Остеоартритът не е причинен просто от „износване“ на ставата, а е по-скоро сложно разстройство, характеризиращо се с молекулярни, анатомични и физиологични промени. Като такова сложно заболяване съществуват редица рискови фактори - както модифицируеми, така и немодифицируеми -, които допринасят за неговото възникване и прогресиране, някои от които могат да бъдат медиирани с подходящи стратегии за управление.

Патогенеза

През последните две десетилетия беше научено много за патогенезата на артрозата (ОА). Въпреки че това изследване все още не е предоставило ефективни възможности за лечение на ОА за модифициране на заболяването, то е дало насоки както на доставчиците, така и на пациентите, за идентифициране на наличието и рисковите фактори за ОА и подпомагане на управлението на болестта и забавяне на нейното развитие.

Международното изследователско общество за остеоартрит (OARSI) определя остеоартрит като: „Разстройство, включващо подвижни стави, характеризиращо се с клетъчен стрес и разграждане на извънклетъчния матрикс, инициирано от микро- и макро-увреждане, което активира дезадаптивни реакции на възстановяване, включително провъзпалителни пътища на вродения имунитет. Заболяването се проявява първо като молекулярно разстройство (ненормален метаболизъм на ставната тъкан), последвано от анатомични и/или физиологични разстройства (характеризиращи се с деградация на хрущяла, ремоделиране на костите, образуване на остеофити, възпаление на ставите и загуба на нормална функция на ставите), което може да завърши с болест . " 1

ЗДРАВО СЪВМЕСТНО

Здравият артикуларен (хиалинов) хрущял е вещество без триене, аневриране и безсъдово вещество, което покрива краищата на костите в ставата. Хрущялът е с дебелина само 2-5 mm и може да бъде компресиран до 40%, когато носи товар. 2 Водата е основният компонент на хрущяла, но съдържа също колаген, протеогликанови агрегати (агрекани), протеини и хондроцити. Хрущялът е метаболитно активен и претърпява непрекъснато вътрешно ремоделиране под контрола на хондроцитите. Синовиалната течност, намираща се в ставната капсула, е вискозна, подпомага смазването и движението на ставата и позволява на жизненоважни хранителни вещества да достигнат до хрущяла, като блокират вредните вещества. Заедно с мускулите и субхондралната кост, синовиалната течност е важен компонент за намаляване на стреса в ставите или усвояване на натоварването. Хиалуроновата киселина е ключов компонент както на синовиалната течност, така и на хрущяла, който улеснява вискозитета на синовиалната течност, действа като амортисьор при внезапно натоварване на ставите и филтрира потенциално увреждащи клетки и молекули. 3

ЗАБОЛЕНА СТАВА

След нараняване на ставите (напр. Травма или многократно натоварване), естествено се произвеждат провъзпалителни медиатори (напр. Цитокини и хемокини), което води до екстензивно разграждане и загуба на матрикс. Като част от този процес протеогликаните привличат вода и ставният хрущял се разширява. Хондроцитите, които обикновено са в латентно състояние, започват да се размножават поради загубата на матрикс. Когато дегенерацията на хрущяла надвиши скоростта на ремоделиране на хондроцитите, възниква ОА. Когато колагенът се разгради и загуби, хрущялът има ограничена способност за възстановяване и хондроцитите умират.

В ставата увреждането на меките тъкани води до удебеляване на ставната капсула, което може да доведе до видимо, но често леко подуване на ставите. Костната склероза и образуването на остеофит (костна шпора) също могат да се получат, когато ОА е по-умерена до тежка. 4 Такива промени в ставата често предшестват появата на клинично или рентгенологично откриваем ОА. 5-7 Свързани с възрастта промени в ставата могат да увеличат риска от развитие на ОА поради податливостта на ставата към нараняване и намаления капацитет за възстановяване. Клетъчното стареене и митохондриалната дисфункция поради напредване на възрастта също допринасят за развитието на ОА. 4 Симптомите, докладвани от пациента - т.е. болестта - не са задължително в съответствие с тази основна патология на заболяването. 8

Болката при ОА вероятно е резултат от сложно взаимодействие на фактори, включително механични, възпалителни и централизирани пътища на болката. 2

Фигура 1: Патогенеза на остеоартрит 9

патогенеза

Рискови фактори

За повечето пациенти ОА е свързано с множество рискови фактори, които могат да бъдат групирани в модифицируеми и немодифицируеми. Неизменяемите рискови фактори за ОА включват възраст, пол, етническа принадлежност, генетика, предишна анамнеза за нараняване или травма на ставите. Потенциално модифициращите се рискови фактори за ОА включват наднормено тегло, определени професии и спортове, нараняване на ставите (предотвратяване на наранявания), неравномерност на ставите и слабост на квадрицепса.

НЕИЗМЕНИМИ ФАКТОРИ НА РИСКА

  • Възрастта е най-известният рисков фактор за ОА; ОА обаче не е нормална част от стареенето. 9
  • ОА се наблюдава при по-млади възрастни с нарастващи темпове.
  • През 2018 г. сред възрастни в САЩ със самоотчитане на ОА 57% са по-млади от 65 г. 9 Над половината от хората с ОА, които са били ограничени в ежедневните си дейности, са на възраст под 65 години. 10
  • ОА е два пъти по-често при жените, отколкото при мъжете. 10
  • ОА на коляното и ръката са по-чести при жените. Хип OA има сходни нива при мъжете и жените. 9

Етническа принадлежност

  • По-възрастните афро-американски, индиански и не-бели испанки са по-склонни да развият ОА, отколкото белите жени. 11,12
  • Афро-американците са по-склонни да развият симптоматична ОА на коляното и тазобедрената става в сравнение с други раси/етнически групи. 13
  • Хип ОА е с 33% по-разпространен при по-възрастните афроамерикански мъже, отколкото при белите мъже. 14.

