• Остри коронарни синдроми
  • Управление на антикоагулацията
  • Аритмии и клинична ЕР
  • Сърдечна хирургия
  • Кардио-онкология
  • Вродени сърдечни заболявания и детска кардиология
  • Хъб COVID-19
  • Диабет и кардиометаболитни заболявания
  • Дислипидемия
  • Гериатрична кардиология
  • Сърдечна недостатъчност и кардиомиопатии
  • Клинични актуализации и открития
  • Застъпничество и политика
  • Перспективи и анализ
  • Покритие на срещата
  • Публикации на членове на АСС
  • Подкасти на ACC
  • Вижте всички актуализации на кардиологията
  • Път за съвместна поддръжка (CMP)
  • Образователна поредица COVID-19
  • Ресурси
  • Насоки за образование
  • Разбиране на MOC
  • Галерия с изображения и слайдове
  • Срещи
    • Годишна научна сесия и свързани събития
    • Главни срещи
    • Срещи на живо
    • Срещи на живо - международни
    • Уебинари - На живо
    • Уебинари - OnDemand
  • Застъпничество в ACC
  • Кардиологични кариери
  • Клинични инструменти
  • Портал за благосъстояние на клинициста
  • Разнообразие и приобщаване
  • Пътища за решение на експертния консенсус
  • Инфографика
  • Мобилни и уеб приложения
  • Програми за качество

Списание Кардиология

Нарастващото разпространение на затлъстяването води до повишен фокус върху неговата роля за насърчаване на сърдечно-съдови заболявания. Оценките на коригираното възрастово разпространение на затлъстяването и тежкото затлъстяване се увеличават значително сред възрастните, но не и сред децата и юношите, в САЩ между 2001-2004 и 2013-2016. 1,2 През 2013-2016 г. 38,9% от възрастните са имали затлъстяване и 7,6% са имали тежко затлъстяване. 2 Оценките за разпространение на затлъстяването и тежкото затлъстяване при деца и юноши през този период са съответно 17,8% и 5,8%. 2

затлъстяване

Асоциацията по медицина на затлъстяването определя затлъстяването като хронично, рецидивиращо, многофакторно, невроповеденческо заболяване, при което увеличаването на телесните мазнини насърчава дисфункцията на мастната тъкан и необичайните физически сили на мастната маса, което води до неблагоприятни метаболитни, биомеханични и психосоциални последици за здравето. 3

Повишен риск от сърдечно-съдови заболявания

Затлъстяването постоянно се свързва с повишен риск от метаболитни заболявания и сърдечно-съдови заболявания. „Увеличаването на телесните мазнини може директно да допринесе за сърдечни заболявания чрез предсърдно уголемяване, разширяване на вентрикулите и атеросклероза“, казва Харолд Бейс, д-р, FACC. Освен това, повишените телесни мазнини индиректно допринасят за сърдечни заболявания, „чрез насърчаване на сънна апнея, тромбоемболично заболяване и поява или влошаване на метаболитни заболявания, които са основни рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания, включително дислипидемия, диабет тип 2, високо кръвно налягане и метаболитен синдром,“ Казва Бейс.

В проучването за сърдечно-съдов риск при млади финландци многократното измерване на височината и теглото на участниците между 1980 и 2011 г. показва, че траекториите на влошаване или продължително затлъстяване са свързани с повишен риск от сърдечно-съдови заболявания в зряла възраст. 4 Участниците, които намаляват своя повишен индекс на телесна маса в детска възраст (ИТМ) до нормални нива, имат подобен риск от дислипидемия и хипертония в сравнение с тези, които никога не са били със затлъстяване или наднормено тегло. Друго проучване демонстрира, че увеличаването на ИТМ между седемгодишна възраст и ранната зряла възраст е свързано с повишен риск от диабет тип 2. 5

