Резюме

Обективен:

За завършване на дългосрочно (> 10 години) проследяване на пациенти, подложени на изолиран стомашен байпас на roux-en-Y за тежко затлъстяване.

Заден план:

В литературата не се съобщават дългосрочни резултати от стомашен байпас при пациенти, проследявани повече от 10 години.

Методи:

Точни тегла са регистрирани при 228 от 272 (83,8%) от пациентите на средна стойност от 11,4 години (диапазон, 4,7–14,9 години) след операцията. Резултатите са документирани индивидуално за стомашен байпас на дълги и къси крайници и са сравнени с резултати при най-ниския ИТМ и% загуба на излишно тегло (% EWL) на 5 години и> 10 години след операцията.

Резултати:

Имаше значителни (P 2) и пациенти със затлъстяване (ИТМ> 50 kg/m 2) от най-ниската до 5 години и от 5 до 10 години. Супер затлъстелите губят по-бързо от нула време и печелят по-бързо след достигане на най-ниското тегло за приблизително 2 години от пациентите със затлъстяване. Няма разлика в резултатите между операциите с дълги и къси крайници. Имаше значително увеличение на неуспехите и намаляване на отличните резултати на 10 години в сравнение с 5 години. Процентът на неуспехите, когато всички пациенти се проследяват поне 10 години, е 20,4% за пациенти със затлъстяване и 34,9% за пациенти със супер затлъстяване.

Заключения:

Дължината на крайника на стомашния байпас не оказва влияние върху дългосрочната загуба на тегло. Значително повишаване на теглото се наблюдава непрекъснато при пациенти след достигане на най-ниското тегло след стомашен байпас. Въпреки това наддаване на тегло, дългосрочната смъртност остава ниска при 3,1%.

В миналото съобщавахме за резултатите от стомашния байпас при 274 последователно оперирани пациенти, които бяха проследявани средно 5,5 ± 1,5 години (диапазон, 3–8,4 години). 1,2 Бяхме загрижени за загубата на тегло и как това се повлия от предоперативното тегло, времето за проследяване и наличието на байпас на дълги или къси крайници. Ние наблегнахме на клиничната класификация на всички пациенти като отлични, добри или неуспешни въз основа на окончателните индекси на телесна маса. 3 Също така сравнихме нашите резултати от стомашен байпас с тези, съобщени от Marceau et al.4 с билиопанкреатична диверсия с дуоденален превключвател, тъй като те уникално в литературата предоставят данни за гореспоменатите променливи с подобно време за проследяване.

Целта на настоящото проучване е да докладва проследяване на същите пациенти след средно 11,4 години (диапазон, 4,7–14,9 години) и отново да сравнява резултатите с постигнатите при билиопанкреатична диверсия и превключване на дванадесетопръстника с проследяване от всички пациенти над 10 години. 5

МЕТОДИ

Проследяване на пациента

Това е ретроспективно проучване, при което пациентите са били свързани с въпросник и са поканени да се върнат в нашия амбулаторен отдел за преглед, или да предоставят името на местен лекар, който да предостави тази информация, или е зависело от телефонен разговор с пациента. Изследването е проведено в съответствие с етичните стандарти на Комитета по човешки експерименти към здравния център на университета Макгил. Във въпросника пациентите бяха помолени да докладват за своето предоперативно и следоперативно здравословно състояние и дали страдат от някакви съпътстващи заболявания на затлъстяването или следоперативни усложнения на стомашния байпас. Провинциалната здравноосигурителна система предоставя адресите на всички пациенти, което е необходимо за поддържане на карта Medicare (универсална здравна система). В случаите, когато въпросниците не бяха върнати, адресите бяха кръстосани в телефонен указател, достъпен в Интернет (http://www.canada411.ca), след което пациентите бяха поканени в нашата амбулатория или, ако това беше невъзможно, бяха помолени да предоставят информация по телефона. Теглото, получено чрез въпросник или телефон, е сравнено с теглото, разкрито по време на посещенията в клиниката. Смъртните случаи, времето на смъртта и причината са документирани.

