Кей Ендо

1 Отдел по хепатология, Катедра по вътрешни болести, Медицински университет Ивате, Япония

Кейсуке Какисака

1 Отдел по хепатология, Катедра по вътрешни болести, Медицински университет Ивате, Япония

Юджи Сузуки

1 Отдел по хепатология, Катедра по вътрешни болести, Медицински университет Ивате, Япония

Takayuki Matsumoto

2 Отдел по гастроентерология, Катедра по вътрешни болести, Медицински университет Иват, Япония

Ясухиро Такикава

1 Отдел по хепатология, Катедра по вътрешни болести, Медицински университет Ивате, Япония

Резюме

82-годишен японец посети нашата болница с коремна пълнота, придружена от болки в долната част на корема. Той представи обструкция на тънките черва поради множество диоспиробезоари. Безоарите бяха премахнати успешно без хирургическа намеса чрез прилагането на Coca-Cola Zero през дълга чревна тръба и последваща ендоскопска манипулация. Такава комбинация може да бъде избраното лечение за запушване на тънките черва поради безоари.

Въведение

Диоспиробезоарите се определят като маси от твърд, несмилаем материал, който се образува в стомашно-чревния тракт. Докато повечето безоари са асимптоматични и случайно се откриват в стомаха, са докладвани случаи на обструкция на тънките черва, дължащи се на безоари, при които безоарите са отстранени хирургично (1). За разлика от това, има малко описания на нехирургично лечение на безоари на тънките черва (2,3).

Тук докладваме случай на обструкция на тънките черва, причинена от множество диоспиробезоари, които бяха успешно отстранени чрез прилагането на Coca-Cola Zero през дълга чревна тръба, последвана от ендоскопска манипулация.

Доклад за случая

82-годишен японец се представи в нашата болница с коремна пълнота, придружена от гадене, повръщане и болки в долната част на корема. Тези симптоми са прогресирали през предходните три дни. През този период той не можеше да консумира нито храна, нито течности. Беше диагностициран със захарен диабет и беше лекуван с глимепирид. Пациентът обаче няма анамнеза за коремна операция.

Физикалният преглед разкрива коремно раздуване и чувствителност без осезаема маса или отскок. Лабораторните данни разкриват възпаление и дехидратация. Коремната компютърна томография (КТ) разкри дилатация на тънките черва и удар на мехурчеста маса в стомаха и проксималния илеум (фиг. 1). Последвалата рентгенография на тънките черва през дълга чревна тръба разкрива множество дефекти на пълнене в илеума, които варират от 2-3 cm в размер (фиг. 2). Подробни запитвания за историята му разкриват, че той ежедневно е поглъщал голям брой райска ябълка. Поради това разгледахме диагноза на диоспиробезоари, водеща до запушване на тънките черва.

обструктивни

(A) Обикновени и (B) Усъвършенствани (напречен разрез) компютърна томография (CT) изображения разкриват разтягане на тънките черва и многократно въздействие на мехурчета в стомаха (стрелка) и илеума (върховете на стрелките).

Рентгенография на тънките черва през дълга чревна тръба открива множество дефекти на пълнене (стрелки) в илеума. Безоар от най-дисталната страна се счита за причиняващ препятствието (върха на стрелката), тъй като водоразтворимият контрастен материал не тече отвъд него.

Предвид възрастта и общото му състояние първо се опитахме да разтворим безоарите с Coca-Cola Zero (Coca-Cola, Токио, Япония). Той се оплака от раздуване на корема; по този начин, след аспирация на колкото се може повече от съдържанието на червата на пациента, 500 ml Coca-Cola Zero се прилага през чревната тръба. Два часа по-късно се аспирира определен обем от приложената течност. Тази процедура се повтаря два пъти дневно в продължение на три дни. Нивото на глюкоза в кръвта на пациента остава в рамките на нормалното. Последвалата рентгенография на тънките черва и КТ на корема разкри, че безоарите са се преместили в крайния илеум (фиг. 3А). Освен това, използвайки колоноскопия, успяхме да потвърдим, че зелените до кафеникави безоари въздействат в крайния илеум (фиг. 3В и С). Тъй като безоарите не бяха твърди, ние ги разпаднахме с помощта на примка от полипектомия. Това ни позволи да извлечем безоарите от цекума (фиг. 3D). Следователно четири безоара бяха успешно отстранени от крайния илеум. След процедурата пациентът стана асимптоматичен без дилатация на тънките черва.

