Кореспонденция на: д-р Гокулаккришна Субхас, резидент по обща хирургия, катедра по хирургия, болница и медицински центрове в Провиденс, 16001 W. Nine Mile Road, Southfield, MI 48075, САЩ. moc.oohay@lukogsrd

Телефон: + 1-248-8498902 Факс: + 1-248-8495380

Резюме

Основен съвет: Усукване на стомашната остатъчна гастректомия след ръкав е рядко явление. Съобщаваме за случай на стомашно усукване след лапароскопска гастректомия на ръкава. Това се управлява консервативно с дълъг стент за 7 дни. При лапароскопска гастректомия на ръкава стомахът се превръща в тръба и е лишен от опорите си, което го прави склонен към усукване. Такова изкривяване може да се избегне чрез правилно подравняване на скобите и чрез поставяне на залепващи шевове към омента. Този обрат е по-скоро функционална пречка, отколкото стриктура; по този начин може да се управлява чрез ендоскопия и поставяне на стент.

ВЪВЕДЕНИЕ

Лапароскопската гастректомия на ръкава е рестриктивна бариатрична хирургична стратегия. В сравнение с други бариатрични операции, тази процедура има относително по-нисък хирургичен риск при пациенти с екстремно затлъстяване. Гастректомията на ръкавите обаче има усложнения, които включват течове, кървене, травма на далака, стеноза на ръкава и гастроезофагеален рефлукс [1].

Стомашният волвулус е рядко състояние, което включва ротация на целия или част от стомаха около анатомичните оси [1]. Бихме искали да докладваме за случай на усукване на стомашния остатък в непосредствения период след лапароскопска ръкавна гастректомия, направен при болестно затлъстяване. Това се управлява неоперативно с поставяне на стент.

ДОКЛАД ЗА СЛУЧАИ

38-годишна болна със затлъстяване дама с индекс на телесна маса 54 е подложена на лапароскопска гастректомия на ръкава. Гастректомия на ръкав, която е извършена в продължение на тридесет и две френски бужи с помощта на телбод Endo-GIA с тристепенно лилаво натоварване (Covidien Tri-Staple ™, Mansfield, MA). Интраоперативно, след поставяне на телбод, имаше кървене от телбодираната линия в средата на стомаха, което се управляваше от един имбрикационен шев. На постоперативния ден 1, пациентът имаше продължително гадене и жлъчно повръщане. Проучване на гастрографин в горната част на стомашно-чревния тракт (GI) разкрива събиране на контраст във фундалната област на стомаха с лош поток дистално; тя повръща гастрографин веднага след процедурата (Фигура (Фигура 1). 1). Тя е била задържана nil per os (NPO) и проучването на горния стомашно-чревен гастрографин е повторено на следоперативния ден 2. Подобни констатации за събиране на контраст във фундалната област на стомаха с много малко запълване дистално са отбелязани. Това породи подозрение за стриктура в средата на стомаха. Със съмнение за имбрикационния шев в средата на стомаха като причина, пациентът беше върнат за проучвателна лапароскопия и интраоперативна ендоскопия.

остатък

Перорално поглъщане на гастрографин показва лош поток дистално.

По време на проучвателната лапароскопия изглежда, че шевът не причинява стеснение. Шевът е прекъснат и не е отбелязано кървене. Интраоперативна ендоскопия показа пълна обструкция в средата на стомаха с невъзможност да премине обхвата извън обструкцията. Манипулация на стомаха лапароскопски с едновременна манипулация на обхвата беше необходима за договаряне на стеснената средна стомаха. Поставена е диагноза усукване на стомаха по дългата ос на тръбния остатък. Тя е държана като NPO и е започнала цялостно парентерално хранене.

Дълъг хранопровод с дължина 18 mm × 15 cm, напълно покрит със силикон стент (WallFlex ™, Boston Scientific, Natick, MA) беше поставен ендоскопски на следоперативния ден 6 (Фигура (Фигура 2). 2). Тя можеше да понася течна диета и беше изписана у дома. Стентът е отстранен ендоскопски седмица след поставянето му. Тя беше поставена на течна диета за 2 седмици и впоследствие премина към мека диета, която тя понасяше добре. Смята се, че пациентът се справя добре на 6-месечно последващо посещение.

Коремна рентгенова снимка, показваща поставяне на стент.

ДИСКУСИЯ

Гастректомия на ръкава е безопасна, възпроизводима техника с относително нисък процент на усложнения. Предимствата на гастректомията на ръкавите включват по-ниските усложнения, поддържането на нормална стомашно-чревна приемственост, липсата на неправилна абсорбция и способността да се превръщат в множество други операции. Изрязването на произвеждащата грелин стомашна маса играе важна роля в сравнение с други стомашни рестриктивни процедури [2]. Лапароскопската гастректомия на ръкава все още е свързана с усложнения, те включват, но не се ограничават до: изтичане на щапелна линия (1,17%), следоперативен кръвоизлив (3,57%) и необратимост на гастректомия [3].

