Използва се ограничаване на протеините с помощта на формула с дефицит на валин, изолевцин, метионин и треонин (с цел ограничаване на аминокиселините, които използват пропионатния път).
Свързани термини:
- Аминокиселина
- Протеинурия
- Хронично бъбречно заболяване
- Допълнение
- Протеин
- Недохранване
- Прием на протеин
Изтеглете като PDF
За тази страница
Хранително управление на пациенти с хронична бъбречна болест
Maulin Shah, William E. Mitch, в Хронична бъбречна болест (второ издание), 2020
Ползи от диетичното ограничаване на протеините при ХБН
LPD може да подобри симптомите и метаболитните проблеми, генерирани от ХБН и да забави прогресията на ХБН. 12,13,31–34 В проучване на почти 1600 пациенти с ХБН, Metzger et al. установи, че всяко увеличение от 0,1 g протеин/kg/ден над средната стойност от 5,6 g протеин/ден е свързано с увеличаване на съотношението на риск за краен стадий на бъбречно заболяване (ESRD) от 1,05. 35 Второ, Kelly et al. прегледа мета-анализ на седем проучвания (15 000 пациенти) и стигна до заключението, че намаленото ниво на диетични протеини е свързано с по-нисък относителен риск от смърт от 0,73, но авторите не оценяват промените в прогресията към ESRD. На трето място, актуализиран мета-анализ, базиран на базата данни на Cochrane, предостави доказателства, че LPD при пациенти с недиабетна ХБН вероятно забавя, но не спира прогресията към ESRD. В последния анализ изглежда, че диетите с LPD не намаляват смъртността. 37
За съжаление спазването на LPD е трудно и доведе до оценка на други видове протеинови заместители. Заместителите на LPD за лечение на пациенти с ХБН до голяма степен се основават на снабдяването с деветте незаменими аминокиселини (EAA), които са тези, които трябва да се доставят, тъй като тялото не може да ги синтезира. По-конкретно, прогнозните изисквания за препоръчителната дневна доза (RDA) на 9 EAA, предоставени като орални добавки, могат да доведат до неутрален азотен баланс, дори когато 11-те несъществени аминокиселини (NEAA) липсват в диетите.
Алтернативните заместители на диетичния протеин са съкратени като кетокиселини. Кетокиселините имат основните структури на различни EAA, но те са били третирани за отстраняване на азота в EAA. Когато се предоставя заедно с диетична рецепта от 0,3 g протеин/kg/ден, сместа Ketoacid подобрява хранителните индекси и забавя прогресивната загуба на бъбречната функция. 38–49 Например, отговорите при лечение на недиабетични, румънски пациенти с ХБН в продължение на 15 месеца, докато са получавали кетокиселина, допълнена с много нископротеинова диета (VLPD-KA), са били благоприятни в сравнение с резултатите от недиабетна контрола на пациенти с ХБН, хранени с LPD (0,6 g протеин/kg/ден). Допълненият с кетокиселина режим е свързан със забавяне на загубата на бъбречна функция плюс забавяне на нуждата от диализа. Имаше и доказателства за подобрен хранителен статус. Имаше трудности при записването на участници в това проучване, тъй като бяха наети само около 14% от проверените пациенти. 48
Има твърде малко икономически оценки на употребата на LPD за лечение на пациенти с ХБН. Scalone и сътр. произволно назначени 56 пациенти с напреднала ХБН за лечение с режим VLPD-KA в сравнение с равен брой контролни пациенти с ХБН, назначени за стандартни диализни стратегии. При започване на проучването пациентите и в двете групи са били на възраст над 75 години и техните креатининови клирънси са били 20 000 € uros, а клиничните курсове на двете групи пациенти, включително хранителни индекси, са изчислени като неинферентни. 50
Педиатричният пациент с хронична бъбречна болест
Протеин
Диетите с ниско съдържание на протеини намаляват образуването на азотни отпадъци и неорганични йони, които могат да бъдат отговорни за много от клиничните и метаболитни нарушения, характерни за уремията. Освен това има почти линейна връзка между приема на протеини и фосфор, 83 което води до честата връзка между хиперфосфатемия и диета с високо съдържание на протеини. 84 Съответно диетите с ниско съдържание на протеини намаляват развитието на хиперфосфатемия, метаболитна ацидоза, хиперкалиемия и други електролитни нарушения. Голям брой клинични проучвания и експериментални проучвания са изследвали въздействието на диетичното ограничение на протеините върху скоростта на прогресия до ESRD при възрастни. 85–88 В проучването за модифициране на диетата при бъбречна болест (MDRD) не може да се докаже значим благоприятен ефект от намаляването на приема на диетични протеини (DPI) от 1,3 на 0,58 или 0,3 g/kg/d, допълнено с незаменими кето киселини, докато при тези диети се забелязват фини признаци на неоптимален хранителен статус. 89
Докато спонтанният хранителен прием на протеини се намалява при прогресираща ХБН по начин, подобен на този на енергийния прием, енергийният прием има тенденция да бъде критично нисък (81, 92, 93 Настоящите насоки за детско хранене на K/DOQI препоръчват поддържането на диетичен прием на протеини на 100% до 140% от DRI за идеално телесно тегло при деца с ХБН етап 3 и при 100% до 120% от DRI при деца с ХБН стадии 4 до 5 (Таблица 17-3). 39 Както при възрастните, „ограничението“ прием на протеин се препоръчва като средство за намаляване на приема на фосфор в храната и риска от хиперфосфатемия поради честото появяване на ССЗ при деца с ХБН (виж инфра). Препоръчва се поне 50% от общия прием на протеин да се състои от протеин с висока биологична стойност като протеин от мляко, яйца, месо, риба и птици. Потребностите от протеин могат да бъдат увеличени при пациенти с протеинурия и по време на възстановяване от интеркурентни заболявания и могат да бъдат коригирани към височината на възрастта вместо хронологични възрастта, ако съществуват доказателства за дефицит на протеин.
Клинична оценка и лечение на хронична бъбречна болест през нейните етапи
Аште К. Колинс,. Пол Л. Кимел, в Хронична бъбречна болест (второ издание), 2020 г.
Ограничение на хранителните протеини
Селскостопански и свързани биотехнологии
4.31.4.1.2 Диета с ограничен протеин
Доказано е също, че ограничаването на протеините по време на бременност причинява ДНК хипометилиране при различни видове модели. Чернодробните GCR и активираните от пероксизома пролифератор (PPAR) гени, например, са хипометилирани в потомство на плъхове от майки, хранени с диета с ограничена протеинова активност по време на бременност; тази епигенетична модификация се е запазила през целия живот на потомството (Lillycrop et al., 2005; Lillycrop et al., 2008) и може да бъде предадена на следващите поколения (Burdge et al., 2007). Наблюдаваното нарастване на експресията на тези гени се дължи на намалена експресия на DNMT1, с едновременно увеличаване на глюконеогенезата при потомството (Lillycrop et al., 2007). Увеличаването на глюконеогенезата и експресията на тези чернодробни гени може също да повлияе на разделянето на липидите и въглехидратите, увеличавайки риска от метаболитни нарушения (Semple et al., 2006; Ross and Milner, 2007). В контекста на животновъдната индустрия, недохранването по време на бременност увеличава новородената заболеваемост и смъртност, намалява качеството на кланичните трупове, причинява метаболитни нарушения и сърдечно-съдови заболявания и намалява плодовитостта (Reynolds et al., 2010).
Диабет
Бъбречна функция
Диета с ниско съдържание на протеини е стандартната препоръка за лечение на хронична бъбречна недостатъчност от около 20 години. Доказана е умерена полза от забавяне на прогресията на заболяването чрез намаляване на отделянето на протеин в урината [73]. След това следва предположението, че HP диетата може да ускори бъбречните заболявания при чувствителни индивиди, например такива с T2DM. Въпреки че доказателствата са ограничени, нито едно проучване не е показало полза от ограничаването на протеините при T2DM [74–76] .
Неотдавнашен преглед на наличните доказателства предполага, че при T2DM ограничаването на протеините не забавя прогресията на бъбречната недостатъчност при пациенти с известно бъбречно увреждане [77]. Освен това, проучвания, използващи HP диети за отслабване, които също са проследявали серумния креатинин, не съобщават за значителни промени в бъбречната функция и няма разлики спрямо контролните диети [33,35,36,40] .
Различия между половете в произхода на сърдечно-съдовите заболявания
Съдова съкратимост
Ограничаването на протеините по време на бременност променя съдовата система ренин-ангиотензин-алдостерон (RAAS) на поколението. Sathishkumar et al. изследва временни промени в съдовите AT 1R и AT2R и определя контрактилен отговор на Ang II при потомството на бременни плъхове, хранени с изокалорични ниско протеинови (6% казеин) и контролни (20% казеин) диети [229]. Ограниченото с протеини мъжко потомство е повишило кръвното налягане на 3 и 6 месечна възраст, докато при жените хипертонията е била открита на 6 месечна възраст. Лечението с лосартан, започващо на 6-месечна възраст, намалява кръвното налягане както при мъжете, така и при жените с ограничено протеиново поколение [229]. Нямаше разлики в експресията на AT2R, но експресията на AT1R и контрактилните отговори на Ang II бяха увеличени при потомството с ограничено протеиново съдържание [229] .
Стомашно-чревна фармакология
Луис Л. Бистрак,. Саско Д. Стояновски, в Педиатрична критична помощ (четвърто издание), 2011
Мозъчен оток и чернодробна енцефалопатия
Нарушения на метаболизма на аминокиселините
Успешното управление на дефекти на цикъла на уреята включва диета с ниско съдържание на протеини, за да се сведе до минимум производството на амоняк, както и лекарства, които позволяват екскрецията на амонячен азот в форми, различни от карбамид.
Ограничаването на протеините е основата на терапията. При пациенти с тежко заболяване толерантността към диетичните протеини може да бъде толкова ограничена, че не е възможно да се подпомогне растежа.
Лечението с натриев бензоат и натриев фенилацетат представлява важен терапевтичен напредък. Бензоил-КоА реагира в черния дроб с глицин, за да образува хипурат, а фенилацетил-КоА реагира с глутамин, давайки фенилацетилглутамин, като по този начин позволява елиминиране на отпадъчния азот не като урея, а като конюгати на бензоат и фенилацетат (Brusilow et al., 1980; Maestri et al., 1991; Maestri et al., 1996). Клиничната полезност на фенилацетат е ограничена от неприятната му миризма. Натриевият фенилбутират, който е по-малко зловонен и се превръща във фенилацетат, се използва с успех. Ацилационната терапия значително подобрява преживяемостта и заболеваемостта. По този начин перспективите за женските хетерозиготи с OTC дефицит са благоприятни за тези, които се лекуват от ранна възраст (Maestri et al., 1996), въпреки че внимателното когнитивно профилиране може да разкрие фини дефекти в работата дори при привидно нормални женски хетерозиготи (вж. Карето, По-долу).
Пациентите, които преживяват неонаталния период, могат да бъдат поддържани с диета с ниско съдържание на протеини и натриев бензоат. Полезно терапевтично допълнение за цитрулинемия и аргининосукцинова киселина е хранителната добавка с аргинин, която подобрява способността да елиминира азота като цитрулин или аргининосукцинат. Поддържането на нормални нива на аргинин също улеснява синтеза на протеини.
Трансплантацията на черен дроб, ако е успешна, дава пълна метаболитна корекция, въпреки че относително малки отклонения в концентрацията на аминокиселини могат да продължат следоперативно. Заболеваемостта от трансплантация на органи и наличието на подходящи донори ограничават полезността на този подход. Чернодробната трансплантация е технически трудна и потенциално опасна при засегнато новородено. Повечето метаболитни центрове изискват бебето да достигне прагово тегло (обикновено около 10 kg), преди да продължи с чернодробната трансплантация.
Хемодиализата облекчава острата токсичност по време на фулминантна хиперамонемия. Извършени са и обменни трансфузии, но тази техника не е била еднакво полезна при отстраняване на амоняк.
Възможността за генна терапия за тези нарушения е обект на интензивен контрол (Ye et al., 1996). Аденовирусен вектор, съдържащ cDNA за OTC гена, е даден на мишки с вроден дефицит на OTC. Резултатът е пълна корекция на чернодробната извънборсова активност за период от два месеца. Съобщава се за временна корекция на серумен глутамин и оротна киселина в урината. Този експериментален подход има огромно обещание за управлението на тази ензимопатия и други вродени грешки на междинния метаболизъм.
Усложнения на захарен диабет
Други подходи
Доказано е, че диетите с ниско съдържание на протеини (0,75 g/kg на ден) забавят прогресията на бъбречното заболяване, въпреки че данните не са напълно убедителни за диабетна нефропатия сама по себе си. Мета-анализ на пет проучвания при пациенти с T1DM подкрепя незначителна ренопротективна роля за тези диети, 576, но това не е универсално откритие. 577 Има още по-малко данни при пациенти с T2DM с явна нефропатия. 578 Въпреки това, очакваните ползи, които могат да бъдат постигнати чрез ограничаване на протеините при пациенти с диабетна нефропатия, са в най-добрия случай умерени в сравнение с адекватен контрол на АН и блокада на системата ренин-ангиотензин. Нещо повече, хранителното въздействие на такива интервенции трябва да бъде внимателно преценено, особено при пациенти с крехък гликемичен контрол.
Ролята на понижаващите липидите средства като ренопротективни лекарства остава противоречива. Въпреки че при гризачи голям брой доказателства предполагат, че липидите насърчават бъбречно увреждане и че различни лекарства за понижаване на липидите намаляват нефропатията, дори при липса или минимален ефект върху липидите, 579 данните при хората са променливи. 580 Въпреки това, при проучване на фенофибрат в T2DM, се наблюдава впечатляващо намаляване на албуминурията. 581 Освен това в проучването за защита на сърцето симвастатин изглежда забавя спада на бъбречната функция, въпреки че този анализ не се ограничава до диабетната подгрупа. 582 Друга група също съобщава за потенциален ренопротективен ефект на статин, 583 въпреки че този ефект не е наблюдаван във всички проучвания. Въпреки това, тъй като ССЗ е толкова забележим при пациенти с диабет, особено тези с начална или явна бъбречна болест, при повечето пациенти трябва да се има предвид понижаващо липидите лечение, независимо от предполагаемите му ренопротективни действия. 584
Други подходи, които трябва да се обмислят, включват корекция на анемията с агенти като еритропоетин. 585 Ролята на тези средства като ренопротективни лекарства остава да бъде изяснена, 586 но потенциалните ползи за общото благосъстояние на пациентите и за намаляване на хипертрофията на лявата камера 587 дават основание за разумното използване на такива средства при пациенти с диабет. Въпреки това, наскоро докладваното проучване TREAT, въпреки че се фокусира върху сърдечно-съдови събития и смъртност, използвайки аналога на еритропоетина дарбопоетин, не показва, че дарбопоетинът е ренопротективен и за съжаление лекарството е свързано с двойно увеличение на цереброваскуларните събития. 588