Разговор с д-р Скот Улф

Движете се по-добре. Живей по-добре.

Въведение: Нараняванията на брахиалния сплит могат да бъдат опустошителни

Нараняванията на брахиалния сплит (нервите, които провеждат сигнали към рамото, ръката и ръката) могат да имат опустошителни последици, включително загуба на функция и хронична болка. За щастие, нови постижения в нервната хирургия могат да доведат до значително подобрение в движението и функцията на рамото, лакътя и ръката, като същевременно намаляват болката.

Преглед: Нервите на брахиалния сплит

Нервите, изграждащи брахиалния сплит, произхождат от гръбначния мозък и съответстват на четири шийни (шийни) прешлени и един гръден (горната част на гърба) прешлен.

брахиалния

Фигура 1: Нервите на брахиалния сплит по отношение на гръбначния стълб, гръдния кош, рамото и ръката

Нервите се разделят и се съединяват многократно, преди да завършат в няколко периферни нерва, които се разклоняват, за да снабдят мускулите на рамото, лакътя, предмишницата и ръката. В допълнение към „комуникацията“ с мускулите, които повдигат, спускат, изправят и огъват ръката, нервният комплекс служи като път за комуникация на сетивното възприятие към мозъка.

При възрастни нараняванията на брахиалния сплит почти винаги са резултат от нараняване с голям удар, като мотоциклет, ски или сноуборд. В някои случаи обаче туморът или лъчението могат да бъдат основната причина. Нараняванията на брахиалния сплит при деца обикновено се появяват при раждането.

Диагноза

В допълнение към извършването на физически преглед, ортопедите оценяват наранявания на брахиалния плексус с помощта на ЯМР, CT сканиране и електродиагностични тестове.


Фигури 2 и 3: CT миелограма, показваща нормален брахиален сплит (вляво) и ранен брахиален сплит (вдясно)

Според HSS физиатъра Джоузеф Х. Файнберг, д-р, електродиагностичното тестване (често известно като EMG тестване) оценява нервната функция и често се използва при оценката на наранявания на брахиалния плексус.

„Тестът се използва предимно за оценка на степента на увреждане на нервите и определяне на мястото на нараняването, а получената информация се използва, за да се разбере вероятността и степента на възстановяване“, обяснява той. „Решението за извършване на операция и вида на необходимата операция често зависи от тази информация.“ Той добавя, че EMG тестът може да се използва и за наблюдение на възстановяването.

Тестът включва стимулиране на нервите с малки електрически удари и поставяне на малки иглоподобни игли в определени мускули. Тестът може да отнеме от 30 до 60 минути, в зависимост от сложността на нараняването и количеството информация, която лекарят изисква.

Въз основа на констатациите на хирурга, възрастните пациенти могат да бъдат диагностицирани с някое от следните състояния:

  • Неврапраксия: разтегнат нерв
  • Неврома: състояние, при което белезите са нараснали около нарушен нерв
  • Разкъсване: един или повече нерви са разкъсани, но не и на гръбначния мозък
  • Авулсия: корените на нервите са откъснати от гръбначния мозък. Многократната аувулсия на корена е най-честата диагноза при високоенергийни травматични наранявания на брахиалния плексус, като например при инцидент с мотоциклет или офроуд.

Симптомите включват изтръпване, невъзможност за използване на мускулите в рамото, ръката и ръката и смазваща или пареща болка. Пациентите с тежко нараняване на аувулсията също могат да имат увиснал клепач, явление, известно като синдром на Хорнър.

Нехирургично лечение

Пациентите с разтегната неврапраксия може да са в състояние да регенерират здрава нервна тъкан. Възстановяването обаче е непредсказуемо. В такива случаи ортопедичният хирург провежда чести и задълбочени прегледи през първите три до шест месеца след нараняването и при необходимост извършва допълнителни образни и електродиагностични изследвания. Ако няма възстановяване, пациентът се оценява за вътрешно увреждане на нерва и може да се наложи операция.

Хирургично лечение

Въпреки че в миналото нервните ремонти и нервните присадки са били използвани за възстановяване на нарушени нерви в брахиалния плексус, тези операции са имали променлив успех и често са били недостатъчни за възстановяване на функцията при пациенти с тежки наранявания.

През последното десетилетие ортопедичните хирурзи в HSS използват нервни трансфери - в допълнение към нервните присадки и възстановяването на нервите - за възстановяване на функцията в тези сложни случаи. Въпреки че концепцията за прехвърляне на нерв не е нова - тя е пионер в началото на 1900 г. - новите техники за прехвърляне на нерви са ускорили темпото и степента на възстановяване на функцията на рамото и лакътя.

