Субекти

Авторска корекция на тази статия е публикувана на 26 април 2018 г.

Тази статия е актуализирана

Резюме

Мини-стомашен байпас/Стомашен байпас с една анастомоза (MGB-OAGB) е ефективна бариатрична техника за лечение на наднормено тегло и затлъстяване, контролиране и подобряване на свързаните с наднорменото тегло съпътстващи заболявания. Нашето проучване оценява характеристиките на OAGB и произтичащото от това развитие на теглото, плюс критериите за хирургичен успех въз основа на различни показатели за отслабване. Проспективно наблюдателно проучване на 100 пациенти, подложени на OAGB, проведено от същия хирургичен екип (двугодишно проследяване). Хирургичните характеристики бяха: продължителност на операцията, свързани усложнения, дължина на червата, престой в болница и загуба на тегло в 6 следоперативни точки. Лекувани са 100 пациенти (71 жени, 29 мъже); средната първоначална възраст е била 42,61 години и средната ИТМ, 42,61 ± 6,66 kg/m 2. Средната продължителност на операцията е 97,84 ± 12,54 минути; Дължината на билиопанкреатичната верига е 274,95 ± 23,69 cm. Средният болничен престой е 24 часа при 98% от пациентите; не са възникнали хирургични усложнения. Теглото е намаляло значително по време на проследяването (P 50% постигнато от 3-месечното проследяване при 92,46% от пациентите. OAGB изглежда ефективен при лечение на затлъстяване с кратък престой в болница. Относителната загуба на тегло корелира оптимално с абсолютните резултати, но и двете мерки трябва да се използват за оценка на хирургичните резултати.

Въведение

Затлъстяването се превърна в епидемия на този век и е един от най-големите многофакторни проблеми в областта на общественото здраве поради генетични, социални или културни фактори 1. Според глобалните оценки на Световната здравна организация през 2014 г. 39% от възрастните са с наднормено тегло и 13% са със затлъстяване 2 .

Бариатричната хирургия се оказа ефективна при загуба на тегло и намаляване на дългосрочно свързаните съпътстващи заболявания 3,4,5. Сред бариатричните хирургични процедури от смесен тип (рестриктивен и малабсорбционен компонент), лапароскопският стомашен байпас с една анастомоза (OAGB), модифициран мини-стомашен байпас (MGB) 6, характерно предлага ефективни, дългосрочни резултати от загуба на тегло 7 .

Понастоящем се използват различни показатели за изразяване на резултатите от загуба на тегло след операция, като процент загуба на излишно тегло (% EWL) и излишна загуба на индекс на телесна маса (BMI) (% EBMIL). Те имат две различни цели: първата предполага постигане на целево тегло, посочено като ИТМ от 25 kg/m 2, докато другото установява хирургически успех или неуспех 8. Методът, най-широко използван и приет сред хирурзите, използва критериите, първоначално описани от Halverson и Koehler 9, определящи успеха на операцията като% EWL> 50 и добавяне на оценка на резултата от Reinhold’s 10 въз основа на крайното наднормено тегло и идеалното тегло.

Тези показатели са различни, причинявайки липса на консенсус при определяне на целевото тегло след операция, приемайки ИТМ = 25 kg/m 2 като успешно лечение. Следователно е необходимо да се знае първоначалното тегло и развитието му след операцията, а не просто да се установи успехът на операцията, като се използват относителни термини като% EWL 11 .

Целта на това проучване беше да се анализира еволюцията на теглото при пациентите от първото назначение преди операцията чрез 2-годишно проследяване, като се използват различни показатели за намаляване на теглото и участието на други хирургически присъщи детерминанти като дължина на червата и операция продължителност.

Материали и методи

Нерандомизирано проспективно обсервационно проучване на пациенти, подложени на бариатричен лапароскопски стомашен байпас с една анастомоза (OAGB), беше проведено в Центъра за високи постижения за изследване и лечение на затлъстяването и диабета във Валадолид (Испания). Съветът за институционален преглед на Университета във Валядолид и неговият комитет по етика към Факултета по медицински сестри одобриха това проучване и базираните в Хелзинки експериментални протоколи преди предприемането му.

От януари 2010 г. до декември 2010 г. (и двата месеца включително), 185 пациенти, отговарящи на критериите за операция, са оперирани с помощта на OAGB в Центъра за високи постижения за изследване и лечение на затлъстяване и диабет. Нашата извадка е съставена от 100 пациенти с 24-месечно следоперативно проследяване.

Критериите за индикация за бариатрична хирургия, приети от Международната федерация по хирургия на затлъстяването (IFSO), са или ИТМ> 40 kg/m 2, или BMI> 30–35 kg/m 2 и представляващи метаболитно заболяване с неадекватно наблюдение или под медицинско лечение . Всички наши пациенти с първоначален ИТМ> 30–35 kg/m 2 са имали зле контролирано метаболитно заболяване и са били лекувани от специалист, отговарящ на критериите за хирургично лечение.