"... повишените телесни мазнини косвено допринасят за сърдечни заболявания, чрез насърчаване на сънна апнея, тромбоемболична болест и поява или влошаване на метаболитни заболявания, които са основните рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания, включително дислипидемия, диабет тип 2, високо кръвно налягане и метаболитен синдром. "- Харолд Бейс, д-р, FACC

Едно надлъжно кохортно проучване на 67 278 участници, половината от които са със затлъстяване, установява, че тези със затлъстяване са значително по-склонни да имат хипертония и диабет. В продължение на осем години проследяване, затлъстяването беше силно свързано с нова диагноза предсърдно мъждене след контролиране на възрастта, пола, хипертонията и диабета. 6 Към 2015 г. повишеният ИТМ отчита четири милиона смъртни случая в световен мащаб. 7 Анализ на данни от 3310 пациенти в проучването TOPCAT установи, че рискът от смъртност от всички причини е значително по-висок при пациенти със сърдечна недостатъчност със запазена фракция на изтласкване (HFpEF) с коремно затлъстяване, отколкото при тези без коремно затлъстяване. 8

Патогенеза на затлъстяването

Етиологията на затлъстяването е многофакторна. Допринасящи за неговата патогенеза включват генетични, екологични, социокултурни, физиологични, медицински, поведенчески и епигенетични фактори.

  • Идентифицирани са повече от 140 генетични хромозомни области, свързани със затлъстяването. Гените, свързани с ИТМ и общото затлъстяване, са силно изразени в централната нервна система. 7
  • Смята се, че гените за затлъстяване действат в рамките на хипоталамусния хомеостатичен регулатор на енергийния баланс и в невронните вериги, свързани с вземането на решения въз основа на възнаграждения, ученето и паметта, забавеното отстъпване и пространствената ориентация. 7
  • Епигенетично повишен риск от затлъстяване при възрастни може да бъде предаден и на бъдещите поколения. 7
  • Други фактори включват нарушен сън, психически стрес, неврологична дисфункция, вирусни инфекции и възпаление. 3
  • Взаимодействието между причинителите може да доведе до прекомерно наддаване на тегло и затлъстяване. 7

Чревната микробиота също има роля за насърчаване на повишеното затлъстяване. Провъзпалителната сигнализация, генерирана в отговор на бактериален липополизахарид, може да повлияе на невроповеденчески мозъчни центрове и да повлияе неблагоприятно на функцията на адипоцитите, което води до адипосопатия и повишен риск от метаболитни заболявания. 3

Алгоритъм на затлъстяването 3

Изчерпателна оценка

  • Медицинска, физическа активност и история на храненето, включително модели на хранене, опити за отслабване и дневник за храни и напитки
  • Физически преглед, включително височина, тегло, кръвно налягане, анализ на телесния състав, измерване на талията
  • Оценка за наличие на затлъстяване, адипосопатия и заболяване на мастната маса: ИТМ, процент телесни мазнини, обиколка на талията, Едмънтън система за затлъстяване
  • Кръвни тестове, свързани със затлъстяването, включително кръвна глюкоза на гладно, хемоглобин А1с, нива на липидите на гладно и чернодробни ензими
  • Общи и индивидуални лабораторни тестове
  • Индивидуално диагностично тестване, включително телесен състав, образни изследвания, сън и метаболитни изследвания

Принципи на лечение

  • Лекувайте дисфункция на адипоцитите и мастната тъкан, която лекува адипосопатия
  • Лекувайте прекомерните телесни мазнини, които лекуват заболявания на мастната маса
  • Лечението на заболявания поради повишени телесни мазнини и неблагоприятните метаболитни и биомеханични последици може да подобри здравето на пациента, качеството на живот, телесното тегло и телесния състав