Оперативна техника

Всички операции бяха извършени чрез открита лапаротомия, използвайки предварително докладвана техника. 1,2 Накратко, малка торбичка с дължина 4 см върху по-малката кривина на стомаха е създадена в съседство с бужи от 28 или 30 на Малоуни с телбод V. Mueller PI-90 (MMM Company, St. Paul, MN) 4.8 мм скоби. Този телбод се използва за направата на 2 двойни реда конюшни с интервал от свободна тъкан между тях, което позволява разделяне чрез рязка дисекция или каутеризация. Линията на телбод на торбичката беше зашита с PDS конци и телбодът на изключеното стомашно тяло беше обърнат. Omentum беше зашит между щапелните линии. Проксимална верига на йеюнума беше разделена на 10 см от лигамента на Treitz и дисталният край беше напреднал в ретроколична, ретрогастрална позиция, за да се създаде 40 cm крайник Roux-en-Y, който беше анастомозиран с малката стомашна торбичка. Това беше операцията, определена като процедура за къси крайници (фиг. 1А). Операцията с дълги крайници е създадена чрез разделяне на йеюнума на 100 cm дистално от лигамента на Treitz и превръщане на Roux-en-Y крайник също на 100 cm (фиг. 1В). Анастомозата винаги се е увеличила до диаметъра на съседната йеюнума, когато се измерва при ендоскопия след 6 месеца до 1 година. Това уголемяване се е случило, независимо дали е използван абсорбиращ или нераспиваем шев.

след

ФИГУРА 1. A, стандартен стомашен байпас с къс крайник с 10-сантиметров аферентен крайник и 40-сантиметров крайник Roux-en-Y и стомашна торбичка от 15 до 20 ml. B, стомашен байпас на дълги крайници със 100-сантиметров аферентен крайник и 100-сантиметров Roux-en-Y крайник и стомашна торбичка от 15 до 20 ml. (Препечатано с разрешение от MacLean LD, Rhode BM, Nohr CW. Стомашен байпас с дълги или къси крайници. J Gatrointest Surg. 2001; 5: 525–530.)

Отчитане на резултатите

Използвахме модификация на класификацията Reinhold 3, за да оценим резултатите си въз основа на индекса на телесна маса (ИТМ), постигнат след 10 или повече години проследяване. ( Маса 1 ). Отличен или добър резултат (ИТМ ≤ 35 kg/m 2) се счита за успех. Също така използвахме метода на Biron et al 5, за да класифицираме резултатите след 10 години, при което се постига успех при пациенти със затлъстяване, ако ИТМ е 2 и за супер затлъстели 2. Сравнихме резултатите от пациентите, класифицирани преди операцията като болестно затлъстели или супер затлъстели във времето и влиянието през това време на байпас на дълъг или къс крайник.

МАСА 1. Основа за оценка на резултатите (класификация на Рейнхолд)

Статистика

Всички статистически анализи бяха извършени с помощта на SPSS 12.0 за прозорци. Всички средни ИТМ както в заболели, така и в групи със затлъстяване бяха тествани за значимост, като се използва еднопосочен вариационен анализ с постхок тестване на различните средства, използвайки теста на Scheffé. Индивидуалните резултати на 5 и 10 години бяха тествани за значимост с помощта на теста Pearson χ 2. Промяната в ИТМ и изчислената загуба на тегло (% EWL) (предоперативна минус постоперативна ИТМ или% EWL) е използвана за оценка на степента на загуба на тегло между групи с различна дължина на крайниците, като се използва независим t тест.

РЕЗУЛТАТИ

От 272 последователни пациенти в тази серия, 228 (83,8%) са проследени. От тях 76% са били наблюдавани в нашето амбулаторно отделение или от местния им лекар, а 24% са предоставили информация чрез въпросник или телефонен разговор. Помолихме 41 пациенти да ни предоставят теглото си по телефона, преди да дойдат в клиниката в следващите 2 до 3 дни за цялостно проследяване, включително точни измервания на теглото. Установихме, че 36 пациенти са подценили действителното си тегло с 5,8 ± 1,1 kg, а 5 са ​​надценили действителното си тегло с 3,8 ± 1,2 kg. Поради тази променливост решихме да не прилагаме никакъв корекционен коефициент само за данните за теглото, съобщени по телефона или въпросника. Общо 161 пациенти са били проследявани по-дълго от 10 години, 60 пациенти са били проследявани поне 5 години, 43 са били загубени за проследяване, 1 пациент е починал в рамките на 30 дни след операцията и 7 пациенти са починали по време на дългосрочното проследяване Период. Разпределението на ИТМ е както следва: 35 до 39, 6,3%; 40 до 49, 57%; 50 до 59, 29,8%; и> 60, 7%.