Теглото и ИТМ се определят при предхирургична среща и последващи последващи срещи след операцията на 3, 6, 9, 12, 18 и 24 месеца, съгласно приетите критерии за изразяване на загуба на тегло 12:

Идеалното телесно тегло се определя по формулата на Metropolitan Life Insurance Company. Поради отличната корелация между% EBMIL и% EWL, успехът при загуба на тегло може да бъде категоризиран индивидуално от% EBMIL, като резултатът е отличен, ако надвишава 65%, добър, ако е между 50 и 65%, и неуспех, ако е под 50% 12,13 .

Изследвани са и други фактори, присъщи на операцията, като продължителност на операцията, дължина на червата и периоперативни усложнения.

Що се отнася до следоперативните усложнения, имайте предвид, че всички пациенти, оперирани в Центъра, следват следоперативен протокол, в който медицинският и хранителен екип участват, за подобряване на ефикасността на техниката и за индуциране на подобрения в хранителното поведение на пациентите, подобряване на техните постоперативни хранителни навици и предотвратяване на възможно недохранване недостатъци.

Важно е да се отбележи, че ако пациентът се нуждае от фармакологично лечение, то се предписва от специалиста, независимо от следоперативния протокол на Центъра, който включва фармакологични добавки под формата на стомашни протектори през първия месец, калций през първите 3 постоперативни месеца, и мултивитаминен комплекс през 12-те постоперативни месеца.

Протоколът преди операцията включва критерии за избор на бариатрична хирургия, психологическа оценка и стандартни аналитични, рентгенологични и кардиореспираторни функции, с други допълващи проучвания за коморбидност 14. Пациентите са извършвали физиотерапия на гръдния кош преди операцията, физически упражнения и упражнения за активна амбулация и са следвали специално разработена преди операцията диетична подготовка на диетичен протокол за 20 дни. След това се следва пълна течна диета в продължение на осем дни преди операцията 15 .

Хирургична техника

OAGBs са извършени с помощта на обща анестезия и лапароскопски подход, както е описано по-рано 7,16 (Фиг. 1), от същия хирургичен екип.

оценка

Графично представяне на техниката OAGB.

Цялото тънко черво се измерва от лигамента на Treitz до илеоцекалната клапа, като се изчислява дължината на общите и билиопанкреасните крайници за всеки пациент в зависимост от общата дължина на червата, възрастта на пациента, пола и расата, степента и модела на затлъстяването, ИТМ, свързани съпътстващи заболявания, метаболитен синдром и дори индивидуални психосоциални фактори.

Статистически анализ

Данните бяха анализирани с помощта на статистическата програма SPSS версия 15.0 (SPSS Inc., Чикаго, IL). Количествените променливи бяха изразени като средно ± стандартно отклонение (SD), а качествените променливи, изразени с използване на абсолютни и относителни честоти. Тестът Chi-square е използван за изследване на връзката между качествените променливи. За изследване на разликите между средните стойности за 2 групи в зависимост от условията на приложение и ANOVA или Kruskal-Wallis за повече от 2 групи беше използван студентски t тест или тест на Mann-Whitney. Статистическата значимост беше определена на P

Резултати

В проучването са включени общо 100 пациенти (71 жени, 29 мъже) със средна възраст 42,61 ± 11,33 години (диапазон 13-65 години). При първоначалното назначение преди операцията средното тегло е 116,75 ± 22,19 kg (диапазон, 75–176 kg), а средният ИТМ е 42,61 ± 6,66 kg/m 2 (диапазон, 30–58,98 kg/m 2); 65,51% от мъжките пациенти със затлъстяване са имали ИТМ> 40, докато тази цифра е била 53,52% за жените.

Дванадесет пациентки (P = 0,017) получи холецистектомия едновременно с OAGB. Средното им възрастово разпределение е сходно: 5 жени 42.

Средната продължителност на операцията е 97,84 ± 12,54 минути, без статистически значима разлика между мъжете и жените (Таблица 1). Операцията при пациенти с по-висок начален ИТМ продължи по-дълго. За тези със затлъстяване тип I (ИТМ ≥ 30 ≤ 34,9 kg/m 2) средната продължителност на операцията е 98,4 минути; пациенти с тип II (BMI ≥ 35 ≤ 39,9 kg/m 2) и тип III (BMI ≥ 40 ≤ 49,9 kg/m 2) са имали средно 96 минути; и пациенти със затлъстяване тип IV (ИТМ ≥ 50 kg/m 2) са имали средно 106 минути (P Таблица 1 Общи характеристики на пациента.

