Проучване в напречно сечение

  1. Мерлин С. Томас, MBCHB 1,
  2. Ричард Дж. Макисаак, доктор на науките 12,
  3. Con Tsalamandris, MBBS 2,
  4. Дейвид Пауър, MD, PHD 3 и
  5. Джордж Джеръмс, д-р 2
  1. 1 Медицински отдел, Медицински център Остин и репатриране, Хайделберг, Виктория, Австралия
  2. 2 Отдел по ендокринология, Медицински център Остин и репатриране, Хайделберг, Виктория, Австралия
  3. 3 Отделение по нефрология, Медицински център Остин и репатриране, Хайделберг, Виктория, Австралия

Проучване в напречно сечение

Резюме

ОБЕКТИВЕН—Анемията е често срещана при диабета, като потенциално допринася за патогенезата на усложненията на диабета. Това проучване има за цел да установи разпространението и независимите предиктори на анемията в кръстосано проучване на 820 пациенти с диабет при дългосрочно проследяване в една клиника.

неразпозната

ПРОЕКТИРАНЕ И МЕТОДИ НА ИЗСЛЕДВАНИЯТА—Получава се пълна кръвна картина в допълнение към рутинните резултати от изследвания на кръвта и урината за всички пациенти за период от 2 години, за да обхване всички модели на преглед. Предиктори на най-новата концентрация на Hb и анемия бяха идентифицирани с помощта на множествен и логистичен регресионен анализ.

РЕЗУЛТАТИ—Общо 190 пациенти (23%) са имали неразпозната анемия (Hb 2 пъти (коефициент на вероятност [ИЛИ] 2,3) и макроалбуминурични пациенти> 10 пъти (ИЛИ 10,1) с по-голяма вероятност да имат анемия, отколкото нормоалбуминурични пациенти със запазена бъбречна функция (GFR> 80 ml/min).

ЗАКЛЮЧЕНИЯ—Анемията е често съпровождаща диабет, особено при тези с албуминурия или намалена бъбречна функция. Допълнителни фактори, присъстващи при диабета, могат да допринесат за развитието на повишен риск от анемия при пациенти с диабет.

  • AER, скорост на екскреция на албумин
  • ARMC, Остин и Медицински център за репатриране
  • DN, диабетна нефропатия
  • GFR, скорост на гломерулна филтрация
  • NHANES III, Трето национално проучване за здравни и хранителни изследвания
  • TSAT, насищане с трансферин
  • СЗО, Световната здравна организация

Диабетът е единствената най-честа причина за краен стадий на бъбречно заболяване (1) и следователно най-честата причина за бъбречна анемия. В допълнение, анемията може да бъде по-често при диабет (2) и да се развие по-рано, отколкото при пациенти с бъбречно увреждане от други причини (3). Преобладаването на увреждането на бъбречния интерстициум, системното възпаление и вегетативната невропатия се предполага, че допринасят за анемия при диабетна нефропатия (DN) (3). Подобно на много патофизиологични промени на DN, дисфункцията може да бъде очевидна преди видими промени в скоростта на гломерулна филтрация (GFR).

Недоказано е дали анемията пряко допринася за ускоряване на усложненията при ДН или за прогресиране на диабетно бъбречно заболяване. Пациентите с диабет обаче могат да бъдат по-уязвими към ефектите на анемията, тъй като много от тях също имат значителни сърдечно-съдови заболявания и увреждане на органите, предизвикано от хипоксия. В допълнение, редица проучвания (4–6) предполагат, че нивата на Hb могат да бъдат свързани с риска от сърдечно-съдови събития, хоспитализация и смъртност. Срещу това няма категорични доказателства, че коригирането на анемията значително подобрява резултатите при пациенти с нарушена бъбречна функция, освен качеството на живот (7).

Тъй като повечето пациенти с DN имат слабо открито бъбречно увреждане, по-голямата част се наблюдават от техния първичен лекар или ендокринолог. Въпреки това, значителна патология може да присъства при пациенти с DN, преди да се изпълнят критериите за насочване към нефролог (GFR ∼30 ml/min) (8). При тази популация бъбречната анемия може да остане неразпозната или нелекувана. Съчетавайки това, не е имало систематично проучване на разпространението и предикторите на анемия при пациенти с диабет, особено при липса на явна нефропатия (представляваща по-голямата част от пациентите). Като предшественик на клинично изпитване за корекция на анемията при диабет, това проучване има за цел да установи предикторите на анемия при пациенти с диабет.