Един пациент е починал от белодробна емболия на втория следоперативен ден за 0,36% 30-дневна оперативна смъртност. Седем пациенти са починали след операция при: 4,8 години самоубийство, 5,7 години самоубийство, 6,6 години чернодробна недостатъчност, 8 години неизвестна причина, 8,8 години белодробна емболия, 8,8 години сърдечна недостатъчност и на 13 години мозъчно-съдов инцидент, за 3.2% дългосрочна следоперативна смъртност.

От 272 пациенти в проучването 172 (63,2%) са били със затлъстяване (BMI 2) и 100 (36,8%) са със затлъстяване (BMI ≥ 50 kg/m 2). Общо 189 (69,5%) са имали операция на къс крайник и 83 (30,5%) са имали операция на дълги крайници. Проведохме операцията за къси крайници до края на 1993 г. и започнахме да използваме операцията за дълги крайници след това време въз основа на популярността на добавянето на повече „малабсорбция“ към стомашния байпас на Roux-en-Y с къс крайник. Поради броя на оперираните пациенти, съотношението на байпаса на къс и дълъг крайник остава относително последователно между подгрупите. От 172 пациенти със затлъстяване със затлъстяване 119 (69%) са оперирани на къси крайници, а 53 (31%) са имали операции на дълги крайници. От 100 пациенти със супер затлъстяване 70 (70%) са оперирани на къси крайници, а 30 (30%) са оперирани на дълги крайници.

Кумулативната загуба на тегло и характеристиките на популацията пациенти са представени в Таблица 2. Най-ниският ИТМ на болните със затлъстяване пациенти, които успяхме да проследим, беше 26,4 и настъпи на 1,9 години след операцията. Това се увеличи до 31,0 при окончателен анализ 11,4 години след операцията. Най-ниският ИТМ за пациенти със супер затлъстяване, които успяхме да проследим, беше 31,4 и настъпи на 2,2 години след операцията. Това се увеличи до 38,3 при окончателна оценка 11,6 години след операцията. Подобен модел се наблюдава при% EWL.

ТАБЛИЦА 2. Демографски данни и отслабване след стомашен байпас

Фигура 2 показва суровите данни за ИТМ на всички 228 пациенти в последния им период на проследяване. Средният период на проследяване е 11,4 години. Редица пациенти имат стойности на ИТМ над 35 и по-голямата част са пациенти със затлъстяване с начален ИТМ> 50. Промяната в средния ИТМ с течение на времето за 161 пациенти, проследявани повече от 10 години, е показана на Фигура 3. Има значително наддаване на тегло (P Фиг. 4). Най-добрият% EWL е 89%, наблюдава се на около 2,5 години след операцията и намалява значително до 68,1% на около 12,3 години след операцията (P 10-годишен период от време представлява проследяване от 12,3 ± 1,2 години. Суперобезните пациенти са загубили повече бързо и се натрупва по-бързо от болестното затлъстяване (P Таблица 3. Има значително намаляване на отличните резултати и увеличаване на неуспехите от резултатите, получени през първите 5 години от проследяването, в сравнение с тези, получени след повече от 10 години проследяване -при всички пациенти или когато са стратифицирани от ИТМ в болестно затлъстяване или супер затлъстяване.

