания поради зрително увреждане и промени в баланса или походката. По този начин всеки пациент с диабет, който има фрактура, свързана с остеопороза, също трябва да има оценка на зрението и баланса.

При пациенти с диабет тип 1 първоначалното начало на заболяването често се случва в млада възраст, когато костната маса все още се натрупва. По този начин ниската костна маса не е изненадващо усложнение на диабет тип 1. Нивата на контрол на глюкозата сред тази популация не са свързани с тежестта на остеопорозата. Въпреки това, костната резорбция е намалена по време на периоди на висока кръвна глюкоза

Диабет тип 2

Когато се разглеждат всички рискови фактори (Таблица 2), пациентите с диабет обикновено имат повишен риск от падане поради периферна невропатия, възможна хипогликемия, никтурия и зрително увреждане. Промените в качеството на костите също могат да бъдат повлияни от микросъдови събития, често срещани при диабет

Schwartz et al., 10 в голямо проспективно проучване на по-възрастни жени, получено от Проучването на остеопоротичните фрактури, потвърждава, че жените с диабет тип 2 изпитват по-високи нива на фрактури, отколкото недиабетните жени в бедрената кост, раменната кост и ходилото.

Наблюдавано е, че загубата на кост е по-голяма при пациенти с лошо контролиран диабет, отколкото при тези, чийто диабет е в добър контрол.11 Съобщава се, че костната резорбция е по-висока при пациенти с лошо контролиран диабет тип 2 и това се нормализира с гликемичен контрол.8 Ако настоящият случай включваше пациент с диабет тип 2, щеше да бъде извършена подобна оценка и препоръка за лечение.

Оценка

Въпреки че не съществува консенсус по отношение на стандартната оценка, са получени общи скринингови проучвания за S.A., за да се изключат всякакви потенциални вторични причини за остеопороза преди започване на терапията. Тезите включват тест за функция на щитовидната жлеза (субклинично заболяване); изчерпателен химичен панел (бъбреци, чернодробна функция, калций, фосфор и албумин); пълна кръвна картина (процес на костен мозък); и 24-часов калций в урината (ниските нива предполагат дефицит на витамин D, а високи нива се наблюдават при хиперкалциурия).

Извършен е тест за костна плътност, за да се оцени тежестта на нейното заболяване. Тълкуванията на тези тестове са изпълнени с грешки. Ако докладът от нейния тест за DXA показва нормална костна плътност, официалният доклад би бил поискан за преглед, за да се изключат технически грешки, които могат да доведат до фалшиво нормален тест.

Ако се потвърди нормален тест, може да се направи аргумент относно микроархитектурните аномалии, които не са наблюдавани на DXA, за клинично лечение на тази пациентка, като се има предвид историята на фрактури с малък удар. Въпреки че липсват данни относно употребата на медикаментозно лечение в случай на нормален DXA, други обсъждани лечебни интервенции все още са приложими, независимо от резултатите от DXA.

Лечение

Лечението трябва да се предлага на всички пациенти с фрактури, свързани с остеопороза (Таблица 3).

Нефармакологична терапия

Хранителни съображения. Няколко хранителни вещества и метаболитни фактори оказват влияние върху развитието и поддържането на адекватна костна маса и плътност. Протеин; фосфор; калций; витамини С, D и К; флуорид; манган; и цинкът играят роля в развитието и поддържането на костите.12 Съотношението калций към фосфор, приемът на кофеин и натрий и телесното тегло са други фактори, които всички са взети предвид при оценката на оптималната хранителна намеса за профилактика и управление на остеопорозата.

Въпреки това е добре документирано, че от всички тези хранителни вещества приемът на калций в храната от повечето американци, особено от жените, е под препоръчителните нива за оптимизиране на костната маса по време на растеж и минимизиране на костната загуба по време на стареенето.12 Затова фокусът на препоръките за хранене за остеопорозата е била върху този важен минерал.

Националната фондация за остеопороза (NOF) препоръчва на всички възрастни да получават поне 1200 mg/ден елементарен калций и 400–800 IU/ден витамин D. Хранителните добавки са полезни при спазването на препоръките на NOF за калций. Увеличаването на калция в урината е по-високо при калциевия цитрат, отколкото при други форми на добавяне на калций. По този начин много експерти смятат, че калциевият цитрат се абсорбира по-лесно от калциевия карбонат в стандартните налични дози. Калцият трябва да се дава по време на хранене, за да се подобри абсорбцията.

Бионаличността на калций от храни трябва да се има предвид при определяне на общия прием на калций в храната и планиране на адекватни на калций диети.12 В храните, получени от животни, калцият е прикрепен към лесно смилаем протеин, който след това се абсорбира. За разлика от това, калцият в някои зеленчуци е в сложни форми, които са несмилаеми или под формата на слабо абсорбиращи се фитати и оксалати (органични аниони) .13 Порция от 1 чаша (8-унция) мляко, което осигурява 300 mg калций, всъщност ще осигури ∼99 mg доставен калций. За разлика от това, порция спанак от 300 mg ще осигури mg9 mg доставен калций

Млечните продукти, особено течното мляко, са концентриран източник на разтворим хранителен калций. За пациенти с непоносимост към лактоза калцият от соя се усвоява добре. Настоящото обогатяване на храни с калций ще помогне за планирането на диети, осигуряващи по-високо ниво на калций. Напитки като портокалов сок и хлебни продукти, обогатени с калций, вече са лесно достъпни. Таблица 4 предоставя списък на средното съдържание на калций в избрани храни.