ПРОЕКТИРАНЕ И МЕТОДИ НА ИЗСЛЕДВАНИЯТА

Това проучване е създадено като кръстосано проучване на пациенти при текущо дългосрочно проследяване в една клиника за диабет в Медицинския център в Остин и репатриране (ARMC), Австралия. Клиниката по диабет ARMC обслужва население от 600 000 души. По-голямата част от направленията за клиника са от общопрактикуващи лекари, които се нуждаят от помощ за наблюдение и управление на дългосрочните усложнения на диабета. Приблизително 20% от пациентите са насочени от други източници, включително специализирани звена в медицинския център. По време на тестването никой от участниците не е споделен с нефрологични служби. „Текущо дългосрочно проследяване“ се определя от пациентите, които имат поне три оценки на скоростта на екскреция на албумин в урината (AER), като поне една AER е била извършена през предходните 2 години. Избран е 2-годишен прозорец, който да включва модела за преглед на всички пациенти, записани в момента в тази клиника (т.е. поне двугодишно проследяване). Използвайки този критерий, са идентифицирани 820 пациенти с диабет.

Определяне на променливи

Статистически методи

Непрекъснатите данни се изразяват като средна стойност ± SEM, освен когато е посочено. Различията в непрекъснатите променливи бяха сравнени с помощта на t-тестове на Student (две групи) или еднопосочен ANOVA (три или повече групи, където подгрупите бяха сравнени, използвайки защитения Fischer’s най-малко значима разлика post hoc тест). Разликите в категориалните променливи бяха сравнени с помощта на χ2 анализ. Корелацията на Пиърсън е използвана за анализ на едномерни асоциации между непрекъснатите променливи. Многовариантният анализ използва множествена регресия и ANCOVA за моделиране на независимите предиктори на Hb. За двете дефиниции на анемия е използвана логистична регресия за анализ на асоциациите между независими предиктори (където β коефициентите за подгруповите променливи са изразени като OR с 95% CI).

РЕЗУЛТАТИ

Амбулаторно население

Общо 820 пациенти с диабет са били в текущо дългосрочно проследяване в нашия център. Проучването включва 458 мъже (56%) и 362 жени, които са били проследявани за медиана от 4,8 години (диапазон 1–28). Средната възраст е 62,2 ± 0,5 години (диапазон 17–88). От жените в нашето население 71% са били на възраст> 55 години и следователно е вероятно да са аменорейни. Над 95% от пациентите са от кавказки произход и проучването не включва афро-американски пациенти. Средната продължителност на диабета е била 16 години, с медиана от 6 години, прекарани в клиниката ARMC, посещавана със средна честота на всеки 4 месеца. По-голямата част от участниците са имали диабет тип 2 (80%), от които 46% са получавали инсулин. Шестдесет и един процента от пациентите в клиниката са имали нормоалбуминурия, 27% микроалбуминурия и 12% макроалбуминурия. Само 5% от пациентите са имали тежка протеинурия (> 1 g/24 h). Средният HbA1c е бил 7,9% както при мъжете, така и при жените.

В подгрупата от пациенти с клинични данни 69% са получили антихипертензивно лечение, повечето (82%) с АСЕ инхибитор. Четиридесет процента от пациентите са документирали съдово заболяване (32% с анамнеза за исхемична болест на сърцето, 10% мозъчно-съдова болест и 12% периферна съдова болест). Четиридесет и четири процента от пациентите са настоящи или бивши пушачи. Тридесет и седем процента са имали ретинопатия (32% фон и 5% пролиферативна).

Използвайки уравнението MDRD-6 (9), средната изчислена GFR е 75,7 ± 1,3 ml · min -1 · 1,73 m -2 за мъже и 72,1 ± 1,4 ml · min -1 · 1,73 m -2 за жени (P -1 · 1,73 m -2, включително 102 пациенти с нормоалбуминурия (12% от всички пациенти от проучването), в съответствие с предишната ни серия (12). Почти половината от пациентите в проучването (49%) имат GFR> 60 ml · мин - 1 · 1,73 m -2 и нормоалбуминурия.