(А) Компютърна томография (КТ) разкрива, че безоарите са се преместили в крайния илеум. (Б) Колоноскопия, разкриваща, че илеоцекалната клапа е станала оточна. (C) Зелените до кафеникави безоари бяха засегнати в крайния илеум. (Г) Безоарите бяха извлечени в цекума.

Последвалата езофагогастродуоденоскопия (EGD) разкри два твърди безоара, останали във форникса към горната част на стомаха и стомашна язва (фиг. 4А и В). Поради това инструктирахме пациента да консумира 1000 ml/ден Coca-Cola Zero в продължение на три дни. След четири дни EGD разкри, че размерът на безоарите остава непроменен. Те обаче бяха станали ронливи и лесно можехме да дезинтегрираме безоарите, използвайки примка от полипектомия (фиг. 4С и D).

(A) Езофагогастродуоденоскопия, разкриваща два зелено-кафяви безоара в форникса към горната част на стомаха, (B) Стомашна язва в предгръдието, (C) След поглъщане на Coca-Cola Zero, (D) безоарите се разпадат на малки парченца.

Анализът на безоарите, отстранени от стомаха и крайния илеум чрез инфрачервена абсорбционна спектрометрия, показа, че те са съставени от танинови мономери, компонент на хурма, което потвърждава първоначалното ни съмнение за диоспиробезоари.

Дискусия

Диоспиробезоарът е специфичен вид фитобезоар, който се причинява от прекомерния прием на райска ябълка и който в момента е най-често срещаният вид безоар в азиатските страни (4,5).

Диоспиробезоарите са изключително твърди; по този начин е трудно да се счупят ендоскопски. За разлика от това, има някои описания на ефикасността на Coca-Cola за разтварянето на безоари (6,7). Lee et al. (5) съобщи, че само Coca-Cola не е достатъчна за пълно разтваряне на диоспиробезоари. Същите изследователи обаче споменаха също, че Coca-Cola може да намали размера и твърдостта на диоспиробезоарите. Тъй като се съобщава, че разтворимостта на диоспиробезоари в Coca-Cola Zero и Coca-Cola е сходна (8), ние използвахме Coca-Cola Zero разглеждане на основния диабет на пациента (9). Докато много по-голям обем Coca-Cola се препоръчва за стомашни безоари (6), няма съобщения, описващи препоръчителния обем за лечение на обструкция на тънките черва. Избрахме да прилагаме 500 ml през дълга чревна тръба за два часа, за да избегнем развитието на коремна болка и разтягане. Механизмът, който е в основата на ефекта от терапията за разтваряне с Coca-Cola, все още е неизвестен. Предполага се, че NaHCO3, присъстващ в Coca-Cola, има муколитичен ефект. В допълнение, фините мехурчета CO2 могат да проникнат в микроскопски неравна повърхност на безоарите (8).

Въпреки че компонентите на безоарите, получени от крайния илеум и стомаха, бяха последователни, твърдостта по време на първоначалното лечение беше различна. С други думи, безоарите на крайния илеум бяха меки, а тези на стомаха - твърди. След като пациентът е консумирал Coca-Cola Zero, безоарите на стомаха стават ронливи. Тази промяна предполага, че безоарите на тънките черва също са станали ронливи. Следователно безоарите успешно се преместиха в терминалния илеум. Колоноскопията разкрива, че илеоцекалната клапа е станала оточна. Ние предположихме, че това е причинено от ударен безоар, който е довел до нарушение на кръвообращението.

Има малко съобщения за ендоскопското лечение на тънкочревна обструкция поради един безоар (2,3). За разлика от това е съобщено, че хирургическата интервенция е неизбежна за лечение на тънко чревна обструкция с множество безоари (1,10). Със сигурност има случаи на неподвижни безоари на тънките черва с удар, масивно кървене или перфорация. По този начин ние вярваме, че консервативното лечение с помощта на Coca-Cola, съчетано с ендоскопска манипулация, може да бъде подходящ избор за лечение на случаи на безоари в тънките черва.

Авторите заявяват, че нямат конфликт на интереси (COI).