1 Crozer Chester Medical Center, One Medical Center Boulevard, Upland, PA 19018, САЩ

след

2 Cleveland Clinic Foundation, 9500 Euclid Avenue, Cleveland, OH 44195, САЩ

3 Отделение по гастроентерология, болница в Пенсилвания, 230 W. Washington Square, 4th Floor, Philadelphia, PA 19106, USA

Резюме

1. Въведение

Хроничният хепатит С (HCV) е една от най-честите причини за чернодробна трансплантация. Днес в Съединените щати живеят поне 5,2 милиона души с хроничен HCV [1]. Стандартът на грижи за лечение на хронична HCV генотип 1 инфекция преди одобрението на по-новите режими без интерферон е терапия с тройна комбинирана терапия, включваща пегилиран интерферон алфа, рибавирин и инхибитор на протеаза NS3/4A (боцепревир, телапревир и симепревир) или нуклеотиден аналог NS5B инхибитор на полимеразата (софосбувир) или пегинтерферон и рибавирин самостоятелно. Някои пациенти могат да развият автоимунни странични ефекти, свързани с основните заболявания, докато са на лечение с интерферон [2]. Тук представяме случай на 53-годишна жена, която е започнала тройна терапия (интерферон, рибавирин и боцепревир) за HCV и впоследствие развила целиакия (CD) в резултат на терапията.

2. Описание на случая

C. K., 53-годишна кавказка жена, е била насочена от нейния лекар за първична помощ за патологични чернодробни тестове. За първи път е диагностицирана с HCV експозиция през 2005 г. с генотип 3а и е била подложена на монотерапия с пегилиран интерферон седмично в продължение на шест месеца. Тя постигна отговор на края на лечението. Впоследствие тя продължи да използва интравенозни лекарства. При представяне в нашата клиника на 05/04/2011 беше установено, че пациентът има реинфекция с генотип 1а с вирусен товар на HCV от 29 000 IU/ml. Тя не е имала гадене, повръщане, киселини, коремна болка или дисфагия. Отслабнала е, но е на диета. Тя отрече всяка интравенозна употреба на наркотици и алкохол през последните 3 години.

Нейната минала медицинска история беше забележителна с ендокардит, устойчив на метицилин стафилококус ауреус (MRSA), вертебрален остеомиелит, хиперлипидемия, дивертикулоза и Helicobacter pylori гастрит. Няма фамилна анамнеза за цьолиакия, диабет тип 1 или други автоимунни заболявания. Тя е бивша пушачка. Нейните лекарства включват буталбитал/ацетаминофен/кофеин, симвастатин и езомепразол.

Първоначалният физически преглед показа температура от 98,2 ° F, пулс от 72 удара/минута, BP от 116/70 mm/Hg и тегло от 146 паунда. Физикалният преглед беше нормален „без стигмати на чернодробни заболявания или недохранване и т.н.“

Лабораторните данни при първоначално посещение показват нормална пълна кръвна картина (CBC), пълен метаболитен профил (CMP) и изследвания на желязо. Установено е, че Pt има вирусен товар на HCV от 4,515,392 IU/ml и генотип 1а. Други причини за чернодробно заболяване, включително хепатит В, автоимунен хепатит, болест на Уилсън и ХИВ, бяха изключени. Пациентът е подложен на чернодробна биопсия, която показва възпалителна активност на Metavir степен 2 и фиброза в стадий 1 (Фигура 1).


Колоноскопията е направена и на 25.06.2008 г. в различно съоръжение, което не показва полипи, но показва дивертикуларно заболяване на низходящо дебело черво и сигмоидно дебело черво. Пациентът е претърпял ендоскопия на горната част на стомашно-чревния тракт (EGD), направена на 10/7/2009, която не е забележителна.

Лечението е започнато с двойна терапия с пегилиран интерферон алфа-2а при 180 μg подкожно седмично плюс рибавирин 600 mg перорално два пъти дневно за 4-седмична фаза на въвеждане, последвано от тройна терапия с използване на боцепревир (BOC) 800 mg перорално три пъти на ден в продължение на общо 28 седмици. HCV вирусни натоварвания, които бяха събрани на седмици 4, 8, 12, 21 и 24, бяха неоткриваеми чрез полимеразна верижна реакция. По време на лечението пациентът развива неутропения и анемия, които са лекувани с пегфилграстим и дарбепоетин алфа.

Приблизително 4 седмици след започване на тройна терапия, пациентът развива разхлабени некървави движения на червата, за които по това време не се съобщава. Изпитала е гадене и намален апетит, но не повръща или болки в корема. Понякога се чувстваше подута. Нямаше треска, студени тръпки или кожен обрив.