Предсказващи нива на Hb

Средният Hb е бил 139,3 ± 0,3 g/l за мъжете и 129,0 ± 0,7 g/l за жените (P −1 · 1,73 m −2, Hb е значително по-нисък при всички пациенти със GFR −1 · 1,73 m −2 и при двете мъже (P 100 ml · min -1 · 1,73 m -2 при мъже или жени. За разлика от това, Hb е значително по-нисък в сравнение с пациентите с GFR 80-100 ml · min -1- 1,73 m -2 във всички подгрупи - 1 · 1,73 m −2 (P −1 · 1,73 m −2). Забележително е, че както мъжете, така и жените със GFR между 30 и 40 ml · min −1 · 1,73 m −2 изглежда имат Hb, който е намален до по-малка степен от много други подгрупи с GFR -1 - 1,73 m -2. Петте променливи, свързани със суров Hb, остават независими предиктори, когато анализът е ограничен до пациенти с GFR> 60 ml · min -1 - 1,73 m -2 (n = 568), докато само GFR вече не е свързано значително с анемия при нива на бъбречна функция> 80 ml · min -1 - 1,73 m -2 .

AER и Hb ниво

Докато GFR и запасите от желязо остават най-силните предсказатели на Hb, те не обясняват повишеното разпространение на анемия при пациенти с диабет (фиг. 3). Това проучване повдига възможността допълнителни фактори (като албуминурия и дисгликемия) също да допринесат за анемия при диабет. Добре установено е, че тубулоинтерстициалното увреждане възниква независимо и преди намаляване на GFR при DN (17,18). Тежестта на тази ранна травма корелира далеч по-добре с AER, отколкото с GFR (18). В нашето проучване AER е важен допълнителен предиктор за нивото на Hb и анемия, независимо от бъбречната функция. Това е особено забележимо при пациенти с макроалбуминурия, независимо от GFR. Въпреки това, самата протеинурия не изглежда причинен фактор, тъй като пациентите с персистираща протеинурия от недиабетна етиология имат по-малко анемия от пациентите с диабет (3). Изглежда по-вероятно протеинурията да е маркер за тубулоинтерстициално увреждане при диабет (18), може би повече от недиабетни състояния, свързани с протеинурия, считана за основно гломерулна по произход.

Предполага се, че широкото използване на АСЕ инхибитори може да допринесе за анемия при пациенти с диабет (3,19), въпреки че скорошни доказателства не са открили връзка между употребата на АСЕ инхибитор и нивата на Hb (20). В подкрепа на тези констатации не успяхме да намерим каквато и да е връзка между употребата на ACE инхибитор и Hb след коригиране на разликите в GFR. Предишни проучвания са установили корелация с полиневропатията и развитието на анемия при диабет (21). Полиневропатията може също да бъде тясно свързана с други усложнения на диабета, включително нефропатия, което затруднява отделянето на причината от ефекта. За тази цел честотата на съдовите заболявания, въпреки че е свързана с по-ниско ниво на Hb при еднофакторния анализ, вече не е корелирана след корекция за разлики в GFR.

Това проучване ясно илюстрира значението на запасите от желязо за развитието и прогресирането на анемията при пациенти с диабет. Въпреки че недостатъчната бъбречна функция е свързана със спонтанно намаляване на приема на протеини, съобщава се, че приемът на протеин с храната е подобен при пациенти със или без нефропатия (22). Трансферинурията, особено при пациенти с нарушена бъбречна функция и протеинурия, може също да допринесе за дефицит на желязо. Автоимунният гастрит при диабет тип 1 е свързан с дефицит на желязо (23), въпреки че в нашето проучване няма значителна разлика в Hb между диабет тип 1 и тип 2. Инфекцията с Helicobacter pylori, основният рисков фактор за атрофичен гастрит, може да бъде по-честа при пациенти с диабет и по-често свързана с наличието на ендоскопски лезии и хроничен гастрит (24). Хранителните режими, свързани с намален протеин и повишено количество фибри и въглехидрати, чести кръвни тестове и самоизмерване на глюкозата могат да допринесат за изчерпването на желязото. В противовес на това, има лоша корелация между общия брой кръвни изследвания, извършени през периода на изследването и нивото на Hb (r = -0,07), както и липса на връзка с Hb след корекция за GFR (P = 0,16).