Тази текуща колона е автор на членове на Международното общество за периоперативна грижа за затлъстелия пациент (ISPCOP), организация, посветена на бариатричния пациент.

морбидно

Редактор на колона: д-р Стефани Б. Джоунс

Д-р Джоунс е доцент в Медицинското училище в Харвард и заместник-председател по образованието, Катедра по анестезия, критични грижи и медицина на болката, Медицински център „Бет Израел”, Бостън, Масачузетс.

Вноската за този месец от д-р Preet Mohinder Singh; и д-р Анупама Вадва

Д-р Preet Mohinder Singh е асистент, Катедра по анестезия, Институт за медицинско образование и изследвания (PGIMER), Чандигарх, Индия. Д-р Ану Уадва е директор на учебната програма на резиденцията, доцент и директор на обекта, Изследователски консорциум за резултати, Департамент по анестезиология и периперативна медицина, Университет в Луисвил, Луисвил, Кентъки.

Финансиране: Не е осигурено финансиране.

Разкрития: Авторите нямат конфликт на интереси, свързани със съдържанието на тази статия.

РЕЗЮМЕ
Пациентите с болезнено затлъстяване представляват предизвикателство за управление на периоперативната болка. Аналгетиците-опиоиди с висок таван имат ограничена роля поради съображения за безопасност при пациенти със или без обструктивна сънна апнея. Тази статия разглежда възможностите за мултимодална аналгезия за пациенти със затлъстяване.

Въведение
Пациентите с болезнено затлъстяване представляват предизвикателство за управление на периоперативната болка. Аналгетиците-опиоиди с висок таван имат ограничена роля поради съображения за безопасност при пациенти със или без обструктивна сънна апнея (OSA). Повече операции се извършват лапароскопски през последните няколко десетилетия. Това доведе до намалени аналгетични нужди и насърчи ускорено възстановяване. Въпреки това, постоперативната болка все още остава основният фактор за недоволството на пациента към хирургичния опит. [1]

Следоперативните усложнения при пациенти с морбидно затлъстяване са последователно свързани с нарастващия индекс на телесна маса (ИТМ) и е установено, че употребата на опиоиди има силна връзка при утаяването на същите. Пациентите с морбидно затлъстяване показват уникални физиологични промени, които променят както фармакокинетиката, така и фармакодинамиката на опиоидите, в крайна сметка ги предразполагат към повишена чувствителност към нежелан седативен ефект.
Имайки предвид тези опасения, не е необичайно да се намали периоперативната болка при пациенти с болезнено затлъстяване. Вместо да разчитате предимно на опиоиди, трябва да използвате комбинации от аналгетици, които действат по различни механизми и добавят към аналгетичната ефикасност, а не към неблагоприятните ефекти.
Бележка на редактора: Повечето препоръки за лекарства, споменати в тази статия, се основават на общото телесно тегло (TBW).

Затлъстяване, опиоиди и OSA
Значителни изследвания през последните години са фокусирани върху връзката между затлъстяването и OSA. ИТМ над 28 kg/m2 е свързан с пет пъти по-висока честота на OSA. Четиридесет и два до 55 процента от мъжете със затлъстяване имат индекс на апнея-хипопнея (AHI) над 15, а 16 до 24 процента жени имат AHI по-голям от 15 при изследвания на полисомнография. Седемдесет и седем до 91 процента от пациентите с морбидно затлъстяване имат OSA. [2]

Опиоидите също повишават чувствителността (фармакодинамични вариации) към терапевтични дози, което води до непредсказуеми резултати. По подобен начин повишената централна чувствителност също е потвърдена в проучвания с животни, където е доказано, че сравними дози опиоиди при затлъстели мишки притежават много по-висок потенциал за респираторна депресия. [9] Следователно, от съображения за безопасност, аналгетичните техники при пациенти с морбидно затлъстяване трябва да бъдат пригодени за постигане на оптимална аналгезия с минимални или дори без опиоиди (аналгезия без опиоиди).

Мултимодален аналгетичен подход при болестно затлъстяване
Ползите от насочването към различни аналгетични механизми могат да се използват за постигане на уникални предимства при пациенти със затлъстяване. Чрез използването на тези принципи при бариатрични пациенти, дозите на отделни агенти (по-важното опиоиди) могат да бъдат намалени и по този начин може да се избегне периодично утаяване на OSA.10 Различните фармакологични подходи, които могат да бъдат клинично използвани, включват следното:
• Модулация на аферентни болки към мозъка
• Облекчаване на централното възприемане на болката
• Подобряване на инхибиторните пътища на болката.

Модулацията на централното възприемане на болката, предизвикана от опиоидите, е терапевтично ограничена при пациенти с морбидно затлъстяване, поради което останалите цели трябва да имат приоритет при тези пациенти. Лекарствата, използващи горните принципи, са показани на фигура 1. При пациенти с морбидно затлъстяване трябва да се предпочита регионалната анестезия и аналгезия въпреки процедурните/технически предизвикателства. Това не само дава възможност за намаляване на опиоидите, но също така избягва употребата на анестетици, които могат да имат остатъчно действие (например инхалационни агенти) с клинично значение при затлъстяване.

