Тагор Сункара

отделение по гастроентерология и хепатология, Бруклинския болничен център, клиничен филиал на болница Маунт Синай, 121 Dekalb Ave., Бруклин, Ню Йорк 11201, САЩ

Дензил Етиен

отделение по гастроентерология и хепатология, Бруклинския болничен център, клиничен филиал на болница Маунт Синай, 121 Dekalb Ave., Бруклин, Ню Йорк 11201, САЩ

Меган Е. Кауги

b Нюйоркски технологичен институт колеж по остеопатична медицина, Олд Уестбъри, Ню Йорк, САЩ

Виная Гадупути

c Катедра по гастроентерология и хепатология, здравна система SBH, 4422 Трета авеню, Бронкс, NY 10457, САЩ

Резюме

Въпреки че е необичайно явление, възможно е пациентите с диагноза остър панкреатит да развият илеус на дебелото черво, запушване или перфорация. В допълнение е възможно също така да се развие обструкция на тънките черва след епизод на остър панкреатит. Тук представяме случая с 44-годишен мъж, който след многократни атаки на остър панкреатит, дойде в спешното отделение с продължително, некърваво повръщане. Този пациент също се оплаква от болка в горния ляв квадрант и от епигастриума и впоследствие е диагностициран с обструкция на тънките черва, включваща проксималната йеюнум.

Въведение

В редки случаи остър панкреатит води до запушване на дебелото черво и най-често това се случва в местата на огъване на далака и напречно дебело черво [1]. Обструкциите на тънките черва след епизод на остър панкреатит са дори по-малко документирани в литературата и са склонни да бъдат резултат от ретроперитонеално възпаление. Тънките черва са податливи на възпалението поради близостта му до предната повърхност на панкреаса. Богат на ензими продукт за екстравазация, освободен в отговор на възпалителния процес, пътува до дебелото черво и малките черва, механично запушвайки чревните пътища [2].

Доклад за случая

обструкция

КТ на корема на корема, показващ силно разширен дванадесетопръстник (бяла стрелка) и пери-панкреатична мастна тъкан (жълта стрелка).

КТ на напречния разрез на корема, показващ силно разширена проксимална част на дванадесетопръстника (бяла стрелка) и перипанкреатично натрупване на мазнини (жълта стрелка).

Извършена е и магнитно-резонансна холангиопанкреатография (MRCP). MRCP разкри промени, съответстващи на остър панкреатит без патология на общия жлъчен канал (CBD) или панкреатичния канал (PD). Пациентът е продължил с агресивна интравенозна хидратация с клинично подобрение и пълно разрешаване на обструкцията на тънките черва в рамките на следващите 4 дни. В крайна сметка пациентът започва да приема орална диета, която той понася добре. Пациентът беше изписан вкъщи с обширни консултации относно важността на въздържанието от алкохол.

Дискусия

Усложненията на червата при остър панкреатит като паралитичен илеус, исхемична некроза, перфорация и механична обструкция са сравнително редки [3, 4]. Механичната обструкция на червата в резултат на остър панкреатит е описана в литературата и е по-вероятно да се появи при огъване на далака и напречно дебело черво. Смята се, че това произтича от: 1) тежко възпаление на тялото и опашката на панкреаса, причиняващо външна компресия; 2) ретроперитонеална екстравазация на панкреатични ензими, причиняваща периколит и/или периколична фиброза; 3) тромбоза на мезентериални артерии (често свързана с хиперкоагулация при тежки възпалителни състояния); или 4) инфаркт/исхемична некроза на водосборните зони, вторична на системната хипотония [1, 5-7]. Ретроперитонеалното възпаление може също да доведе до ангажиране на други сегменти на червата, включително тънките черва, какъвто е случаят с нашия пациент. Обструкцията на тънките черва не е често описана в литературата, но най-вероятно включва подобни патогенни механизми, описани по-горе [8-12]. Нашият пациент представя един такъв случай, в който е участвала йеюнума, което води до клиничните прояви на механична обструкция на тънките черва.

Други обструктивни прояви на остър панкреатит включват стеноза на дебелото черво, която може да се прояви като „псевдокарцином“ с класически вид „ядрено ядро“ при изображения няколко месеца след епизод на остър панкреатит [1, 13]. Това усложнение е описано най-често при сгъването на далака и подобно на механичната обструкция може да е резултат от интимната анатомична връзка, споделена между панкреатичната опашка и сгъването на далака. Опашката на панкреаса лежи във френолиеналния и френоколоничния лигамент, който е съседен на далаковия огъване на дебелото черво. Тази споделена комуникация улеснява директното разширяване на богат на ензими богат на ензима материал до слезката с прогресивно стриктуриране на сегмента на дебелото черво [14, 15]. В допълнение, сгъването на далака е вододел, често снабден от слабо развита маргинална артерия, което прави тази област по-уязвима от исхемична инсулт [1].

Подобна анатомична връзка съществува между предната повърхност на панкреаса и напречното дебело черво, където двата слоя на напречния мезоколон покриват главата и тялото на панкреаса. По този начин, богата на ензими възпалителна екстравазация може лесно да достигне до напречното дебело черво, което води до локални усложнения (включително механична обструкция). Освен това перитонеалното отражение от предната повърхност на панкреаса улеснява комуникацията до мезентерията на тънките черва, което прави тънките черва уязвими на възпалителни усложнения [2, 16].

И накрая, паралитичният илеус на дебелото черво е относително по-често и по-малко тежко усложнение на острия панкреатит, отколкото истинската механична обструкция. Етиологията на илеуса не е напълно изяснена, но може да възникне от висцерално медииран рефлекс в горния мезентериален плексус, вторичен за ретроперитонеално възпаление и/или преходна исхемия на дебелото черво [1].

Обструкцията на дебелото черво вследствие на остър панкреатит обикновено преминава с консервативно лечение, освен ако не е свързана с ретроперитонеални колекции или некротизиращ панкреатит, като в този случай е необходима бърза хирургическа интервенция [17, 18]. Съществува оскъдна литература за механични усложнения на тънките черва от остър панкреатит, но вероятно има подобни патофизиологични механизми и управление в сравнение с усложненията на дебелото черво.

Заключение

Клиницистите трябва да са наясно с механичните усложнения на тънките черва при остър панкреатит, които, макар и редки, са потенциално смъртоносни и следователно трябва да се управляват агресивно. Лечението е насочено към лечение на основния панкреатит, а хирургичното лечение обикновено е запазено за нестабилни пациенти с рефрактерна чревна обструкция.

Финансиране

Това изследване не е получило конкретна безвъзмездна помощ от която и да е агенция за финансиране в публичния, търговския или нестопанския сектор.

Конфликт на интереси

Авторите нямат конфликт на интереси или финансови отношения, които да разкрият.

Принос на автора

Концепция и дизайн, изготвяне, критична ревизия за важно интелектуално съдържание и окончателно одобрение: Tagore Sunkara, Denzil Etienne, Megan E. Caughey и Vinaya Gaduputi.