Стомашният волвулус е рядко състояние, което включва въртене на стомаха около анатомичните оси. Има две форми на стомашен волвулус, органо-аксиален (оста е надлъжна и преминава през пилора и гастроезофагеалния възел) и мезентериално-аксиален (оста е напречна и преминава през средата на стомаха). Гастроспленичните, гастрофреничните, гастроколичните и гастрохепаталните връзки задържат стомаха в анатомотично положение. Стомахът може да бъде предразположен към волвулус, когато има отпуснатост на стомашната фиксация или неправилно позициониране на стомаха след хирургическа манипулация [1]. Усукване на стомашния остатък е състояние, подобно на органо-аксиалния стомашен волвулус.

Стеноза на ръкава, която в момента се наблюдава при 0,2% до 4% от лапароскопските гастректомии на ръкавите, може да възникне поради умишлено създаване на тясна тръба на стомаха [4]. Усукана или спирална втулка, причинена от прогресивното завъртане на щапелната линия в предната към задната равнина, може да доведе до функционално стесняване въпреки доста нормалния луминален диаметър и е друга причина за симптоматична стеноза. Тази функционална стеноза затруднява преминаването на стомашно съдържимо, въпреки лесното преминаване на ендоскопа или балонния дилататор през стеснената област. Това може да се приравни на усукване на прав балон, при който има усукване в инцизурата (Фигура (Фигура 3). 3). Може да се направи ендоскоп за преминаване чрез усукване в същата посока, което ще отмени усукването. Освен ако не се поддържа от стент, усукването се повтаря при изтегляне на ендоскопа. Белезите, причинени от хематоми, също могат да доведат до стеноза на ръкава. Механичната стеноза на къс сегмент може да бъде лекувана успешно с единична или многократна ендоскопска балонна дилатация. Но механичната стеноза на дълги сегменти в крайна сметка може да изисква преобразуване в стомашен байпас на Roux-en-Y [4].

Анимирана диаграма на волвула.

Дисекцията, извършена по време на гастректомия на ръкава, включително отделяне на по-голям омент от по-голямата кривина на стомаха, прави остатъчния стомах склонен към волвулус, тъй като няма фиксации по цялата по-голяма кривина [1]. Съобщени са случаи на органоаксиален стомашен волвулус след лапароскопска стомашна лента, поради прекомерна дисекция на задната стена на стомаха, което го прави подвижен [5,6]. Препоръчва се правилна задна дисекция на стомаха при гастректомия на ръкава, за да се постигне симетрично телбодиране на задната и предната стена, за да се избегне усукване на остатъчната стомашна тръба [7]. Pexy на omentum към стомашния остатък също може да помогне да се избегне подобно изкривяване на остатъчния стомах след гастректомия на ръкавите.

Използването на гъвкави покрити стентове е описано за пациенти с течове на шевни линии и стриктури след гастректомия на ръкава [4,8]. След поставяне на стент, пациентите могат да получат гадене, хиперсиализа, ранно засищане и лек ретро-стернален дискомфорт, които обикновено изчезват през първите няколко дни. Отстраняването на стента не винаги е лесно поради белези около стента, а след отстраняване често се наблюдават наранявания на лигавиците и кървене. Друго усложнение е миграцията на стента, която може да се наблюдава в до една трета от случаите [8].

Нашият пациент е развил обструкция поради усукване по дългата ос на остатъчния стомах в следоперативния ден 1. Съществува възможност за асиметрични скоби, водещи до иницииране на усукване, но завършване на усукване до степен на обструкция, както при волвулус се дължи на дълъг тръбен остатък без опори. Смятаме, че при този пациент създаването на по-дълга стомашна тръба след отстраняване на връзки, а именно гастроспленична и гастрофренична, прави тръбния стомах лишен от опората си, който след това става податлив на усукване. Известна степен на изкривяване се наблюдава във всеки стомашен пост лапароскопски гастректомия на ръкава, но никой от тях не причинява функционална стриктура. Тези обрати могат да се управляват неоперативно с поставяне на покрит стент. Също така, мобилизираният омент може да се залепи за стомашната тръба от телбодираната страна и това може да помогне за предотвратяване на въртене поради теглото му.

Тубуларният стомашен остатък е лишен от своите опори и е предразположен към волвулус. В този случай смятаме, че усукване е могло да бъде инициирано от асиметрични скоби, които след това са преминали до пълно усукване в органо-аксиалната ос с функционална стриктура поради дълъг тръбен остатък без анатомична опора. Понастоящем прилепваме мобилизирания омент към телбодираната страна на стомашната сонда, за да предотвратим следоперативното изкривяване. Това състояние може да се управлява неоперативно с поставяне на покрит стент. Винаги има възможност да го преобразувате в стомашен байпас на Roux-en-Y, ако не оперативното управление се провали.

КОМЕНТАРИ

Характеристики на случая

38-годишна болна със затлъстяване дама с индекс на телесна маса 54 е подложена на лапароскопска гастректомия на ръкава и е представена с постоперативен стомашен обрат.