Индивидуални планове за лечение

  • Управлявайте вторичните и спомагащите причини за адипосопатия и мастна болест
  • Управлявайте съпътстващите лекарства, които могат да променят телесното тегло
  • Хранителна терапия: Използвайте ограничаване на калориите, ограничаване на въглехидратите, журналиране на храни, много нискокалорични диетични програми
  • Физическа активност: Дайте предписание за упражнения, използвайте крачкомери, намалете времето на заседнало, първоначална цел от 150 минути седмично с физическа активност с умерен интензитет
  • Консултиране: Елиминирайте пристрастията и стигмата на доставчика, идентифицирайте самосаботаж, развийте силна подкрепа, адресирайте управлението на стреса, оптимизирането на съня, друга психологическа подкрепа, ако е необходимо
  • Фармакотерапия: Използвайте като част от цялостната програма
  • Бариатрична хирургия, ако е необходимо
  • Помислете за насочване към специалист по медицина при затлъстяване

Адипосопатия

Адипосопатията се отнася до патогенното разширяване на мастните клетки и мастната тъкан, което води до анатомични и функционални отклонения, водещи до метаболитни заболявания и повишен риск от сърдечно-съдови заболявания. „Като се има предвид, че мастната тъкан има не по-малък потенциал за заболяване от всеки друг телесен орган, терминът адипосопатия има за цел да идентифицира патологията на органите на мастната тъкан, подобна на„ опатиите “на други телесни органи“, казва Бейс. По-конкретно, адипосопатията се определя като дисфункция на адипоцитите и мастната тъкан, причинена от положителен калориен баланс и заседнал начин на живот при генетично и екологично чувствителни индивиди. 9

Анатомичните прояви на адипосопатия включват:

  • Хипертрофия на адипоцитите
  • Повишено висцерално, перикардно, периваскуларно и друго периорганно затлъстяване
  • Растеж на мастната тъкан извън нейното съдово снабдяване с исхемия, клетъчна смърт и възпаление
  • Повишени имунни клетки на мастната тъкан
  • Ектопични мастни натрупвания в други органи

Патофизиологичните прояви на адипосопатия включват:

  • Нарушена адипогенеза
  • Патологична адипоцитна органелна дисфункция
  • Повишени циркулиращи свободни мастни киселини
  • Патогенни ендокринни и имунни отговори на мастната тъкан
  • Патогенно взаимодействие с други органи 9

Тези анатомични и патофизиологични промени водят до различни клинични прояви, включително висока кръвна захар, инсулинова резистентност, хипертония, адипосопатична дислипидемия, метаболитен синдром, атеросклероза и редица други патологии. В своя преглед на адипосопатичните промени, които се случват с повишени телесни мазнини, Бейс пише: „Клиничното приложение на бръснача на Окъм предполага адипосопатията като основна причина за повечето случаи на метаболитни заболявания като високи нива на глюкоза, високо кръвно налягане и дислипидемия, както и повечето случаи на сърдечно-съдови заболявания. " 9

Затлъстяването и възпалението при сърдечно-съдови заболявания

Затлъстяването насърчава системното възпаление и възпалението може да доведе до адипогенеза. Хронично системно възпаление, заедно с повишено натрупване на епикардна мастна тъкан се наблюдава при хора със затлъстяване. 10 „Повечето кардиолози са запознати с модела на атеросклероза„ отвътре към вътре “, при който атерогенните липопротеини в циркулацията се улавят в субендотела и генерират възпалителна реакция, която насърчава атероматозната плака“, казва Бейс. „Все повече се признава, че адипосопатичната„ болна мазнина “, заобикаляща сърцето, също може да предава възпалителни реакции, които насърчават сърдечните заболявания. Това понякога се нарича моделът на атеросклероза „отвън към“. "

