• Заздравяване на рани
  • Инфекция
  • Остър корем
  • Коремна травма
  • Илеус
  • Херния
  • Обща хирургия
  • Доброкачествена Струма
  • Щитовиден карцином
  • Хиперпаратиреоидизъм
  • Хипертиреоза
  • Тумори на надбъбречната жлеза
  • Ендокринна хирургия
  • Ахалазия
  • Езофагеален карцином
  • Дивертикул на хранопровода
  • Перфорация на хранопровода
  • Корозивен езофагит
  • Стомашен карцином
  • Язвена болест
  • ГЕРБ
  • Бариатрична хирургия
  • Горна GI-тракт
  • CIBD
  • Дивертикулит
  • Карцином на дебелото черво
  • Проктология
  • Ректален карцином
  • Долен GI-тракт
  • Анатомия
  • Ikterus
  • Холезистолитиа
  • Доброкачествени чернодробни лезии
  • Злокачествени чернодробни лезии
  • Панкреатит
  • Карцином на панкреаса
  • Хепатобилиарна хирургия

Определение

Дивертикулът е изхвърляне на кух орган. Има както истински, така и фалшиви дивертикули. Пример за истински дивертикул в стомашно-чревния тракт е дивертикулът на Мекел, където цялата стена на тънките черва се издига като остатък от омфаломезентериалния канал.

дивертикулит

Ако е засегната само част от стената на червата, се говори за фалшив дивертикул. Дебелото черво и сигмоидните дивертикули са фалшиви дивертикули, при които лигавицата на червата изпъква навън през съществуващите празнини в мускула.

Слабите места, в които това се случва, са входните места на чревния съдов запас, който минава през мезентерията (двойна гънка на перитонеума, през която преминават съдовете на висцералните органи). Съдовете преминават по външната страна на червата, след което навлизат в червата радиално през мускулатуса, за да снабдят лигавицата с кръв.

Етиология

Наличието на сигмоиден дивертикул само по себе си не е патологично, тъй като дивертикулите обикновено остават безсимптомни. Много, главно възрастни хора имат множество дивертикули, без никога да изпитват оплаквания. Като правило може да се каже, че около 70% от хората над 70-годишна възраст имат дивертикули.

Причината за дивертикулите в западния свят може да се търси в нашите хранителни навици. Диета, която рутинно съдържа твърде малко фибри, създава малък обем на изпражненията, като по този начин увеличава напрежението на стените в дебелото черво, главно в дисталните сегменти. Дивертикулите почти никога не се появяват в ректума, тъй като неговата структура на стената и мускулните слоеве се различават от тези на останалата част от дебелото черво.

Тук няма антеградна перисталтика, ректумът има по-скоро функция за събиране и резервоар. Това е очевидно макроскопски, тъй като ректумът няма тения коли.

Изпражненията могат да се заседнат в дивертикули, което да доведе до дивертикулит, възпаление на стената на червата. Това обикновено следва прекъсващ курс, като първият епизод е статистически най-опасен, тъй като рискът от перфорация е най-голям. Такова възпаление може да доведе не само до перфорация на червата, но и до флегмон на чревната стена. Перфорация, която е покрита от стената на червата или мезентерията, се нарича скрита перфорация, но е възможна и безплатна перфорация в коремната кухина.

Симптоми и диагностика

Обикновено пациентите описват локализирана болка в лявата долна част на корема. При клиничен преглед тук пациентите проявяват подчертана болезненост в корема. Важно е при първия преглед да се определи дали е налице локално предпазване на корема или генерализиран перитонизъм.

Находката за дивертикулит често е известна от предходна колоноскопия, която може да осигури допълнителна анамнестична следа, както и предишните епизоди на дивертикулит. В острата фаза на дивертикулит колоноскопията е противопоказана поради ясно повишения риск от перфорация. Освен това дивертикулитът не се диагностицира чрез колоноскопия, тъй като болестният процес протича главно извън червата и по този начин избягва ендолуминалната диагноза. Преди планова операция за сигмоиден дивертикулит обаче, винаги се прави колоноскопия, за да се изключи карцином на дебелото черво. Ако се открие карцином на дебелото черво, е показана онкологична радикална резекция, а не тубулна резекция на сигмоида, както при доброкачествен сигмоиден дивертикулит.

Хирургичната стратегия за дивертикулит е напълно различна от тази за онкологична резекция на червата. Карциномът винаги включва радикална резекция със систематична лимфаденектомия, т.е.радикуларна резекция. За дивертикулит чрез контраст на тубулна резекция, т.е. близо до червата, се извършва само върху непосредствено възпалената област на дебелото черво. Винаги обаче трябва да се внимава дистално да не остане част от сигмоидното дебело черво, тъй като в противен случай съществува риск от рецидив.

В аварийни ситуации първо трябва да се определи дали има индикация за спешна операция, като безплатна перфорация. Това може да стане чрез рентгенова снимка на корема в изправено или ляво странично положение. Наличието на големи обеми свободен коремен въздух насочва към перфорация и ще изисква незабавна операция. Ултразвукът може да открие удебеляване на стените на червата и освобождаване на корема

течност. Ако няма радиоморфологично или клинично съмнение за свободна перфорация, тогава лечението може да започне с антибиотици и пациентът да бъде поставен на ограничена диета. Това обикновено води до бързо подобряване на симптомите.

