болка

Как определяте необяснима жлъчна болка?

- Пациенти със симптоми на жлъчния мехур и жлъчен мехур in situ, но без камъни в жлъчния мехур или утайки, видими при образна диагностика, обикновено с необичайно изпразване на жлъчния мехур при сцинтиграфия.

- Пациенти, които са на постхолецистектомия и имат необяснима жлъчна болка, са обсъдени в главата „Сфинктер на дисфункция на Оди“.

Дискинезия на жлъчните пътища; дискинезия на жлъчния мехур; хроничен безразличен холецистит (въпреки че възпалението често [1/3 от случаите] не е доказано патологично или може да е случайно за болката)

Острият безразличен холецистит обикновено се проявява с удебеляване на стените на жлъчния мехур при ултразвук/КТ, абнормна сцинтиграфия и повишени серумни възпалителни маркери и обикновено е различно от това, което се обсъжда в тази глава. Рисковите фактори включват възрастни мъже, васкулит, изгаряния, сепсис, травма/след операция и бременност.

Окултната утайка и нарушеният приток на кръв към жлъчния мехур в много случаи са част от патофизиологията, като роля имат коагулационните фактори и простагландините. Опортюнистични инфекции, като например при ХИВ-позитивни или трансплантирани пациенти, могат да се появят с цитомегаловирус (CMV) или криптоспоридия. Холецистит, свързан с вируса на Ebstein-Barr (EBV), може да се появи при деца като остър безразличен холецистит.

Какви болестни състояния могат да предизвикат този признак или симптом?

Алтернативните диагнози могат да включват окултна холелитиаза, холедохолитиаза, синдром на раздразненото черво (IBS; спазми на дясното черво или дванадесетопръстника или десностранна висцерална свръхчувствителност, десния стол/запек), диспепсия (язва и не-язва), хроничен панкреатит, атипичен рефлукс/газове, възпаление/разтягане на чернодробната капсула (понякога се наблюдава при затлъстяване на черния дроб и други процеси), сраствания, свързана с белег болка, невропатична болка (напр. от заболяване на гръдния диск) и костохондрална/коремна мускулна мускулно-скелетна болка (Таблица I).

Таблица I.
Други диагнози Избрани диференциращи фактори
Болка, свързана с движението на червата
Свързан запек, диария, спешност след хранене или други симптоми
IBS Асоциирано подуване на корема
Променящо се/мимолетно местоположение на болката
Отговор на спазмолитици, невромодулатори
Други рискови фактори за висцерална свръхчувствителност, като дългогодишни наркотици
Отговор на антиациди, изкореняване на Нр, спиране на НСПВС или лекарства за промотилитет
Преобладаващи симптоми на гадене
Диспепсия Свързани симптоми на рефлукс или облъчване в гърдите
Постпрандиален дистрес/подуване на корема
Ненормално EGD
Болка позиционна
Малко или никакво отношение към храненията
Мускулно-скелетна и невропатична болка Асоциирани болки в гърба
Физически преглед на чувствителност на ребрата, възпроизвеждане с перкусия на гръбначния стълб или увеличаване на чувствителността при напрежение на мускулите
Рискови фактори за хроничен панкреатит
Централно разположена болка, често излъчваща към гърба
Хроничен панкреатит Структурна (CT/MRI/EUS/ERCP) или функционална (ендокринна/екзокринна) аномалия в панкреаса
+/ - Отговор на панкреатичните ензими

Какви спешни или спешни мерки трябва да се предприемат още преди да се установи диагнозата?

Какъв е подходящият първоначален диагностичен подход за идентифициране на конкретното основно заболяване?

Изключване на окултна литиаза - образна диагностика
Неинвазивно изобразяване на жлъчката

Основната алтернативна диагноза тук е пропусната литиаза на жлъчния мехур, която ще има идентични анамнеза и резултати от физически преглед. Следователно първоначалният тест за избор е ултразвук на жлъчния мехур/RUQ. Тъй като този тест е донякъде зависим от оператора, ако е нормален на един ултразвук, повторението на този тест в по-опитен център може да бъде полезно. Освен това придвижването и разклащането на жлъчния мехур може да се използва като част от тази процедура. По-малко вероятно е тази, както и други маневри, да бъдат извършени, когато пациентът изпитва остра болка; следователно, ако оригиналният ултразвук е направен по време на пристъп на болка, повтарянето, когато болката се е уталожила, може да позволи по-задълбочен преглед.

Въпреки че MRCP (магнитно-резонансна холангиопанкреатография) е добре проучена за холедохолитиаза, тя не е толкова добре проучена при камъни в жлъчния мехур. Вероятно е по-нисък от ултразвука за малки камъни и утайки, освен може би при тези пациенти с анатомия, която ограничава чувствителността на конвенционалните RUQ ултразвуци, като затлъстяване (подкожната мастна тъкан увеличава разстоянието от повърхността на кожата до жлъчния мехур, намалява подвижността на жлъчния мехур и мазнините отслабват ултразвуковите вълни).

Ендоскопският ултразвук (EUS) може да открие пропусната литиаза при до 80% от пациентите с жлъчна болка и нормален RUQ ултразвук в някои проучвания, но честотата вероятно е много по-ниска при атипична болка или след висококачествен внимателен ултразвук RUQ. (Вижте фигура 1.)

Фигура 1.

Окултна литиаза на EUS, със стрелки, показващи 1-2 mm не засенчваща ехогенност, представляващи парченца утайки, които се виждат плаващи и подвижни при изображения в реално време.

КТ не е добър тест за холелитиаза, но може да открие удебеляване на стените или перихолецистична течност или алтернативни диагнози в избрани случаи.

Инвазивно вземане на проби

Ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) за вземане на проби от кистозен канал или жлъчен мехур е твърде опасна (панкреатит след ERCP) поради ниския си добив и анализът на жлъчката за кристали така или иначе не е направен достатъчно добре в повечето центрове. Вземането на проби от жлъчката на жлъчния канал вероятно не е полезно. Проучване, изследващо EUS с FNA на жлъчния мехур за вземане на проби от жлъчката на жлъчния мехур за кристали, приключи рано поради висок процент на изтичане на жлъчка и това не трябва да се прави.