Друг фактор, който оценява, че увеличената продължителност на операцията е комбиниране на холецистектомия с OAGB в същата операция. Средна продължителност на операцията от 121,58 ± 2,35 минути се наблюдава при пациенти, подложени на двете техники едновременно, и 94,60 ± 9,49 минути само с OAGB.

Средната дължина на билиопанкреатичния крайник е 274,95 ± 23,69 cm (по-дълга при мъжете) (P 230 см отне повече време (101,87 минути срещу 95,26 минути) (P = 0,021).

Болничният престой за 98% от пациентите е 24 часа и 48 часа за 2%. Що се отнася до наблюдаваните следоперативни усложнения (Клавиен-Диндо класификация 17), пациентите, оперирани под обща анестезия, попадат в степен III-b. През първите 30 постоперативни дни никой от изследваните 100 пациенти не е представил хирургични усложнения и всички са следвали следоперативния протокол на Центъра под контрола на медицинския, хирургичния и хранителния екип. След тези 30 дни контролът продължи за всеки от оценяваните периоди на преглед.

Загубата на тегло се отчита в абсолютно изражение (kg) и относително: ИТМ,% EWL и% EBMIL (Таблица 2). Теглото намалява значително, от 116,75 ± 22,19 kg на 69,66 ± 13,07 kg, от първия контрол след операцията до 24 месеца (P Таблица 2 Развитие на загуба на тегло след OAGB за 24 месеца, изразено в kg, BMI,% EWL и% EBMIL.

ИТМ преди операцията намалява значително до 24 месеца (42,61 ± 6,66 kg/m 2 срещу 25,33 ± 3,35 kg/m 2). При последната оценка на контрола, 48% от пациентите са имали нормално тегло (ИТМ ≥ 18,5 ≤ 24,9), а случаите на пациенти с морбидно затлъстяване (ИТМ ≥ 40) и супер затлъстяване (ИТМ ≥ 50) са били разрешени.

Загубата на тегло също е описана относително:% EWL и% EBMIL (Таблица 2). И двете са били значително по-високи от постирургията след 24-месечното проследяване. Най-голямата загуба на тегло е отбелязана след 12 месеца след операцията, както се е случило при тегло и ИТМ. От първия контрол след операцията до 24 месеца,% EWL се е повишил от 66,86 ± 17,49% на 88,10 ± 16,99%, а% EBMIL се е променил от 78,72% ± 24,12% на 103,79 ± 25,89. При 24-месечна операция средният% EWL е по-висок при жените, отколкото при мъжете: 91,34 ± 17,53% срещу 80,16 ± 12,64% (P Фигура 2

Успехът при загуба на тегло в това проучване е каталогизиран, като се използват модифицираните критерии на Рейнхолд 12,13. За отличен резултат се счита% EBMIL> 65%; добър, 50–65%; и неуспех,% EBMIL Фигура 3

Резултат от каталогизиране на бариатрична хирургия въз основа на загуба на тегло след операция. Неуспех:% EBMIL 65%. Няма загубени пациенти за проследяване.

Дискусия

Използването на техниката на OAGB се е увеличило през последните години, като е постигнало положителни резултати при дългосрочна загуба на тегло и е ефективно за контролиране на свързаните съпътстващи заболявания и е безопасно в сравнение с други видове смесени операции .

В нашата извадка преобладават жените (71%) и средната възраст е 42,61 години. Нашето разпределение на пациентите по пол е подобно на това в проучванията на Wang и др. (79,43%), Пиаца и др. (74,61%) и съществително и др. (66,1%), въпреки че общата им средна възраст е под 41 години 18 .

Нашата продължителност на OAGB беше подобна на другите техники за мини-стомашен байпас, въпреки че това явно варира при различните автори 18: Rutledge и др. 19 показват по-кратко време за операция, средно 37,5 минути. Болничният престой е бил 24 часа при 98% от нашите пациенти, за разлика от други проучвания, при които той варира от 1 до 3,5 дни 1,19. Комбинирането на процедури в една и съща хирургия увеличава нейната продължителност. Ескалона и др. 20 показват продължителност от 129,8 минути при комбиниране на операция с холецистектомия, а болничният престой се увеличава до 4 дни. Пациентите от нашата серия, подложени на едновременна холецистектомия, също са имали по-дълго време за операция (121,58 минути срещу 94,60 минути).

Нашата средна дължина на билиопанкреатичния крайник (274,95 cm) е подобна на тази на други мета-анализи 18 и по-дълга от описаната в работата на Carbajo и др. 7. Дължината на билиопанкреатичния крайник е значително по-голяма при нашите пациенти от мъжки пол и те имат по-висок среден първоначален ИТМ от жените. Това е в съответствие със съществителното и др.21 констатации, че билиопанкреатичният или малабсорбиращият крайник се увеличава с 10 см за всяка точка на ИТМ преди операцията> 40 kg/m 2 .