ТАБЛИЦА 3. Резултати от стомашен байпас при тежко затлъстяване според класификацията на Reinhold за пациенти, които са били проследявани в продължение на 10 или повече години (максимум 15 години)

Докато байпасът на дългите крайници изглежда леко подобрява резултатите на 5 години при пациенти със супер затлъстяване (фиг. 5), тази разлика не е значителна. Освен това тази очевидна полза вече не се наблюдава на 10 години проследяване. При пациенти с ИТМ над 60 kg/m 2, на които операцията с дълги крайници може да се възползва най-много, крайният ИТМ е 37,8 ± 4,4 при пациенти с дълги крайници и 42,9 ± 9,6 (средно ± SD) на кратко група от крайници, но тази разлика не е значителна (P = 0,133). Таблица 4 показва подробен анализ на ефекта на дължината на крайниците върху дългосрочното тегло при пациенти със затлъстяване или суперобеза. Поради дизайна на последователното проучване, проследяването е значително по-кратко в групата с дълги крайници. Въпреки това, нито промяната в ИТМ, нито окончателният ИТМ не се различават между групите с къси и дълги крайници, дори когато пациентите са стратифицирани по ИТМ до болестно затлъстели и супер затлъстели групи.

ФИГУРА 5. Ефектът на дължината на крайниците върху дългосрочната загуба на тегло при пациенти със затлъстяване (MO) и супер (MO) пациенти със затлъстяване.

ТАБЛИЦА 4. Резултати от байпас на дълги и къси крайници при пациенти със затлъстяване и супер затлъстяване

Сравнение на честотата на неуспехите при билиопанкреатичната диверсия с операция на превключване на дванадесетопръстника, съобщено от Biron et al 5 и стомашния байпас, както се извършва в нашия център, е показано в Таблица 5. Всички пациенти и в двете групи са били проследявани в продължение на 10 години след операцията. Сравнихме процента на неуспех въз основа на окончателния ИТМ ≥35 kg/m 2 за болестно затлъстяване и BMI ≥ 40 kg/m 2 за пациенти със супер затлъстяване. Двете различни операции водят до сравними нива на неуспех при пациенти, които се наблюдават повече от 10 години след операцията, в съответствие с техните критерии.

ТАБЛИЦА 5. Процентът на неуспехите се основава на окончателен ИТМ ≥35 kg/m 2 за болестно затлъстяване и BMI ≥40 kg/m 2 за супер затлъстяване

ДИСКУСИЯ

Значителното наддаване на тегло след стомашен байпас, точно както резултатите, съобщени след отклоняване на билиопанкреаса с дуоденален превключвател, е важна характеристика на това ретроспективно проучване. Скромното удължаване на Roux и аферентните крайници в операцията на стомашния байпас не подобри загубата на тегло, когато се правят сравнения след 10 години проследяване. Тук може да се оспори определението за успех. Съгласни сме с Biron et al 5, че удовлетвореността на пациентите е ниска, когато пациентите със затлъстяване имат краен ИТМ> 35 kg/m 2 и когато пациентите със затлъстяване имат краен BMI> 40 kg/m 2 много години след тяхната операция.

Други дългосрочни проучвания (> 10-годишно проследяване) не потвърждават късните нива на неуспех, докладвани тук. Hess et al 6 са успели да проследят 167 от 182 пациенти (92%) повече от 10 години след билиопанкреатична диверсия с дуоденален превключвател. Те открили, че 87 (52%) са загубили поне 80% от наднорменото тегло. Само 6% са загубили по-малко от 50% от наднорменото тегло. 6 Установихме, че 55 от 161 (34%) от нашите пациенти са загубили поне 80% от наднорменото тегло след повече от 10 години проследяване. Hess et al съобщават за средна първоначална загуба на излишно тегло от 75% (не се съобщава за SD) за пациенти, проследявани повече от 10 години. 6 Това се сравнява с 68,6% ± 21,4% (средно ± SD), съобщено от Biron et al 5 и 67,6% ± 25,1% (средно ± SD), съобщено тук за операция на стомашен байпас.

Scopinaro et al 7 съобщават за загуба на наднормено тегло от 74% ± 15% (средно ± SD) на 10 години, 75% ± 16% на 12 години, 75% ± 16% на 14 години и 77% ± 18% на 18 години години без разлика между заболелите със затлъстяване и супер затлъстелите пациенти. На 10 години 90% от пациентите са имали намаление на първоначалното наднормено тегло> 50%. В нашия случай 80% от нашите пациенти са имали намаление на първоначалното наднормено тегло> 50%.

Fobi et al 8, използвайки трансектиран лентов стомашен байпас, проследява 22 от 51 пациенти в продължение на 10 години и съобщава за средно 72% загуба на излишно тегло, но не е предоставен диапазон (напр. Средно ± SD) на резултатите или стратификация въз основа на предоперативното тегло. Техните данни са подобни на нашите с 67,6% загуба на излишно тегло при проследяване> 10 години.

