Намерете гастроентеролог-член на ACG със специализиран интерес към чернодробни заболявания.

Камъни в жлъчката и жлъчнокаменна болест

Общ преглед

Камъните в жлъчката са колекции от холестерол, жлъчен пигмент или комбинация от двете, които могат да се образуват в жлъчния мехур или в жлъчните пътища на черния дроб. В САЩ най-често срещаният тип камъни в жлъчката се правят от холестерол. Холестероловите камъни се образуват поради дисбаланс в производството на холестерол или секрецията на жлъчка. Пигментираните камъни се състоят предимно от билирубин, който е химично вещество, получено в резултат на нормалното разграждане на червените кръвни клетки. Билирубиновите камъни в жлъчката са по-често срещани в Азия и Африка, но се наблюдават при заболявания, които увреждат червените кръвни клетки като сърповидно-клетъчна анемия.

Причини

Ако в жлъчната система се образуват камъни в жлъчката, те могат да причинят запушване на жлъчните пътища, които обикновено отвеждат жлъчката от жлъчния мехур и черния дроб. Понякога камъните в жлъчката могат също да блокират потока на храносмилателните ензими от панкреаса, тъй като както жлъчните, така и панкреасните канали се оттичат през един и същ малък отвор (наречен Ампула на Ватер), който се държи здраво от малък кръгъл мускул (наречен Сфинктър на Оди ). [Вижте фигура 1 по-долу]. Това води до възпаление на панкреаса и е известно като панкреатит в жлъчката. Блокирането на жлъчните пътища може да причини симптоми като коремна болка, гадене и повръщане. Ако жлъчният канал остане блокиран, жлъчката не може да се отцеди правилно, може да се развие жълтеница (жълто обезцветяване на очите и кожата) и също може да се появи инфекция, известна като холангит.

нарушения
Фигура 1: Анатомия на черния дроб, жлъчния канал, канала на панкреаса и сфинктера на Оди. Имайте предвид, че камъкът може да въздейства върху сфинктера на Оди и да блокира както жлъчния канал, така и канала на панкреаса.

Рискови фактори

Женски пол, по-напреднала възраст, затлъстяване, високи нива на холестерол в кръвта, лечение с лекарства, съдържащи естроген, бърза загуба на тегло, диабет и бременност са рискови фактори за развитие на холестеролни камъни в жлъчката. Нарушенията, които водят до унищожаване на червените кръвни клетки като сърповидно-клетъчна анемия, са свързани с развитието на пигментирани или билирубинови камъни. Появата на камъни в жлъчката варира значително в различните етнически групи. Например, индианците и испанците от Пима имат висока честота на развитие на камъни в жлъчката в сравнение с азиатците, които като цяло имат много нисък процент.

Симптоми

Камъните в жлъчката, които не причиняват симптоми, обикновено не изискват допълнителна оценка. Много пъти камъни в жлъчката се откриват случайно при рентгенография на корема или ултразвук, направен по други причини. Освен ако не са налице симптоми на болка, гадене, повръщане или повишена температура, не е необходимо допълнително изследване или намеса. Симптомите възникват, когато камък в жлъчката блокира потока на жлъчката от жлъчния мехур или през жлъчните пътища. Камък в жлъчката в общия жлъчен канал се нарича холедохолитиаза и може да причини периодичен или постоянен дискомфорт. Болката при холедохолитиазата обикновено се локализира в горната част на корема и може да излъчва (усеща се на друго място) в дясното рамо, може да продължи от 30 минути до часове и да бъде свързана с изпотяване, гадене, повръщане и. Пристъпите на жлъчен камък могат да предизвикат болка в гърдите, която може да се почувства като сърдечен удар. Ако болката е нова и се различава от другите болки, симптомите трябва да бъдат обсъдени с лекар.