Не са наблюдавани хирургични усложнения при изследваните пациенти. Много нисък процент на усложнения често се среща при този тип хирургични техники, като по-малко от 6,7% от леките усложнения и по-малко от 2% от основните усложнения се отчитат 18 .

По отношение на ефикасността на намаляване на теглото при бариатрични процедури от смесен тип 18, средното първоначално тегло на нашите пациенти (116,75 ± 22,19 kg) е малко по-ниско в сравнение с други проучвания като Noun и др. 21 (121,6 ± 23,8 kg) и Chakhtoura и др. 22 (131 ± 23,1 кг). Нашето развитие на теглото следва същата тенденция като в тези публикации, като се наблюдава най-ниското средно тегло след 12 месеца след операция (68,56 ± 13,10 kg), както при Chakhtoura и др. 22 (89,8 ± 18,4 кг). За разлика от Noun и др. 21 показаха най-ниското ниво след 18 месеца след операция (79,3 ± 14,4 kg). Лий и др. 23 сравнява ефикасността на загуба на тегло на стомашния байпас на MGB и Roux-en-Y (RYGB), като се използват две хомогенни пациентски подпроби. Първоначалното тегло на пациентите, лекувани с RYGB, е по-голямо (119,1 ± 17 kg срещу 115,5 ± 17,5 kg); най-ниското средно тегло е достигнато при 2 години след операция, докато други публикации показват най-голяма загуба на тегло за една година.

Средният ИТМ на нашите пациенти преди операцията е бил 42,61 ± 6,66 kg/m 2. Едногодишна операция, техният среден ИТМ е 25,08 kg/m 2, по-нисък от средния BMI (30,9 kg/m 2), установен при пациенти, подложени на процедура на стомашния ръкав 24. В нашата серия, с OAGB, 48% от пациентите са имали нормално тегло (ИТМ> 18,5 2) на 24 месеца след операцията.

Във всички проучвания, описващи относителната загуба на тегло, корелацията между% EWL и% EBMIL е отлична. Нашите резултати са съответно 88,10% ± 16,99% и 103,79% ± 25,89% при 2 години след операция. Нито един автор, използващ MGB 18,25, не показва% EWLs толкова високи, колкото нашите 1-годишни следоперативни стойности; Rutledge и др. 19 е най-близкият (89%), следван от Carbajo и др. 7 (75%) и съществително име и др. 20 (69,9%). Ван Де Лаар и др. 11 показват 2-годишен% EWL от 77,3% ± 22,8% в серия пациенти с RYGB. Пациентите от нашето проучване имат по-висок резултат (88,10% ± 16,99%).

% EBMIL се използва за оценка на успеха на операцията по отношение на теглото, защото отлично корелира с% EWL, приемайки BMI = 25 kg/m 2 като нормално тегло и категоризирайки успешната операция като загуба на тегло от% EBMIL> 50% 8,9,10. В нашата серия 92,46% от пациентите, подложени на OAGB, постигат благоприятни резултати от третата оценка след операцията. От тогава до 2 години нито един пациент не показва% EBMIL 26, дефинирайки предварително обективното нормално тегло, тъй като резултатите от този показател варират, ако целевото нормално тегло е по-ниско от нормалната граница (ИТМ = 25 kg/m 2) 8. Резултатите от загуба на тегло също трябва да се попълнят относително, като се използва% TWL 11 .

Едно от ограниченията на това проучване е краткосрочното проследяване на избраната проба; еволюцията на пациента трябва да бъде завършена със средносрочни и дългосрочни данни. По същия начин възможна пристрастност, която трябва да се вземе предвид, е, че извадката от анализирани пациенти не е била рандомизирана. Тези ограничения обаче бяха приемливи, за да послужат на целта на това проучване.

Това проучване, с 2-годишно проследяване, представя операцията на OAGB като ефективна за лечение на затлъстяване. Индуцираната загуба на тегло е по-голяма, отколкото при други бариатрични техники. Използването на индикатори за отслабване е необходимо за по-добро стандартизиране на резултатите от операцията, въпреки че тези показатели трябва да бъдат придружени от абсолютни термини, за да се оценят правилно резултатите от операцията.

Етично одобрение

Всички извършени процедури са били в съответствие с етичните стандарти на Институционалния съвет за преглед на университета във Валядолид и неговата Етична комисия за Факултета по медицински сестри и с декларацията от Хелзинки от 1964 г. и нейните по-късни изменения.

Информирано съгласие

Получено е писмено информирано съгласие от всички участници в проучването, за да се съхранява информацията им в база данни в Центъра за върхови постижения за изследване и лечение на затлъстяване и диабет (Валадолид) и да се използва за изследвания.