Системното възпаление насърчава експресията на провъзпалителен фенотип в епикардната мазнина, особено в мастната тъкан, заобикаляща коронарните артерии. Хроничното възпаление и натрупването на епикардна мазнина е силно свързано с наличието, тежестта и прогресията на коронарната артериална болест, независимо от висцералното затлъстяване. 10 Нормалните епикардни адипоцити са подобни на адипоцитите от кафява мастна тъкан, които изгарят мастни киселини и подхранват съседните тъкани. Те секретират адипонектин, който свежда до минимум възпалението и фиброзата в коронарните артерии и миокарда. За разлика от това, епикардната мазнина при затлъстели хора е по-податлива на липолиза, което води до отделяне на мастни киселини и реактивно възпаление. При затлъстяване секрецията на адипонектин от епикардната мастна тъкан се намалява и се възпаляват възпалителни адипокини, насърчавайки инфилтрацията на макрофагите, разрушаването на микросъдовите системи и активирането на фиброзните пътища (Фигура) 10

Най-честото миокардно разстройство при хора със затлъстяване е HFpEF, характеризиращо се с камерна фиброза и намалена разтегливост, заедно със умерено увеличен сърдечен обем, относително ниски нива на натриуретичен пептид и нарушена бъбречна функция. Дори умереното претоварване на обема води до сърдечно препълване и непропорционално увеличаване на сърдечното налягане при пълнене. 10

Метаболитно здравословно затлъстяване

Метаболитно здравословно затлъстяване (MHO) се отнася до затлъстяване без наличие на метаболитен синдром. Хората с MHO обикновено имат междинни нива на висцерално затлъстяване и сърдечно-съдов риск между тези с нормално тегло и тези със затлъстяване.11 Проучванията обаче установяват, че поне половината от участниците с MHO на изходно ниво се превръщат в нездравословно метаболитно затлъстяване с повишен риск от сърдечно-съдови заболявания . 11,12

„Докладите на пациенти, които са метаболитно здрави, но със затлъстяване са силно зависими от това колко здравословно се определя. С по-строги определения рядко се срещат такива лица. В тези редки случаи добавянето на време често превръща очевидно ‘здравия’ пациент със затлъстяване в пациент, който в крайна сметка изразява усложненията от затлъстяването и по този начин става нездравословен. “

В здравното проучване на медицинските сестри 84% от 3027 жени с MHO на изходно ниво са се превърнали в нездравословни фенотипове след 20 години проследяване.12 Проучването на MESA съобщава, че 48% от участниците с MHO развиват метаболитен синдром и повишен риск от сърдечно-съдови заболявания по време на медиана от 12,2 години проследяване.

„Докладите на пациенти, които са метаболитно здрави, но със затлъстяване са силно зависими от това колко здравословно се определя. С по-строги определения рядко се срещат такива индивиди “, казва Бейс. „В тези редки случаи добавянето на време често превръща очевидно„ здравия “пациент със затлъстяване в пациент, който в крайна сметка изразява усложненията от затлъстяването и по този начин става нездравословен“, добавя той. „Концепцията за парадокса на затлъстяването вече не е толкова парадоксална, когато функционалността на мастната тъкан е във фокус, за разлика от количеството на мастната тъкан. Степента, до която мазнините са функционални или нефункционални (от ендокринна и имунна гледна точка) е това, което помага да се определи патогенният потенциал на увеличените телесни мазнини. Ето защо понятието адипосопатия или „болна мазнина“ е толкова важно “, обяснява Бейс.

Управление

Помогнете на пациентите си да се движат повече

Насърчавайте пациентите си да създадат план за повече движение. Предложете им да измислят три начина за по-естествено вписване във времето в изправено положение или в движение. Например:

  • Изберете пауза за активност, която да се разтяга и движи, вместо закуска или кафе пауза
  • Разходете се или повдигайте краката си по време на следващата конферентна връзка
  • Продължавайте да разтягате ленти и/или тежести за ръце близо до телевизора и използвайте реклами като знак за ставане и движение
  • Задайте аларма в горната част на всеки час и станете от стола на работа и вкъщи (някои фитнес уреди също могат да бъдат програмирани да правят това)

Изпращайте пациентите си на CardioSmart.org за повече съвети за увеличаване на физическата активност. Изтеглете инфографиката на снимката тук, за да подкрепите вашите разговори с вашите пациенти. Поставете го на стената на офиса, за да сигнализирате на пациентите си за важността да бъдете активни - и да ставате и да се движите!