Три месеца след прекратяване на лечението пациентът се оплаква от продължаваща слабост и диспнея при усилие, което е започнало след започване на терапията, но което не е разрешено напълно. По време на лечението тя е загубила десет килограма, но също така признава, че е имала 5-6 воднисти движения на червата през предходните пет месеца. Повторете CBC показа нисък хемоглобин от 10,7 g/dL (изходно ниво 14 g/dL). Пациентът не успя да даде проби за изпражнения за анализ. Претърпяла е ЕГД и колоноскопия. По време на EGD, лигавицата в стомаха и втората и третата част на дванадесетопръстника изглеждат нормални, но биопсиите от втората част на дванадесетопръстника разкриват леко затупване на вилозата, лека хиперплазия на криптите и минимални интраепителни лимфоцити, съответстващи на CD (Фигура 2). Тъканната трансглутаминаза IgA е 85 U/mL. Пациентът е започнал на диета без глутен. Чревните й симптоми се подобряват и хемоглобинът се нормализира.


3. Дискусия

Съобщава се за развитие на CD при пациенти с хроничен хепатит С [3, 4] и CD активиране след започване на интерферон алфа също е описано [5-8]. Има проучвания, които отричат ​​каквато и да е ясна връзка или повишено разпространение на CD при пациенти с HCV [9-11], но, напротив, има проучвания в подкрепа на увеличеното разпространение на автоантитела срещу целиакия при пациенти с хроничен хепатит С и риск от активиране на безшумен CD по време на лечение с интерферон [7, 8].

Съобщава се, че автоимунните странични ефекти, включително хипертиреоидизъм, хипотиреоидизъм, захарен диабет, интерстициален пневмонит, автоимунна тромбоцитопенична пурпура, хемолитична анемия, ревматоиден артрит и системен лупус еритематозус се влошават или развиват по време на терапията с интерферон [2].

CD е автоимунно заболяване, разпространено сред кавказците от европейски произход (1: 200–300) и се медиира от CD4 лимфоцити в отговор на погълнат глутен при генетично предразположени индивиди. Производството на гама интерферон, стимулирано от глутен, активира CD4 лимфоцити в ламина проприя на лигавицата на тънките черва, което води до увреждане на чревната лигавица с вилозна атрофия, хиперплазия на криптите; с инфилтрация на лигавицата с CD3 + лимфоцити [6]. CD може да присъства в различни клинични режими като потенциален, латентен, безшумен, нетипичен и класически режим.

Лечението с интерферон алфа и рибавирин за хронична HCV може да разкрие симптомите на цьолиакия [5–8]. Въпреки това, диарията, отличителният симптом на цьолиакия, може да се появи и в резултат на терапия с IFN-алфа [12]. Употребата на интерферон има потенциал да влоши автоимунното заболяване или чрез директни ефекти върху тъканите, или чрез ефекта му върху имунната система чрез промяна на популацията на лимфоцитите и профила на производството на цитокини. Докато интерферон алфа действа в диференциацията на Т хелперни (Th) 2 клетки към Th1 клетки и подобрява цитотоксичността на Т-клетките и естествените клетки-убийци [6], рибавиринът стимулира Th1 цитокин-медииран имунен отговор, потискайки Th2 отговора [13]. По същия начин, индуцираното от глутен активиране на Th1 клетки на lamina propria, последвано от секреция на IFN гама, е важен патогенен механизъм в CD [14]. По този начин може да се предположи, че дисбалансът Th1/Th2 може да играе роля при активирането на CD при някои пациенти. Нашият пациент беше на боцепревир (BOC), заедно с IFN и рибавирин.

4. Заключение

Хроничните пациенти с HCV, лекувани с интерферон алфа, могат да развият цьолиакия по време или след терапията. При пациенти с положителни автоантитела трябва да се имат предвид изцяло орални режими без IFN. Целиакия трябва да се има предвид при пациенти, които развиват CD-подобни симптоми по време на и малко след прекратяване на терапията с интерферон алфа.

Съгласие

Не е необходимо информирано съгласие за доклад на случая. Цялата идентифицираща информация за пациента се премахва, за да се защити поверителността на пациента.

Конфликт на интереси

Авторите удостоверяват, че информацията, предоставена в доклада за случая, е точна и препратките са взети от публикувана литература. Няма никаква финансова подкрепа от какъвто и да е източник. Авторите декларират, че няма конфликт на интереси по отношение на публикуването на тази статия.

Принос на авторите

Amandeep Singh, основен автор/поръчител, беше отговорен за събирането на данни, търсенето на литература и писането на доклад за случая.