„Използването на хирургически нервни трансфери революционизира нашия подход към тези пациенти“, обяснява д-р Скот Улф, шеф на Службата за ръце и горни крайници в HSS. „С операционния микроскоп можем да прехвърлим част от непокътнат нерв от функциониращ мускул и да го прикрепим отново към неповредената част на нерв от друг.“

Преди това хирургът е събрал здрава нервна тъкан от невредимо място в ръката или крака. Понякога нервите между ребрата бяха събрани и прехвърлени в ръката. Съвсем наскоро д-р Улф и колегите му идентифицираха специфични места за пренос на нерви в увредената област, които предлагат дори по-добри резултати от тези, постигнати по-рано с присадки на нерви или гръдни стени. Времето на операцията е от съществено значение. "В идеалния случай ние поправяме нервите в рамките на три до шест месеца след нараняване", казва д-р Улф. „Хирургията все още може да се направи по-късно с известно подобрение на функцията, въпреки че след 12 месеца и след това резултатите ни са много по-малко предвидими, тъй като мускулите са по-малко способни да бъдат съживени.“


Фигура 4: Пациент преди хирургичен ремонт на брахиален сплит, с маркировки, показващи мястото на операцията


Фигури 5, 6, 7: Пациентът след хирургичен ремонт на брахиален сплит, показващ възстановяването на функцията си

Някои пациенти, които търсят лечение с хронична травма години след първоначалната си травма, също могат да се възползват от операция, при която работещите мускули с кръвоснабдяване и нервно снабдяване се прехвърлят от отдалечени части на тялото. Прочетете повече за опита на един пациент с възстановяване на нараняване на брахиалния сплит при HSS.

Резултатите от хирургията на нервен трансфер могат да бъдат драматични, особено по отношение на функцията на рамото и лакътя, според д-р Улф. „Удивителното е степента на излишък в периферната нервна система, която ни позволява да отделим част от функциониращ нерв, без да причиняваме загуба на сила или усещане, но след това отново да прикачим същия нерв другаде и да възстановим загубената мускулна функция в въпрос на месеци “, обяснява той.

Често срещаните примери включват използване на един влакнест сноп от лакътния нерв за съживяване на бицепсовия мускул на ръката или част от нерва към трицепсния мускул, за да се възстанови силата на атрофирал делтоиден мускул в рамото. Докато някои напредъци в предмишницата и ръката са на хоризонта, важно е пациентите да осъзнаят, че усещането и функцията под лакътя, ако са ранени, може да останат ограничени. Освен това пациентите трябва да разберат, че първите признаци на възстановяване на мускулите може да не са очевидни до 6 до 12 месеца след операцията; след това следва постепенно връщане на силата и подвижността.

Често задавани въпроси на пациентите (ЧЗВ)

В: Мисля, че може да съм кандидат за операция за пренос на нерви. Имам ли нужда от препоръка от моя редовен лекар?

A: Ако сте диагностицирани с травматично увреждане на брахиалния плексус, можете да се обадите директно в нашия офис. Ако не сте сигурни дали може да сте наранили вашия сплит, трябва да се консултирате с вашия доставчик на първична медицинска помощ или невролог.

Въпрос:. Как ще бъда оценен в HSS?

A. Екип от лекари, медицински сестри, изследователски персонал и специализирани ръчни терапевти оценява всеки пациент и продължава да работи с него или нея през целия курс на лечение. Може да се наложи специализирано тестване, включително компютърна томография (КТ), миелография, ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) и невродиагностично тестване. Предпочитам да направя пълна оценка на всеки пациент, преди да бъдат поръчани усъвършенствани образни или невродиагностични тестове, така че да може да се картографира персонализиран подход и да се избегнат ненужни или дублирани тестове.

В: Колко време отнема тази процедура и кога ще мога да се върна към редовните си дейности?

A: Операцията при нараняване на брахиалния плексус може да варира от 3 до 12 часа, в зависимост от сложността на случая. Пациентите могат да очакват да ограничат своята активност поне четири седмици след операцията; терапия за горния крайник може да се наложи в продължение на няколко месеца, тъй като нервите и мускулите се възстановяват.

Въпрос:. Колко време ще съм в болницата?

A. Повечето пациенти се изписват на следващия ден след операцията. В някои случаи обаче процедурата може да се извърши амбулаторно.