Загубата на тегло се препоръчва за всички пациенти с наднормено тегло или затлъстяване с коморбидни състояния като преддиабет, диабет, хипертония и дислипидемия. 6 „Разпознаването на патогенния потенциал на мастната тъкан може да даде по-ясна обосновка за препоръчване на намаляване на теглото на пациентите с наднормено тегло. С други думи, обсъждането как напълняването на мазнини кара мазнините да се „разболеят“ и как загубата на телесно тегло кара мазнините да стават по-„здрави“ може да се окаже по-продуктивно от обсъждането на отделните диагностични компоненти, определящи метаболитния синдром “, казва Бейс.

Целите за управление на възрастни с наднормено тегло или затлъстяване са да се подобри здравето, качеството на живот и телесното тегло и състав.3 Поради хетерогенността на етиологията и патофизиологията на затлъстяването, отговорът на лечението варира при пациентите. Скоростта на първоначалната загуба на тегло е най-постоянният фактор, който предсказва дългосрочен успех при отслабване. 7 Препоръчва се първоначална цел за тегло от 5-10 процента за шест месеца, с акцент върху диетичните промени, повишената физическа активност и модификацията на поведението, предоставени от мултидисциплинарен екип. Допълнителните интервенции включват лекарства за отслабване, медицински изделия и бариатрична хирургия. 7

Доказателствата сочат, че добавената захар и някои храни, съдържащи наситени мазнини, увеличават риска от кардиометаболитни заболявания чрез метаболитни механизми, които не се опосредстват единствено от положителния енергиен баланс и увеличаването на мазнините. Изглежда, че някои диетични модели или компоненти увеличават „енергията вътре“ или „съхраняването на енергия като мазнина“ чрез механизми, които не се обясняват единствено с техния специфичен калориен принос към „енергията вътре“ в енергийния баланс. 13

Достатъчно полиненаситени мазнини в диетата, със съответното намаляване на наситените мазнини, води до значително намаляване на липидите в кръвта. Замяната на наситени мастни киселини с n-6 мастни киселини е свързана с по-нисък риск от сърдечно-съдови заболявания; заместването с рафинирани въглехидрати има неутрален или неблагоприятен ефект. 13 Консумацията на фруктоза, царевичен сироп с високо съдържание на фруктоза или захароза води до по-големи увеличения на рисковите фактори за кардиометаболитно заболяване, отколкото изокалоричните количества нишесте. 13

Бариатричната хирургия намалява телесните мазнини, включително епикардната мазнина, намалява възпалението и подобрява функцията на адипоцитите и мастната тъкан, което води до намалени нива на липидите и подобрения в метаболитните заболявания. 10 Подобряват се рисковите фактори за сърдечно-съдови заболявания, включително метаболизъм на глюкозата, кръвно налягане, фактори, свързани с тромбоза, бъбречна функция, функция на адипоцитите и мастната тъкан, възпалителни маркери и съдови маркери. „Някои бариатрични операции не само значително подобряват рисковите фактори за сърдечно-съдови заболявания, но и намаляват общата смъртност от сърдечно-съдови заболявания“, отбелязва Бейс. Кандидатите за бариатрична хирургия включват пациенти с ИТМ ≥35 с една или повече неблагоприятни последици за здравето и тези с ИТМ ≥40 със или без неблагоприятни последици за здравето. 3

Алгоритъмът за затлъстяване, разработен от Обществото по медицина на затлъстяването, е добро начало в разработването на стратегии за управление на пациенти с наднормено тегло или затлъстяване. Това е безплатен ресурс за обучение и управление на пациенти, форматиран в над 300 слайда PowerPoint, които можете да изтеглите. „Алгоритъмът за затлъстяване е опростена, но всеобхватна дискусия за управление на затлъстяването, която може да помогне на клиницистите да разработят стратегии за лечение на пациенти със затлъстяване“, казва Бейс.