Деветдесет процента от нашето снабдяване с витамин D идва от производството на кожата на това хранително вещество чрез активиране на слънчевата светлина. Недостигът на витамин D може лесно да възникне при хора, които прекарват по-голямата част от времето си на закрито. Основна роля на витамин D в здравето на костите е да насърчава усвояването на калций в червата. Следователно витамин D и калций влияят на остеопорозата по взаимно зависим начин.

Прекомерният прием на витамин D, мастноразтворим витамин, може да доведе до токсичност, да насърчи калцификацията на меките тъкани (особено в бъбреците) и да предизвика хиперкалциемия. Недостигът на витамин D може да доведе до вторичен хиперпаратиреоидизъм и повишен костен обмен.

Препоръката 400–800 IU/ден за витамин D се постига по-лесно от препоръката за калций. Млякото е обогатено, за да осигури 400 IU витамин D, а много зърнени продукти са обогатени с витамин D.

Ключът към управлението на храненето на диабета и остеопорозата е да се осигури индивидуализирана диета, която да отговаря на целите за оптимален контрол на глюкозата в кръвта и да увеличи до максимум приема на калций, като яде голямо разнообразие от храни.

Контрол на теглото. Признато е, че слабите жени са изложени на по-висок риск от развитие на остеопороза, отколкото тежките жени. Затлъстяването и наднорменото тегло обаче са свързани със съпътстващи заболявания, включително диабет тип 2, хипертония, сърдечно-съдови заболявания и хипертония. Ето защо се препоръчва хранителната интервенция да включва управление на теглото, така че телесното тегло да попада в приемливия ИТМ от 18,5–24,9 kg/m 2, както се препоръчва от Националните здравни институти.

Упражненията, заедно с диетата, са критичен компонент на успешните програми за управление на теглото. Упражнението може да има много клинични ползи. В допълнение към подобряването на костната маса, това води и до подобрена обща мускулна сила, което е важно за предотвратяване на падания.

Трябва да се отбележи, че докато се препоръчва упражнение, пациентите не трябва да предприемат програми за упражнения, които могат да навредят. Пациентите, които имат вертебрална остеопороза, например, трябва да избягват упражнения за огъване на гърба, особено тези, включващи тежести, тъй като подобни дейности могат да увеличат фрактурите.

Упражненията за разтягане, укрепване, удар и баланс са ефективни начини за подобряване на гъвкавостта и предотвратяване на падания. От упражненията за баланс тай чи се оказа най-успешен при намаляване на паданията

Фармакологична терапия

От наличните рецептурни агенти, налични за лечение на остеопороза, BPN е избран като терапевтичен агент за S.A., тъй като има данни в подкрепа на намаляването на вертебралните и тазобедрените фрактури с неговото използване. Фрактурите на тазобедрената става са свързани със заболеваемост, която води до загуба на независимост и е нашата основна цел за бъдещо намаляване на фрактурите за обсъждания пациент. BPN се предлагат и в устна седмична формулировка, което улеснява спазването на правилата за S.A., който винаги е в движение. Повечето съвременни препоръки за лечение се изместиха към употребата на BPN в резултат на многобройни клинични проучвания, показващи значително намаляване с 40-50% на фрактури на гръбначния стълб и тазобедрената става17.

Няма големи негативни съобщения в големи рандомизирани контролирани проучвания относно употребата на BPN при хора с диабет. Всъщност скорошно малко проучване предполага, че алендронатът може действително да намали дневните нужди от инсулин (-21,6% на 12 месеца и -36,2% на 24 месеца) сред пациенти с диабет тип 1 с остеопороза.18 Необходими са по-големи потвърдителни проучвания.

Ако този пациент не беше в състояние да понася терапия с бисфосфонати, вторият ни избор можеше да бъде ралоксифен (RLX), въпреки че няма данни за намаляване на фрактурите на тазобедрената става за този продукт. Неотдавна публикувани проучвания за измерване на нивата на кръвната глюкоза на гладно, А1С и инсулина при пациенти с диабет тип 2 разкриха, че RLX не влияе значително върху гликемичния контрол.

Другите налични агенти, включително калцитонин от сьомга, са одобрени от Администрацията по храните и лекарствата за лечение на постменопаузална остеопороза. Съобщава се за хипергликемични ефекти на калцитонин от сьомга. Инхибирането на секрецията на инсулин може да е свързано с този ефект.20 Няма големи рандомизирани проучвания, които да подкрепят какъвто и да е значителен ефект върху контрола на диабета от употребата на назален калцитонин от сьомга. Малко проучване с инсулинозависими пациенти с диабет предполага, че калцитонинът потиска повишените нива на циркулиращия глюкагон и глюкоза.

Терапията с естроген и паратиреоиден хормон (PTH) не е избрана за този пациент, тъй като не е показана въз основа на съвременната литература. Резултатите от неотдавнашното проучване на Инициативата за женско здраве показват, че комбинираната хормонозаместителна терапия не трябва да се започва или продължава за първична профилактика на коронарна болест на сърцето, тъй като общите рискове за здравето (напр. Развитие на рак на гърдата, сърдечни заболявания, инсулт и кръвни съсиреци) надвишават ползите (напр. намаляване на фрактурите на тазобедрената става и процента на рак на дебелото черво). PTH е мощен анаболен агент, за който е доказано, че увеличава костната плътност както на гръбначния стълб, така и на тазобедрената става, когато се прилага като интермитентна инжекция.23 Въпреки това, в момента той не се използва като първа линия за лечение на остеопороза и е доста скъп в сравнение с другите агенти на разположение.

Точки за обучение на пациентите

Пациентите с диабет трябва да бъдат обучени за следното:

Скринингът на КМП е необходим за всички жени в постменопауза> 65-годишна възраст и за тези Вижте тази таблица:

  • Преглед на линия
  • Преглед на изскачащия прозорец
  • Изтеглете powerpoint