Възпален жлъчен мехур (холецистит), инфектиран материал, попаднал в общия жлъчен канал (холангит), или камък, блокиращ изтичането на панкреатичен сок (панкреатит в жлъчния камък), може да доведе до треска, студени тръпки, силна коремна болка или жълтеница. Лицата с тези оплаквания трябва да получат спешна оценка от лекар.

Диагноза

Диагнозата на камъни в жлъчката се подозира, когато се появят симптоми на болка в корема в горния десен квадрант, гадене или повръщане. Местоположението, продължителността и „характерът“ (пробождане, гризане, спазми) на болката помагат да се определи вероятността от жлъчнокаменна болест. Може да присъстват коремна нежност и ненормално висока чернодробна функция. Ехографското изследване на коремната кухина е бърз, чувствителен и относително евтин метод за откриване на камъни в жлъчката в жлъчния мехур или общия жлъчен канал. Това е най-често използваният тест.

Лечение

Лечението на камъни в жлъчката, които запушват общия жлъчен канал, е ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) или операция. ERCP включва преминаване на тънък гъвкав обхват през устата и в дванадесетопръстника, където се използва за оценка на общия жлъчен канал или канал на панкреаса. Малки тръби и инструменти могат да се използват за допълнителна оценка на каналите и отстраняване на камъни, ако е необходимо. Операция на жлъчния мехур може да се извърши, ако има камъни, открити в самия жлъчен мехур, тъй като те не могат да бъдат премахнати от ERCP. Тази операция, известна като холецистектомия, често се прави с помощта на лапароскоп и се вкарва в корема чрез няколко малки разреза под обща анестезия. Ако операцията на жлъчния мехур не е възможна, лекарство, известно като урсодиол, може да се използва за разтваряне на холестеролни камъни в жлъчката, но това може да отнеме месеци и камъните се повтарят при много хора след спиране на лечението.

Жлъчен камък панкреатит

Общ преглед

Жлъчнокаменният панкреатит е възпаление на панкреаса, което е резултат от запушване на панкреасния канал от жлъчен камък. Това се случва на нивото на сфинктера на Оди, кръгъл мускул, разположен в отвора на жлъчния канал в тънките черва. Ако камък от жлъчния мехур пътува по общия жлъчен канал и се забие в сфинктера, той блокира изтичането на целия материал от черния дроб и панкреаса. Това води до възпаление на панкреаса, което може да бъде доста тежко. Жлъчнокаменният панкреатит може да бъде животозастрашаващо заболяване и е необходима спешна оценка от лекар, ако някой с камъни в жлъчката внезапно развие силна коремна болка.

Рискови фактори и причини

Рисковите фактори за панкреатит в жлъчката са подобни на тези, описани за жлъчнокаменна болест.

Симптоми

Симптомите могат да бъдат подобни на тези, обсъдени по-горе в Камъни в жлъчката и жлъчнокаменна болест. Освен това болката може да се усети в лявата горна част на корема или в гърба. Обикновено е внезапно в началото, доста тежко, често остър или притискащ характер и често се свързва с гадене и повръщане.

Диагноза

Кръвните тестове могат да идентифицират възпаление на панкреаса (амилаза и липаза) и доказателства за затруднено изтичане на жлъчка от черния дроб (ALT, AST, алкална фосфатаза и билирубин). Възпалението на панкреаса се демонстрира най-добре чрез абдоминално CAT сканиране, което също може да определи тежестта на възпалението на панкреаса. КТ не са толкова чувствителни при идентифициране на малки камъни в жлъчката и може да се назначи коремна ехография, ако това се счита за причина за панкреатит.