Генетика

  • OA, подобно на много често срещани хронични заболявания, вероятно се влияе от много генетични локуси, всеки със само малък ефект. 15
  • Двойни проучвания показват, че наследствеността на ОА на тазобедрената става приблизително 60%, ОА на коляното по-голяма от 40%, ОА на ръката 65% и ОА на гръбначния стълб 70%. 16.
  • Множеството генни взаимодействия в колагена, хрущяла и костите могат да допринесат за развитието на ОА.

Предварително нараняване на ставата

  • Посттравматичният артрит съставлява приблизително 12% от всички случаи на ОА и може да бъде резултат от наранявания, претърпени в автомобилни или военни произшествия, падания или спорт. 17
  • Лицата с анамнеза за нараняване на коляното са 3-6 пъти по-склонни от тези без нараняване на коляното да развият ОА. 18.
  • Историята на предния кръстен лигамент (ACL) или разкъсване на менискус предоставя 2,5 пъти риска от развитие на ОА на коляното и 4 пъти риска от евентуална тотална артропластика на коляното. 2,13,19
  • В рамките на първото десетилетие след увреждане на ACL около 1 на 3 пациенти имат рентгенографски ОА, независимо от лечението. 20,21

ПОТЕНЦИАЛНО ИЗМЕНИМО ФАКТОРИ НА РИСКА

Наднормено тегло

  • Мъжете и жените, които са с наднормено тегло, имат съответно 2,8-кратно и 4,4-кратно увеличение на развиващата се ОА на коляното. 22.
  • Десет килограма допълнително тегло увеличава силата, упражнявана върху коляното с до 60 килограма с всяка стъпка. 23.
  • Вероятно има метаболитни (не само механични) фактори, тъй като излишното телесно тегло е свързано с по-висок риск от ОА на ръцете и не всички хора със затлъстяване развиват ОА. 9
  • В проучването IDEA (интензивна диета и упражнения за артрит), пациенти с ОА на коляното, които са били с наднормено тегло и които са постигнали умерена загуба на тегло (10% от телесното тегло) чрез диета и упражнения, са постигнали 50% намаляване на резултатите от болката. 24

Окупация и спорт

  • Някои професии (например строителство, здравеопазване, земеделие, правоприлагащи органи, първи реагиращи, военни), включващи продължително стоене, клякане, повдигане, коленичене и повтарящи се движения с произтичащо прекомерно механично натоварване на ставата, повишават риска от ОА и могат да влошат симптомите . 25,26
  • Остеоартритът и болките в гърба са най-честите диагнози, свързани с отделянето от армията, причинено от увреждане, както по време на мирно време, така и по време на война. 26,27
  • Професионалните спортове с голямо въздействие (например хокей, футбол и футбол), където има не само повтарящо се натоварване с прекомерна сила, но и повишена травма на ставите излагат играчите на риск от ОА. 28
  • В допълнение към атлетите от елитно ниво (футбол, бягане на дълги разстояния, вдигане на тежести и борба), футболистите, които не са елитни, също са изложени на риск от развитие на ОА. 29
  • Правилните предпазни мерки като упражнения за разтягане и укрепване, подходящи обувки и други устройства, заедно с поддържащите политики на работното място или атлетичния екип, могат да помогнат за намаляване на появата и прогресирането на ОА в професионални и спортни условия.

Съвместно нараняване (предотвратяване на нараняване)

  • Участието в кратки програми за упражнения за невромускулно обучение може да намали риска от травматично нараняване на коляното с до 70%. 30 Вижте модула OA Prevention за повече информация.
  • Пациентите, изложени на риск от падане, могат да изградят сила и да подобрят баланса, за да намалят риска от наранявания на ставите, свързани с падане, и трябва да бъдат съветвани да участват или да увеличат физическата си активност. Инициативата на CDC за STEADI (Спиране на злополуки в напреднала възраст, смъртни случаи и наранявания) включва образователни материали за доставчици и материали за пациенти за предотвратяване на падания.

Съвместна позиция и сила

  • Коленете, които не са механично подравнени правилно - което води до подравняване на варус (нозе с крака) или валгус (с колене) - могат да доведат до повишен риск от ОА на коляното. Колкото по-лошо е неравновесието, толкова по-голям спад във физическата функция може да има пациентът. 31
  • Скобите или вложките за обувки могат да помогнат при болка и скованост, когато тези условия съществуват. 31,32
  • По-слабата сила на квадрицепса може да доведе до повишено функционално увреждане и болка при хора с ОА на коляното. 33,34 Упражнения за укрепване на мускулите, независимо дали с физиотерапевт или чрез програма за намеса в общността, могат да помогнат за намаляване на болката и функционалните ограничения.

Раздаването за профилактика и самоуправление може да бъде полезно за пациенти с ОА или с риск от развитие на ОА.

Фигура 2 демонстрира връзката между немодифицируеми и модифицируеми рискови фактори в контекста на прогресията на ОА и свързаните с това нарастващи функционални ограничения.

Фигура 2: Рискови фактори за артроза на коляното и свързаните с тях увреждания 35

Възпроизведено от Bennell KL, Hunter DJ, Hinman RS. Лечение на остеоартрит на коляното. BMJ. 2012; 345: e4934 с разрешение от BMJ Publishing Group Ltd.

Допълнително четене:

DJ Hunter, Bierma-Zeinstra S. Остеоартрит. Лансет. 2019; 393 (10182): 1745-1759.