За по-нататъшна диагноза компютърната томография (КТ) на корема, използваща ректално контрастно вещество, може да помогне за надеждна оценка на тежестта на заболяването. Някога са били използвани контрастни клизми на дебелото черво, но те вече са остарели за диагностициране на тежестта на острия дивертикулит, тъй като те могат да показват само дивертикули в червата, но не и екстралуминалния перидивертикулит. Тъй като тежестта на острия дивертикулит зависи от екстралумалната възпалителна реакция, т.е. перидивертикулит, контрастната клизма на дебелото черво тук е неефективна като диагностичен метод, тъй като екстралуминалната част на възпалението не може да бъде показана.

CT-сканиране при дивертикулит с голям абсцес

CT-сканиране при дивертикулит с вътрекожна фистула

Ендоскопски находки

множествени дивертикули в сигмоида

фекалии в дивертикул

Класификации

Разработени са множество класификации за дивертикулит. Тъй като клиницистите се нуждаят от класификация, която не зависи от интраоперативни находки или доклад на патолог, класификацията на Hansen & Stock се превърна в стандарт за клинична практика.

Настоящите насоки за лечение на дивертикуларна болест използват различна класификация - Класификация на дивертикуларната болест.

Класификация на Hansen & Stock

Въведете 0 Безсимптомна дивертикулоза
Случайна находка; безсимптомно
Няма болест
Тип 1 Неусложнен сигмоиден дивертикулит
Тип 2 Остър сложен дивертикулит
Тип 2а Флегмонозен сигмоиден дивертикулит Перидивертикулит без перфорация
Тип 2а Покрит перфориран сигмоиден дивертикулит Параколичен въздух в КТ без безплатна перфорация
Тип 2в Безплатна перфорирана сигмоидна Безплатна перфорация, свободен въздух/течност, генерализиран перитонит
Тип 3 Хроничен рецидивиращ сигмоиден дивертикулит

Можете да намерите актуалните S2k-Guidlines за дивертикулит тук: www.awmf.de

Класификация на дивертикуларна болест - CDD

Остър сложен дивертикулит

Усложнения

Дивертикулитът може да доведе до редица усложнения. В допълнение към перфорацията с последващ перитонит, той може да причини абсцеси или фистули в съседните органи или кожата. Хроничното повтарящо се възпаление може да доведе до удебеляване на чревната стена и по този начин до стеноза. Може да се получи и дивертикуларно кървене. Последното често е трудно да се намери, което може да осуети опитите за ендоскопска хемостаза.

Индикация за операция

Въпросът кой пациент трябва да се подложи на операция, когато и по каква причина изисква внимателно обмисляне на дивертикулит. Ако има безплатна перфорация, разбира се е показана спешна лапаротомия. За пациенти с фекален перитонит с четири квадранта може да е необходима временна илеостомия, за да се предотврати връщането на перитонит в случай на анастомозна недостатъчност.

Ако пациентът стане нестабилен поради напр. начален или явен сепсис, може да се наложи операцията да бъде прекратена възможно най-скоро. Ако това се случи, може да се направи резекция на прекъсване на Хартман, където краят на низходящото дебело черво се извежда за терминална колостомия и ректумът завършва сляпо вътре в тялото.

Няма риск от анастомозна недостатъчност, но ректалната пън може да стане недостатъчна. Операцията за повторна връзка след процедурата на Хартман обаче е несравнимо по-сложна и рискована за пациента, отколкото обръщането на двуцевна илеостомия. Следователно, когато е възможно, трябва да се извърши резекция на непрекъснатост с поставяне на анастомоза и ако е необходимо, анастомозата се отклонява с илеостомия.

Ако няма свободна перфорация, има достатъчно време за лечение на пациента с антибиотици и за изваждането му от острия стадий на дивертикулит. Избирателната хирургия след затихване на острата възпалителна реакция е свързана с много по-ниска заболеваемост и леталност. Освен това, по време на интервала без оплаквания има достатъчно време за извършване на колоноскопия, за да се изключи карцином на дебелото черво, тъй като карциномът на дебелото черво с перфорация причинява симптоми, подобни на тези при перфориран дивертикулит. Освен това КТ също не е в състояние ясно да разграничи двата вида перфорация. Следователно скритата перфорация е абсолютна индикация за планова операция.

Флегмонозният дивертикулит е относителна индикация за операция. Някога се смяташе, че всеки епизод на болестта увеличава риска от перфорация, но това вече се знае, че е невярно.

Неусложнен дивертикулит в стадия I на Hansen & Stock се лекува консервативно, обикновено от семеен лекар амбулаторно. Изключение правят пациенти с висок риск, подложени на имуносупресия или получили трансплантация. При тези пациенти с дивертикулит I степен на Hansen & Stock показанието за планова операция трябва да бъде щедро, тъй като рискът от перфорация е по-висок и произтичащите усложнения по-сериозни.