Лечение

Панкреатитът се лекува първоначално, като се избягва прием на течности и твърди вещества, докато възпалението отшуми. Интравенозното доставяне на течности обикновено е всичко, което се изисква, ако възпалението е умерено и симптомите отзвучат за няколко дни. Постоянната болка или треска предполагат тежък панкреатит и продължаващо възпаление. Интравенозното доставяне на хранителни вещества трябва да започне, ако пероралният прием не може да бъде възстановен в рамките на приблизително 5-7 дни. Тежкото гадене и повръщане се лекуват първоначално чрез облекчаване на течността в стомаха чрез използване на назогастрална сонда и с лекарства против гадене. Терапиите за болка могат да се прилагат интравенозно, докато пероралните лечения и приемът на храна не могат да се възобновят. Понякога е важно спешно да се отстрани камък в жлъчката, причиняващ панкреатит, а друг път може да е уместно да се изчака 24-48 часа с редовни оценки, за да се гарантира, че пациентът остава стабилен. Камъните, които причиняват панкреатит в жлъчката, могат да излязат извън канала без намеса или да изискват ендоскопско или хирургично отстраняване. В случаи на заразена панкреатична тъкан или състояние, наречено панкреатична некроза (мъртва тъкан), антибиотици могат да се използват за контрол или предотвратяване на инфекция.

Сфинктер на дисфункция на Оди (дискинезия на жлъчните пътища: синдром след холецистектомия)

Общ преглед

Сфинктер на дисфункцията на Оди (СОД) е симптомен комплекс от периодична болка в горната част на корема, която може да бъде придружена от гадене и повръщане. Това разстройство не е напълно разбрано. Смята се, че е причинено или от белези, или от спазъм на сфинктера на мускула на Оди. Сфинктерът на мускула на Оди е малък кръгов мускул с дължина приблизително ½ инча, разположен в долния край на жлъчния канал и канала на панкреаса. Функцията на този мускул е да поддържа мускулите на жлъчния канал и панкреаса затворени и следователно предотвратява рефлукса на чревното съдържание в жлъчния канал и канала на панкреаса. Ако този мускул трябва да спазъм или белег, дренирането на жлъчния канал и/или канала на панкреаса може да бъде възпрепятствано. Ненормалното разширяване на жлъчния канал и/или канала на панкреаса често се свързва с увеличаване на продуктите и ензимите, произведени от черния дроб, жлъчния мехур и панкреаса, които могат да бъдат тествани с кръвни тестове (серумни чернодробни тестове, амилаза, липаза). Ако каналите са запушени, това може да доведе до болка.

Рискови фактори и причини

Дискинезия на жлъчните пътища може да се развие след отстраняване на жлъчния мехур, откъдето идва и името синдром след холецистектомия.

Симптоми

Симптомите могат да бъдат подобни на тези, при които първоначално е бил отстранен жлъчния мехур и включват коремна болка, гадене и повръщане. Симптомите могат да бъдат епизодични. Те могат да набъбнат и да отслабнат. Субектите могат да получат загуба на тегло поради лош апетит. Треска, студени тръпки и диария не са характерни за това заболяване. Ако симптомите са тежки и не реагират на консервативно лечение, може да бъде оправдано по-нататъшно разследване.

Диагноза

Важно е да се провери, че други, по-сериозни състояния не са пропуснати, преди да се постави диагнозата сфинктер с дисфункция на Оди. Поради това би било важно да се провери дали пациентът няма камъни в жлъчните пътища, рак на панкреаса или жлъчните пътища, язвена болест или сърдечно заболяване (лош приток на кръв към сърцето, наречен „исхемия“ или „ангина“) може да имитира тези симптоми).

Диагнозата на сфинктера с дисфункция на Оди може да бъде потвърдена с помощта на специален ендоскоп, който позволява поставянето на катетър в жлъчните и панкреатичните канали. Инжектирането на контраст през катетъра, съчетано с използването на рентгенови лъчи, може да даде на лекаря снимки на жлъчните и панкреатичните канали. Процедурата, която изисква специален обхват, е известна като ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP). Тази процедура може да помогне да се определи наличието на камъни в жлъчката в жлъчния мехур или жлъчния канал. В случай на камъни в жлъчните пътища, по време на ERCP могат да се използват специални инструменти и процедури (сфинктеротомия с екстракция на камъни) (вижте фигура 2 по-горе) за отстраняване на по-голямата част от тях. Измерванията на свиващата сила на сфинктера на мускула на Оди могат да се извършват с помощта на специална пластмасова тръба, поставена в жлъчния канал или канала на панкреаса на нивото на сфинктера на мускула на Оди. Това се нарича „сфинктер на манометрията на Оди“ и се използва за определяне дали мускулът е „дискинетичен“ или се свива необичайно. Ако го направи, се потвърждава диагноза на дискинезия на жлъчката.