Обезболяване и периоперативни усложнения при болестно затлъстяване
Страхът от странични ефекти, като респираторна депресия, от седация, гадене и повръщане, от употребата на опиоиди при пациенти с болезнено затлъстяване често води до недостатъчно лечение на болка. Неадекватната аналгезия индиректно допринася за множество следоперативни усложнения при пациенти с морбидно затлъстяване. При коремни операции болката предотвратява дълбокото дишане и допълнително добавя към базалната белодробна ателактаза при тази популация пациенти. Joris et al [11] демонстрират, че следоперативната аналгезия е пряко свързана с подобряване на следоперативните тестове за белодробна функция при пациенти с морбидно затлъстяване, подложени на коремна операция. Превъзходното облекчаване на болката може да предотврати развитието на хипоксемия, ателектаза и пневмония.12 По същия начин адекватната аналгезия насърчава ранната амбулация. Това става още по-важно при тази популация пациенти, където нивата на тромбоза на дълбоки вени са значително по-високи от нормалната популация. [13–15]

Неопиоидни системни аналгетици
Агентите, които имат механизъм на действие на място, отдалечено от действителната болезнена област, упражняват аналгетичен ефект чрез различни механизми. При пациенти с болезнено затлъстяване болката се лекува най-добре с интравенозно (IV), а не с интрамускулно (IM) медикаменти. Освен ако не се използват изключително дълги игли, медикаментите, предназначени за мускулите, често се доставят вместо това в по-повърхностната мастна тъкан. Абсорбцията на наркотици е противоречива от мастната тъкан, което може да доведе до неадекватен контрол на болката. Също така, за разлика от опиоидите, увеличаването на дозите извън определен диапазон на дозата не добавя към допълнителна аналгезия. [16]
Системните аналгетици могат да бъдат разделени на 1) първични аналгетици и 2) адюванти.

Нестероидни противовъзпалителни лекарства. Нестероидните противовъзпалителни лекарства (НСПВС) предлагат облекчаване на болката чрез инхибиране на циклооксигеназата (COX). Тяхната ефикасност е добре установена при лека до умерена болка през следоперативния период. Govindrajan и сътр. [17] демонстрират благоприятност на периоперативния кеторолак в сравнение с ремифентанил за аналгезия, ранно освобождаване от отговорност и по-добра интраоперативна хемодинамична стабилност при пациенти с морбидно затлъстяване, претърпели коремни лапароскопски операции. За краткосрочна следоперативна употреба при бариатрична хирургия, НСПВС са показали, че са доста безопасни с минимална дисфункция на тромбоцитите или бъбречни/стомашно-чревни неблагоприятни ефекти. базирани на времето, а не на аналгетичното търсене)

Парацетамол. За разлика от НСПВС, парацетамолът има централен механизъм на действие, свързан със способността му да потиска COX-3 в хипоталамуса. [19] Той е лишен от бъбречни, хематологични и стомашно-чревни неблагоприятни ефекти, които ограничават употребата на НСПВС. При болестно затлъстяване, употребата на парацетамол с ниски дози наркотици позволява на пациентите да бъдат управлявани в отделения с висока зависимост, а не в звена за критични грижи поради неговия опиоиден щадящ ефект. [20]

Bergland et al [21] също демонстрират ефикасността на парацетамол при безопасно лечение на пациенти, подложени на лапароскопски стомашен байпас, използвайки го като компонент на мултимодална аналгезия без опиоиди. Повечето пациенти с болестно затлъстяване по време на непосредствения следоперативен период може да се нуждаят от допълнителни аналгетични добавки в допълнение към денонощния IV парацетамол за оптимална аналгезия.

Системни адюванти
За да се избегнат опиоидите, са изпробвани много допълнителни лекарства, които подобряват аналгезията директно или индиректно в следоперативния период. Тези лекарства трябва да се използват заедно с аналгетици от първа линия.

Кетамин. Кетаминът е фенциклидиново производно с антагонистични свойства на N-метил-D-аспартат (NMDA). Когато се използва в малки дози от 0,2 mg/kg, той е аналгетик, антихипералгезик и предотвратява индуцираната от опиоиди толерантност. Ключово предимство на кетамина при пациенти с морбидно затлъстяване е, че той синергизира добавянето на опиоиди към аналгезия без потискане на дихателното шофиране или загуба на тонуса на дихателните пътища. [9] Sollazzi et al [22] демонстрират, че прединдукционната инфузия на кетамин при пациенти с морбидно затлъстяване, подложени на билио-панкреатична диверсия за операция за отслабване, е свързана с ранна екстубация и намалени следоперативни аналгетични нужди. В многобройни анализи е доказано, че кетаминът има ефективни по-ниски аналгетични нужди и намалява значително общите опиоиди за първите 48 часа след операцията. [23,24] Доказателствата сочат, че следоперативна инфузионна доза до 2,5mcg/kg/min добре се понася с минимални когнитивни увреждания и халюцинации. [25]

