Manouchehr Saljoughian, PharmD, PhD
Катедра по фармация
Медицински център Alta Bates Summit
Бъркли, Калифорния

US Pharm. 2019; 44 (2): 32-34.

Гастропарезата е хронично заболяване, което засяга значителна част от популацията. Обикновено силните мускулни контракции придвижват храната през храносмилателния тракт. При гастропарезата този механизъм се нарушава и несмляната храна остава в корема за дълго време и кара човек да се чувства гаден от желанието да повръща. Гастропарезата може също да причини липса на апетит, което може да доведе до недохранване, а пациентите, които не се хранят, могат да очакват дискомфорт, подуване и киселини. 1

Патофизиологията зад гастропарезата е различна и зависи от етиологията на заболяването. Вагусната и/или вегетативната невропатия играят важна роля за развитието на диабетна гастропареза и се смята, че се среща при до 20% до 40% от пациентите с диабет. Гастропарезата може да причини проблеми с нивата на кръвната захар и храненето. Понякога това е усложнение на диабета и някои хора могат да развият гастропареза след операция. Въпреки че няма лечение за гастропареза, промените в диетата, заедно с лекарствата, могат да предложат известно облекчение. 1,2

Някои лекарства, като някои антидепресанти, опиоидни болкоуспокояващи и лекарства за високо кръвно налягане и алергии, могат да доведат до бавно изпразване на стомаха и да причинят подобни симптоми. За хората, които вече имат гастропареза, тези лекарства могат да влошат състоянието им. Жените са по-склонни да развият гастропареза, отколкото мъжете, и се съобщава, че много хора с гастропареза нямат забележими признаци или симптоми. 1 В тази статия разглеждаме накратко симптомите, причините, усложненията и управлението на гастропарезата.

Симптоми

Признаците и симптомите на гастропареза включват усещане за ситост след ядене само на няколко хапки, повръщане на несмляна храна, изядена няколко часа по-рано, киселинен рефлукс, подуване на корема, коремна болка, промени в нивата на кръвната захар, липса на апетит и загуба на тегло. 3

Причини и рискови фактори

Има няколко рискови фактора, за които се смята, че играят роля в причината за състоянието, като увреждане на блуждаещия нерв. Блуждаещият нерв е най-дългият черепномозъчен нерв в тялото и е отговорен за много функции. Това е особено важно за правилната работа на храносмилателния тракт. Ако блуждаещият нерв е повреден, прехвърлянето на храна от корема в тънките черва се намалява, тъй като мускулите няма да работят правилно. 4

Известно е, че диабетът тип 1 и тип 2 уврежда блуждаещия нерв. Смята се, че някои автоимунни заболявания и вирусни инфекции (напр. ХИВ) имат отрицателно въздействие върху блуждаещия нерв. В определени случаи блуждаещият нерв спира да работи правилно поради пиенето на прекомерен алкохол. Хирургичните усложнения също могат да засегнат блуждаещия нерв. 4

Други фактори, които могат да увеличат риска от гастропареза, включват коремна или езофагеална хирургия, инфекция (обикновено вирус), някои лекарства, които забавят скоростта на изпразване на стомаха (като наркотични лекарства за болка), заболявания на нервната система (като болест на Паркинсон или множествена склероза ) и хипотиреоидизъм. 4 Усложненията в резултат на гастропареза са показани в МАСА 1.

подход

Лечението на гастропареза зависи от причината, тежестта на симптомите и усложненията и от това колко добре пациентите реагират на различни лечения. В резултат на това основните цели на лечението за гастропареза са облекчаване на симптомите, коригиране на недохранването и възобновяване на адекватен прием през устата на течности и твърди вещества. Пациенти с тежко гадене и повръщане може да се нуждаят от хоспитализация за интравенозно заместване на течности и електролити, а първоначално може да са необходими IV интравенозни прокинетични и/или антиеметични лекарства. 5

Понякога лечението на причината може да спре проблема. Ако диабетът причинява гастропареза, пациентите трябва да контролират нивата на кръвната си глюкоза. Острата хипергликемия може да наруши стомашната двигателна функция, както и да инхибира действието на прокинетични лекарства, като еритромицин. При пациенти с диабет тип 1 гастропарезата може да бъде индикация за терапия с инсулинова помпа. 5

Повечето лекари препоръчват на пациентите да се хранят с ниско съдържание на мазнини и с ниско съдържание на фибри, да ядат често по-малки порции през деня, да дъвчат правилно храната, да ядат добре сготвена храна, да избягват алкохол и газирана вода и да пият много вода.

Медикаментозна терапия

Първоначалното лечение на гастропарезата се състои в диетична модификация, оптимизиране на гликемичния контрол и хидратация, а при пациенти с продължаващи симптоми фармакологична терапия с прокинетици и антиеметици.