Препратки

  1. E. Chak, A. H. Talal, K. E. Sherman, E. R. Schiff и S. Saab, „Инфекция с вируса на хепатит С в САЩ: оценка на истинското разпространение“ Liver International, об. 31, бр. 8, стр. 1090–1101, 2011. Преглед на: Сайт на издателя | Google Scholar
  2. F. L. Dumoulin, L. Leifeld, T. Sauerbruch и U. Spengler, „Автоимунитет, индуциран от интерферон-α терапия за хроничен вирусен хепатит, " Биомедицина и фармакотерапия, об. 53, бр. 5-6, стр. 242–254, 1999. Преглед на: Сайт на издателя | Google Scholar
  3. K. D. Fine, F. Ogunji, Y. Saloum, S. Beharry, J. Crippin и J. Weinstein, „Celiac sprue: друг автоимунен синдром, свързан с хепатит С“, Американският вестник по гастроентерология, об. 96, бр. 1, стр. 138–145, 2001. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  4. A. Teml и H. Vogelsang, „Re: целиакия: друг автоимунен синдром, свързан с хепатит С,“ Американски вестник по гастроентерология, об. 96, бр. 8, стр. 2522–2523, 2001. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  5. E. V. Martins Jr. и A. K. Gaburri, „Начало на целиакия след лечение с пегилиран интерферон и рибавирин на хроничен хепатит С“, Arquivos de Gastroenterologia, об. 41, бр. 2, стр. 132–133, 2004. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  6. L. E. Adinolfi, E. D. Mangoni и A. Andreana, „Лечението с интерферон и рибавирин за хроничен хепатит С може да активира цьолиакия“, Американски вестник по гастроентерология, об. 96, бр. 2, стр. 607–608, 2001. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  7. E. Durante-Mangoni, P. Iardino, M. Resse et al., „Тиха целиакия при хроничен хепатит С: въздействие на лечението с интерферон върху началото на заболяването и клиничния резултат“, Вестник по клинична гастроентерология, об. 38, бр. 10, стр. 901–905, 2004. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  8. J. L. Narciso-Schiavon и L. D. L. Schiavon, „Автоантитела при хроничен хепатит С: клинична перспектива“, Световен вестник по хепатология, об. 7, бр. 8, стр. 1074–1085, 2015. Преглед на: Сайт на издателя | Google Scholar
  9. L. Hernandez, T. C. Johnson, A. J. Naiyer et al., „Хроничен вирус на хепатит С и целиакия, има ли асоциация?“ Храносмилателни болести и науки, об. 53, бр. 1, стр. 256–261, 2008. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  10. T. Thevenot, J. Denis, V. Jouannaud et al., „Целиакия при хроничен хепатит С: френско многоцентрово проспективно проучване,“ Хранителна фармакология и терапия, об. 26, бр. 9, стр. 1209–1216, 2007. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  11. T. Thevenot, A. Boruchowicz, J. Henrion, B. Nalet и H. Moindrot, „Целиакията не е свързана с хроничен хепатит С“ Храносмилателни болести и науки, об. 52, бр. 5, стр. 1310–1312, 2007. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  12. G. Dusheiko, “Странични ефекти на алфа интерферон при хроничен хепатит С,” Хепатология, об. 26, бр. 3, стр. 112S – 121S, 1997. Изглед на: Google Scholar
  13. R. C. Tam, B. Pai, J. Bard et al., „Рибавирин поляризира отговорите на човешките Т клетки към цитокинен профил тип 1“ Вестник по хепатология, об. 30, бр. 3, стр. 376–382, 1999. Преглед на: Сайт на издателя | Google Scholar
  14. Д. Шупан, „Съвременни концепции за патогенезата на целиакия“, Гастроентерология, об. 119, бр. 1, стр. 234–242, 2000. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  15. M. P. Manns, J. Mccone, M. N. Davis et al., „Общ профил на безопасност на боцепревир плюс пегинтерферон алфа-2b и рибавирин при пациенти с хроничен хепатит С генотип 1: комбиниран анализ на 3 фаза 2/3 клинични изпитвания,“ Liver International, об. 34, бр. 5, стр. 707–719, 2014. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  16. M. R. Nejad и S. M. Alavian, „Трябва ли да се обмисли рутинен скрининг за целиакия преди започване на лечение с интерферон/рибавирин при пациенти, засегнати от хроничен хепатит С или не?“ Bratislavské lekárske listy, об. 113, бр. 4, статия 251, 2012. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  17. G. Casella, M. T. Bardella, D. Perego и V. Baldini, „Трябва ли да се обмисли рутинен скрининг за целиакия преди започване на лечение с интерферон/рибавирин при пациенти, засегнати от хроничен хепатит С?“ Европейско списание за гастроентерология и хепатология, об. 16, бр. 4, стр. 429, 2004. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  18. S. Aggarwal, B. Lebwohl и P. H. R. Green, „Скрининг за целиакия при средно-рискови и високорискови популации“, Терапевтичен напредък в гастроентерологията, об. 5, бр. 1, стр. 37–47, 2012. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  19. A. Rubio-Tapia, I. D. Hill, C. P. Kelly, A. H. Calderwood и J. A. Murray, „Клинични насоки за ACG: диагностика и лечение на цьолиакия“, Американският вестник по гастроентерология, об. 108, бр. 5, стр. 656–676, 2013. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar