глава

От Мишел А. Шермак, д-р, FACS

Принадлежности на автора : Д-р Шермак е доцент по пластична хирургия, медицински институти „Джон Хопкинс“, пластичен хирург на частна практика, д-р Лутървил

Финансиране: Не е осигурено финансиране за тази статия.

Разкриване: Авторът съобщава за никакви конфликти на интереси, свързани със съдържанието на този ръкопис.

Бариатрични времена. 2018; 15 (8): 10–13.

Резюме: Хората, които се подлагат на бариатрична хирургия, сега се представят на пластичния хирург с минимални, едва забележими коремни белези, свързани с тяхната бариатрична процедура. Освен това през последните 15 до 20 години тези пациенти са преживели спад в разпространението на други белези от отворена коремна хирургия, свързани с възстановяване на херния, холецистектомия и апендектомия. Това оказва известен натиск върху пластичния хирург да се опита да извърши операция по лифтинг с минимални видими белези. Лифтинг на лицето, брахиопластика, гръден лифтинг със или без уголемяване, коремна пластика, липектомия на колана и бедрено коляно имат процедурни опции за минимизиране и маскиране на белези, но резултатите все още показват въздействащи контурни резултати. Тези процедури имат ограничена приложимост при лица с по-нисък ИТМ с добро качество на кожата. Тежестта на пластичния хирург е да осигури безопасни, функционални процедури за пластична хирургия, които оптимизират естетиката, като същевременно се фокусират върху намаляване и/или маскиране на белези, когато е възможно.

Ключови думи: Бариатричен, лифтинг на тялото, лифтинг на лицето, брахиопластика, уголемяване на гърдите, мастопексия, абдоминопластика, абдоминопластика на Флер де Лис, липектомия на колана, вдигане на бедрата и долния лифтинг

Въведение

Докато масивната загуба на тегло след бариатрична хирургия подобрява цялостното здравословно състояние, излишъкът на кожата с физически симптоми и козметична деформация може да навреди на психиката. Излишъкът на кожата безразборно и значително засяга регионите на тялото от главата до петите. С еволюцията от отворени до лапароскопски хирургични процедури за отслабване с течение на времето, хората се представят на пластични хирурзи с едва забележими коремни белези и непокътнати коремни стени, за разлика от преди 15 до 20 години, когато повечето бариатрични операции се извършват през разрез на средната линия. Пациентите със загуба на тегло днес също се срещат по-рядко с други коремни белези от процедури, като холецистектомия и апендектомия, при които честотата на откритите процедури също пада по-често.

Тежестта на пластичния хирург е да избягва значителни, видими белези или камуфлажни белези, доколкото е възможно в светлината на успеха на бариатричните хирурзи в избягването на значителни, видими белези.

Лице

Лицата, които претърпяват значителна загуба на тегло, показват преждевременни признаци на стареене, включително деформация на бузите, отпуснатост на кожата, засилени бразди и линии, настръхване, тъп ъгъл на врата, вътрешно увреждане на кожата и изтъняване на косата. Лифтинг на лицето е лечението на този спектър от констатации, дори при лица на трийсет години. Разрезите попадат в добре замаскирани гънки около ухото, простиращи се по протежение на страничното изгаряне и слепоочието и под врата. Кожата се подкопава в страничните вежди, средната повърхност и шията, за да се премахне и затегне излишната кожа и да се намали размерът на кожата между окото и линията на косата, като ефективно се издърпва линията на косата напред, в резултат на което линията на косата изглежда по-пълна (Фигура 1).

Обятия

Наличен е спектър от процедури за лифтинг, за да се обърне внимание на набор от констатации. Белезите от брахиопластика привличат най-много внимание за най-видимия белег, простиращ се по дължината на ръката. Съществува ограничена популация пациенти с загуба на тегло, които имат нисък индекс на телесна маса (ИТМ) и ниска промяна в ИТМ, които имат слаба кожа на ръката с птоза, но не забележително увеличена обиколка на ръката. Тези пациенти са отлични кандидати за брахиопластика с минимален разрез, включваща елипсовидна ексцизия на проксимална кожа на ръката, точно дистална от аксилата, за да се стегне отпуснатостта на кожата. Разширяването на този разрез отзад, както се прави с операция на бедрената кост, помага за усилване на резултатите (Фигура 2). Някои хора, които биха се възползвали от по-обширно намаляване на кожата, избират тази минимална техника на разрязване, защото предпочитат добре замаскиран белег пред въздействаща корекция на излишък на кожата, който изисква по-дълги, вероятно по-видими разрези (Фигура 3).

Гърди

Жените след масивна загуба на тегло демонстрират множество промени в гърдите, включително загуба на обем, дефлация на горния полюс, птоза, спускане на инфрамамарната гънка, медиализирани и разтегнати ареоларни комплекси на зърната и вътрешни кожни промени. Жените с добра симетрия и ограничена птоза са добри кандидати за уголемяване на гърдите с импланти за справяне с дефлацията и ограничена разрез мастопексия с циркумареоларен белег с вертикално удължаване за справяне с отпуснатостта на кожата. Вертикалният белег забележително избледнява и имплантите с променлив размер ще осигурят променлива степен на пълнота на гърдите (Фигура 4). Инфрамамарната гънка може да бъде повдигната и поставена по време на мастопексията, а при жени с гръдни и гръдни деформации, оформените импланти могат да създадат по-правилни ориентири.

Корем

Хората, които изпитват масивна загуба на тегло, най-често се явяват на пластичните хирурзи за подобряване на корема. Значителната загуба на тегло води до надвишаване на кожата над пубиса, отпуснати коремни мускули, стрии, пъпно удължаване и пълнота на пубиса. Абдоминопластиката включва премахване на излишната кожа и стягане на мускулите с повдигане и редуциране на mons pubis и контуриране на талията. Вторичното подобрение включва подобрение в предната горна част и страничното бедро със значително отстраняване на кожата. Абдоминопластиката на Fleur-de-lis с изваждане на кожата по средната линия в комбинация с отстраняване на излишната кожа на долната част на корема често се одобрява от пластичните хирурзи, за да се справи със значителния излишък на коремна кожа, наблюдаван при масивна загуба на тегло. и хоризонтално стягане на кожата за многоизмерно отстраняване на кожата и осигури страхотна стратегия в миналото за преразглеждане на горния белег и херния по средната линия, придружаващ отворена операция за стомашен байпас на Roux-en-Y. Най-лошият аспект на абдоминопластиката на Fleur-delis е видимият белег по средната линия, което е особено лошо, когато препращащият бариатричен хирург представлява почти белег без корем.

Fleur-de-lis с вертикално изнасяне не е необходимо за справяне със значителни излишъци от кожа и гънки, свързани със значителна загуба на тегло. Абдоминопластиката без белег по средната линия осигурява адекватно намаляване на кожата, стига да има значително превъзходно подкопаване и, ако е необходимо, удължаване около гърба. Белезите от липектомия на колана са добре скрити под бански костюми и бельо, така че хората, подложени на коремна пластика, да се чувстват комфортно при по-голямо излагане на телата си на плажа и във фитнеса (Фигура 5). Контурът не е компрометиран с добре замаскирани коремни белези.

Лифтинг на бедрата

Най-често извършваната бедрена кост за пациенти, които са претърпели масивна загуба на тегло, включва медиален средна аксиален разрез, простиращ се от слабините до коляното. Този подход към бедрото позволява намаляване на бедрото по периферията, с подобрена опънатост на кожата. Проблемът с това бедро е не само видимият белег, но и рискът от венозно и лимфно увреждане по време на изрязването на кожата, което води до подуване на прасеца и загриженост за венозна тромбоемболия. Съществува и риск от лимфоцеле. Предизвикателство е да се постигнат симетрични, незабележими белези с този вертикален износ. Д-р Локууд, пионер в съвременния бодифтинг, представи идея за бедро за добре приетия, дълъг белег по средната линия, с минимален, добре скрит белег в слабините. 2,3 Въпреки че този подход с минимални белези беше революционен, подходът е приложим за ограничена база от потенциални пациенти, тъй като позволява само намаляване и повдигане при лица с относително малко количество излишна кожа. Това бедрено повдигане на Lockwood обикновено е част от по-ниско повдигане на тялото, включително липектомия на колана.

Основното ограничение на Lockwood бедрото е ограничението за отстраняване на излишната кожа в горната част на бедрото. Удължаването на разреза на бедрото по-назад обаче позволява по-голямо отстраняване на кожата, като същевременно се поддържа белег, който е добре скрит в слабините и инфраглутеалните гънки. Това бедрено повдигане, наречено предно проксимално удължено (APEX) бедрено повдигане, също е отличен съпровод на липектомия на колана. Ключът към тази процедура е окачването на кожата на бедрото към тазовата надкостница, от пубиса до исхиума, за поддържане на фиксирана позиция на белега, позволяваща повдигане, докато се бори с придърпване на инфраглутеалната гънка и срамните устни. 4 При справяне с излишъка на кожата от вътрешната страна на бедрото отпред към задната част, отстраняването на кожата е по-въздействащо и забележителното вторично подобряване на естетиката на глутеума. Не са необходими дренажи и подуването на прасеца не се влошава (Фигура 6).

Заключение

Фокусът на пластичната хирургия е поставен преди всичко върху функцията и безопасността, като естетическият резултат е на второ място. В ерата на лапароскопската бариатрична хирургия с минимален разрез няма смисъл пластичният хирург инстинктивно да възприема техники за намаляване на излишната кожа, които създават видими белези. Докато видимите белези не могат да бъдат избегнати при лица със значителна промяна в ИТМ и лошо качество на кожата, има хора с фокален излишък на кожата и добро качество на кожата, които имат въздействащи контурни резултати с техники за повдигане на тялото, които осигуряват минимални, добре замаскирани белези.