Лечение

При пациенти с тежки симптоми, които не могат да бъдат толерирани, сфинктерният мускул може да бъде отрязан, като се използва ERCP обхват и специална пластмасова тръба с малка жица, прикрепена отстрани (наречена „сфинктеротом“). Сфинктеротомът се предава през канала за обхват на ERCP, след това в жлъчния канал и/или канала на панкреаса на нивото на мускула на сфинктера. След това към проводника се прилага малък електрически ток, който след това отрязва и каутеризира отворения мускул. Това се нарича „сфинктеротомия“. Тази процедура трябва да се прави само от опитни лекари и само когато симптомите са тежки и не отшумяват. Приблизително 5-15% от пациентите, подложени на тази терапия, могат да развият възпаление на панкреаса (наречено „панкреатит“) като усложнение непосредствено след тази процедура.

Тестове, използвани за оценка на болестта на жлъчния камък

  1. Ултразвук - Този тест използва звукови вълни за изследване на жлъчните пътища, черния дроб и панкреаса. Той не е инвазивен и е много безопасен. Камъни могат да се видят в жлъчния мехур или жлъчните пътища. Образното изследване може да бъде нарушено при пациенти със затлъстяване или наскоро яли храна.
  2. Ендоскопски ултразвук - Това устройство използва специален обхват с ултразвукова сонда в края. Обхватът се предава в тънките черва, където могат да се получат вътрешни ултразвукови изображения на жлъчните пътища, жлъчния мехур и панкреаса. Използването на ендоскопския ултразвуков апарат изисква специално обучение. Полезно е при намирането на камъни в жлъчните пътища, които могат да бъдат пропуснати от обикновения ултразвук. Също така е полезно при диагностициране на рак в панкреаса и жлъчните пътища.
  3. CT сканиране - Полезно е при диагностициране на рак в черния дроб и панкреаса. Той може да идентифицира камъни в жлъчката, но не е толкова ефективен при намирането им, колкото ултразвукът. Това е един от най-добрите тестове за оценка на тежестта на панкреатита.
  4. ERCP - ERCP (ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография). Това е специален тип ендоскоп, който позволява достъп до жлъчните пътища и каналите на панкреаса. Той също така позволява да се извършва терапия като премахване на камъни от жлъчните пътища или каналите на панкреаса. Измерването на налягането в сфинктера на мускула на Оди може да се извърши по време на ERCP чрез допълнителен тест, наречен сфинктер на манометрията на Оди (вж. Раздела за дискинезия на жлъчните пътища), който е специализиран тест, извършен от лекар, който е преминал допълнително обучение по това ■ площ.
  5. MRCP - (Магнитно-резонансна холангиопанкреатография). Този тест използва машина, наречена MRI (Magnetic Resonance Imaging). Това е неинвазивен тест, който използва специален компютърен софтуер за създаване на изображения на жлъчните и панкреатичните канали, подобни на изображенията, получени от ERCP, и не изисква ендоскопия. Отклоненията, открити на MRCP, могат да бъдат допълнително оценени или лекувани чрез ERCP или хирургическа намеса.

Автор (и) и Дата (и) на публикуване

Young Choi, MD, и William B. Silverman, MD, FACG, Университет в Айова, болници и клиники, Iowa City, IA - Публикувано през юли 2004 г., актуализирано през ноември 2008 г., актуализирано през юли 2013 г.