Pories et al 9 показаха забележителна стабилност на следоперативното тегло след стомашен байпас до 14 години. Тяхното проучване на 608 пациенти с 97% проследяване показва 58% загуба на наднормено тегло след 5 години и ИТМ от 33,7. След 10 години загубата на излишно тегло е 55%, а ИТМ е 34,7 (диапазон, 22,5–64,7). На 14 години (10 пациенти) EWL е 49%, а ИТМ 34,9 (диапазон, 25,9-54,6). Тъй като само 158 от 608 пациенти в тази серия са били проследявани в продължение на 10 години, може да се пропусне късно наддаване на тегло.

Други са забелязали повишаване на теглото от най-ниското тегло след стомашен байпас. Ponce и Dixon 10 установяват намаляване на загубата на излишно тегло на 5 до 7 години след байпас на стомаха, така че е имало припокриване на тази стойност между операциите на лентовия диапазон и стомашния байпас.

Разслояването на пациенти със силно затлъстяване в болестно затлъстяване, ако ИТМ е по-малко от 50 и супер затлъстяване, когато ИТМ е по-голямо или равно на 50, не показва никакво предимство при интерпретиране на резултатите от резултатите ни след 10 години проследяване и ефекта на крайника продължителност на този резултат. До края на 1994 г., която е крайната дата за това проучване, 9,9% от пациентите са имали ИТМ> 60 с максимален ИТМ = 80 (диапазон, 35–80). Средният ИТМ на пациентите, който наблюдаваме днес, се е увеличил с поне 5 пункта и 15,4% от пациентите имат ИТМ> 60 с максимален ИТМ = 105,5 (диапазон, 35-105,5). Определянето на граница на ИТМ от 50 за стратификация на пациентите като супер затлъстели игнорира тази тенденция и обезсилва всякакви препоръки. По-добра стратификация може да бъде отчитането на BMI центили (10 BMI единици) и използването на тази стратификация за разкриване на предизвикателствата за постигане на загуба на тегло при тези масивни пациенти. Други променливи като раса (напр. Чернокожите демонстрират по-малко загуба на тегло при бариатрична хирургия в сравнение с белите) или може би също трябва да се имат предвид генетични профили.

Въпреки значителното наддаване на тегло, което оказва влияние върху качеството на живот според оценката на пациентите, смъртността остава много ниска от 3,1%, а съпътстващите заболявания остават изключително ниски, както се оценява от оценката на лекарствата, които пациентите приемат в момента. Ще е необходимо по-голямо проучване с по-продължително проследяване, за да се установи влиянието на късното наддаване на тегло върху рецидивите на съпътстващите заболявания.

Ситостта е видна характеристика на загубата на тегло след стомашен байпас и продължава при тези пациенти с отличен резултат. Пациентите, които възвръщат големи количества тегло, казват, че ядат почти толкова, колкото преди операцията. Това увеличаване на приема се извършва в продължение на няколко години и не се случва внезапно, както при отслабването на щапелни линии.

В миналото установихме, че отлична загуба на тегло е възникнала при широко отворена гастроеюнална анастомоза. Също така не показахме увеличаване на размера на торбичката за 5-годишен период, използвайки рентгенови изследвания на горната част на стомашно-чревния тракт. Как се контролира ситостта не е очевидно от това проучване, но е напълно ясно, че може да настъпи значително наддаване на тегло при кооперативни, добре мотивирани пациенти, които са имали значително подобрение в качеството на живот след операция преди късно напълняване.

Също толкова озадачаващо е, че малабсорбционната процедура, отклоняването на билиопанкреаса с дуоденален превключвател, трябва да има подобен докладван късен процент на отказ като ограничителна операция, стомашен байпас на Roux-en-Y. Необходимо е проспективно рандомизирано проучване, сравняващо 2-те техники с подходящи периоди на проследяване (> 10 години), за да се потвърдят констатациите, предложени от тези ретроспективни проучвания.

Бележки под линия

Подкрепена отчасти от неограничен грант за образование от Johnson & Johnson и от Фонда за стипендии LD MacLean.