Въпрос:. Откъде ортопедичният хирург ще вземе нерва, който ще бъде прехвърлен?

A. Нервът, който се трансплантира, обикновено се взема от невредим мускул в същата област като неработещия мускул. Важно е да се разбере, че целият нерв не е прехвърлен; само част се премества, така че функцията и усещането да не бъдат засегнати в невредими области. Понякога използваме присаждане на нерв от крака, ако се изисква повече нервна тъкан. (Наскоро д-р Улф представи успеха си, използвайки биоабсорбиращи се нервни тръбопроводи; малки камери, които обхващат пролуки между увредените нерви и позволяват на нервите да растат и да поправят наранени нерви.)

Въпрос:. Как изглеждат хирургичните белези?

A. Появата на белези може да варира. Разрезите могат да бъдат с дължина няколко сантиметра и понякога доста обширни, в зависимост от степента на нараняване. Пластичните хирургични техники се използват за затваряне на разрезите, за да се сведе до минимум белезите. Показани са някои примери за следоперативни белези.


Снимки 8, 9, 10: Примери за следоперативно белези след възстановяване на брахиален сплит

Въпрос:. Има ли много постоперативна болка?

A. Изненадващо малко болка е свързана с операция за нараняване на брахиалния сплит. Ако е необходимо, специалистите по управление на болката в HSS имат богат опит в подпомагането на пациентите да се чувстват комфортно по време на тяхното възстановяване.

Въпрос:. Как мога да се справя със смазващата/парещата болка в ръката си? Дали операцията ще накара това да изчезне?

A. За повечето пациенти облекчението от болката, свързана с нараняване на брахиалния плексус (за разлика от постхирургичната болка), се постига на една или две години след операцията, въпреки че в някои случаи може да изтече по-дълъг период от време, преди болката да бъде овладяна. За онези лица, които продължават да изпитват болка след този период, ортопедичният хирург може да направи сезиране на неврохирург, който може да препоръча допълнителна операция на гръбначния мозък, известна като лезия на дорзален път (DREZ). DREZ включва премахване на белези и използване на електрод върху увредената област на гръбначния мозък, за да се предотврати изпращането на съобщения за болка до мозъка.

Въпрос:. Ако операцията ми е успешна, има ли шанс проблемът да се повтори?

A. Не, стига да не претърпите друго нараняване на района.

Въпрос:. Какъв вид физическа терапия ще направя?

A. Физическата терапия за горния крайник е от съществено значение. Програмата обикновено започва преди всяка хирургическа интервенция и продължава много месеци след операцията. Басейнната терапия е особено важна и биологичната обратна връзка също може да бъде полезна.

Въпрос:. Какви рискове са свързани с този тип операция?

A. Рисковете, свързани с операция за възстановяване на нараняване на брахиалния плексус, включват невъзможност за подобряване, изтръпване или намалена сила в зоните на ръката или предмишницата (обикновено временна) и следоперационна скованост. Операцията може да бъде дълга и произтичащият натиск върху определени области на тялото може да причини временна болка; полагат се големи усилия да се подложат тези зони със специални подложки по време на операцията.

Въпрос:. Защо по време на инцидента не ми беше лекувано нараняване на брахиалния сплит?

A. Когато нараняването е непълно, разумно е да се изчака дали увреждането на брахиалния сплит ще се подобри спонтанно. В много случаи това възстановяване се случва и не е необходима операция. Често увреждането на нерва не може да бъде оценено напълно незабавно и може да бъде засенчено от животозастрашаващи наранявания на черепа и мозъка, корема или фрактури и дислокации на рамото и ръката. В по-сериозни случаи може да е необходим ремонт на критични кръвоносни съдове на ръката, за да оцелее крайникът, а възстановяването на нервите се планира като последваща, избираема процедура.

Въпрос:. Колко време трябва да изчакам, преди да бъда оценен за моята нервна травма?

A. Нараняванията на брахиалния сплит трябва да бъдат оценени възможно най-скоро. След това Вашият лекар може да Ви помогне да решите необходимостта от повече диагностични процедури и да обсъдите с Вас вероятността от спонтанно възстановяване и времето на операцията, ако е посочено. В идеалния случай, ако се налага операция, тя трябва да бъде завършена в рамките на шест месеца от датата на нараняване.

За повече информация относно лечението на наранявания на брахиалния сплит при HSS, моля, посетете Препращащата служба на лекар или се обадете на 1.877.606.1555.