Метоклопрамид: Тази първа линия терапия за гастропареза е допамин 2 рецепторен антагонист, 5-НТ4 агонист и слаб 5-НТ3 рецепторен антагонист. Той подобрява изпразването на стомаха чрез засилване на стомашните антрални контракции и намаляване на релаксацията на фундуса след хранене. 6

Метоклопрамид също се използва краткосрочно за лечение на киселини, причинени от гастроезофагеален рефлукс при хора, които са използвали други лекарства без облекчаване на симптомите. Дозировката е 10 mg до 15 mg перорално до четири пъти на ден, 30 минути преди всяко хранене и преди лягане. В зависимост от лекуваните симптоми и клиничния отговор, дозировката ще бъде различна. Обикновено се използва за лечение и предотвратяване на гадене и повръщане. 6

Еритромицин: Този макролиден антибиотик се предлага от 50-те години на миналия век. Днес той рядко се използва като антибиотик и се предписва предимно за неговия „прокинетичен” ефект върху стомашно-чревния тракт. Успешно се използва извън етикета за лечение на гастропареза и други нарушения на GI хипомотилитета. Когато еритромицин се използва като антибиотик, пациентите често се оплакват, че причинява коремна болка. В крайна сметка изследователите установяват, че еритромицинът стимулира мотилиновите рецептори в стомашно-чревния тракт. Мотилиновите рецептори стимулират GI контракции и водят до повишена GI подвижност. Това лекарство също увеличава свиването на стомашно-мускулната тъкан и може да подобри изпразването на стомаха. 7

За неговия прокинетичен ефект са използвани както орален, така и IV еритромицин. IV форма обикновено е запазена за остри състояния. Пероралната форма обикновено се дава в по-ниски дози от необходимите за антибиотични ефекти (т.е. 150 mg-250 mg перорално 3 до 4 пъти на ден, дадени 30 минути преди хранене). Доказано е, че устната форма работи бързо и може да бъде заменена, когато IV формулярът е недостъпен. 7

Домперидон: Това лекарство се използва за лечение на гадене и повръщане, както и оплаквания от стомаха, които се появяват при забавено изпразване. Използва се при пациенти, чиито симптоми не реагират на метоклопрамид или със странични ефекти на метоклопрамид. Домперидон е антагонист на допамин 2 и е достъпен за употреба само по специална програма, администрирана от FDA. Всяка филмирана таблетка съдържа 10 mg домперидон база. Трябва да се приема 15 до 30 минути преди хранене и, ако е необходимо, преди сън. Ако се приема след хранене, абсорбцията се забавя до известна степен. Домперидон се приема от възрастни и юноши на възраст над 12 години. 8

Цизаприд: Този 5-НТ4 агонист стимулира антралната и дуоденалната подвижност и ускорява изпразването на стомаха от твърди вещества и течности, което при открити проучвания се поддържа до 1 година. Въпреки че цизапридът се понася по-добре от метоклопрамид, употребата му е свързана с важни лекарствени взаимодействия с лекарства, метаболизирани от изоензима на цитохром P450-3A4 (напр. Макролидни антибиотици, противогъбични средства и фенотиазини), което води до сърдечни аритмии. В Съединените щати рецептите за цизаприд могат да бъдат изпълнени само чрез проучваща програма с ограничен достъп от производителя, след като се предостави документация за нуждата на пациента от цизаприд и оценка на рисковите фактори за сърдечни аритмии (напр. QTc> 450 ms). 9

Антиеметици: Антиеметиците са лекарства, които спомагат за облекчаване на гаденето и повръщането. Антиеметиците с рецепта включват ондансетрон, прохлорперазин и прометазин. Антиеметичните лекарства, които се продават без рецепта, включват бисмутов субсаликлат и димедрол. Антиеметиците не подобряват изпразването на стомаха. Освен това те не са изследвани при лечението на пациенти с гастропареза и тяхното използване при гастропареза се основава на тяхната ефикасност при контролиране на неспецифично гадене и повръщане и при повръщане, предизвикано от химиотерапия. Дифенхидрамин 12,5 mg до 25 mg се прилага перорално или интравенозно на всеки 6 до 8 часа, ако е необходимо и при пациенти с персистиращи симптоми. Ондансетрон, 5-НТ3 антагонист, се прилага 4 mg до 8 mg перорално три пъти дневно. Удължаването на QT интервала и централните странични ефекти ограничават употребата на фенотиазини, като прохлорперазин, до пациенти, които остават симптоматични въпреки антихистамините и 5-НТ3 антагонистите. 1,4,10

Трициклични антидепресанти: Доказано е, че ниските дози нортриптилин, трицикличен антидепресант с ниски антихолинергични ефекти, намаляват симптомите на гадене, повръщане и коремна болка при пациенти с диабетна и идиопатична гастропареза. Някои антидепресанти, като миртазапин, могат да помогнат за облекчаване на гаденето и повръщането. Тези лекарства може да не подобрят изпразването на стомаха. 11.

Лекарства за болка: Лекарствата за болка, които не са наркотични, могат да намалят болката в корема поради гастропареза.