Дексмедетомидин. Дексмедетомидин е алфа-2 блокер, който има селективност към алфа-2а рецепторите, които имат роля в аналгезията и седацията. [26] За разлика от своя предшественик клонидин, той има значително по-голяма селективност за обезболяващи/седативни действия с много по-малки хемодинамични неблагоприятни ефекти. Интраоперативната инфузия на дексмедетомидин намалява както интраоперативните, така и следоперативните опиоидни нужди, в допълнение към осигуряването на по-стабилна хемодинамика при пациенти с морбидно затлъстяване, в сравнение с пациенти без допълнителна инфузия на дексмедетомидин. [27]

Ramsay et al [28] използва анестезия на базата на дексмедетомидин при жена с болезнено затлъстяване и тежка стеноза на трахеята. Това подчертава способността на дексмедетомидин да осигури анестезия, без да причинява апнея или загуба на тонуса на дихателните пътища, особено при силно податлива популация пациенти, като тези с болестно затлъстяване с OSA. Когато се използва в дози по-ниски от 0,4mcg/kg/min, това води до минимален хемодинамичен или респираторен компромис. [29]

Прегабалин. Понастоящем броят на проучванията за оценка на ролята на прегабалин в популацията със затлъстяване е ограничен. Опитите досега обаче показват, че прегабалинът, използван като еднократна премедикация в предоперативната фаза по време на бариатрична хирургия, значително намалява следоперативното аналгетично изискване, което се простира до първия следоперативен ден. [30]

Други допълнителни агенти, които са били изпробвани при пациенти с морбидно затлъстяване предоперативно за допълване на аналгезия, са инфузии с магнезий, интравенозна интравенозна анестезия (лидокаин) и клонидин. [31–33] Тези агенти се нуждаят от повече доказателства, за да бъдат възприети в рутинната периоперативна клинична практика.

Регионална анестезия при болестно затлъстяване
Успешната регионална анестезия при болестно затлъстяване като компонент на мултимодална аналгезия има потенциални предимства от избягването на рискове от OSA, затруднени дихателни пътища и белодробни усложнения, свързани с обща анестезия. [3] Пациентите със затлъстяване се подлагат не само на бариатрични операции (където регионалните техники допълват само обща анестезия), но и на други операции. Проучванията показват, че тази популация пациенти е най-малко 2,5 пъти по-вероятно да се подложи на тазобедрена става и около 10 пъти по-вероятно да се подложи на колянна става в сравнение с пациенти без затлъстяване. [34] Регионалната анестезия повишава периоперативната безопасност при тази популация пациенти за периферните операции, въпреки техническите предизвикателства, свързани с регионалната анестезия. Регионалните анестетични техники са ясно свързани с по-доброто облекчаване на болката и ранното освобождаване от отговор при пациенти с морбидно затлъстяване.35 Тези техники могат да бъдат използвани или за осигуряване на хирургична анестезия, или за помощ при следоперативна аналгезия без опиоиди. Техниките могат да бъдат разделени на централни невраксиални блокове и периферни нервни блокове.

Централни неврални блокове. Увеличаването на подкожната мастна тъмнина затъмнява забележителностите, което затруднява идентифицирането на остисти процеси на централния неврален блок. По този начин позиционирането на тези пациенти (седнали с възможно най-добрата флексия в гръбначния стълб) е много критично за успеха на изпълнението на блока.36 Тъй като пространствата са дълбоки, трябва да се разбере, че лекото отклонение в точката на влизане в кожата може да доведе до големи отклонения на върха на иглата извън целевата зона. За предпочитане е да се включи много опитен анестезиолог, когато се планират регионални техники при пациенти с морбидно затлъстяване.
Суб-арахноидният блок/спиналната анестезия се ограничава предимно до хирургична анестезия (с използване на местни анестетици) и, съгласно практическите насоки на АСК, навсякъде, където е възможно, интратекални водоразтворими опиоиди трябва да се избягват при пациенти с болезнено затлъстяване. [37] Интратекални адюванти като клонидин, дексмедетомидин, магнезий и дексаметазон са били използвани за удължаване на аналгезията след изтичане на ефектите на местните анестетици. [38–40] Непрекъснатите епидурални техники, използващи местни анестетици чрез катетър, са показали благоприятни резултати по отношение на дихателната функция и връщане на функцията на червата. [41–43]

При пациенти със затлъстяване, подложени на операция за байпас на коронарна артерия без помпа, е установено, че торакалният епидурален катетър с следоперативна инфузия на местни анестетици е свързан с по-добра аналгезия, ранна екстубация на трахеята и по-кратък престой в интензивното отделение [44]. Von Ungern-Sternberg et al [45] сравняват конвенционалната опиоидна аналгезия с техника на торакална епидурална аналгезия при пациенти със затлъстяване, подложени на горни коремни и отворени гинекологични процедури и съобщават, че пациентите могат да бъдат изписани по-рано в резултат на значително по-бързото възстановяване на спирометричните стойности при пациенти, получаващи епидурална аналгезия. [45]

Блокове на периферните нерви. Nielsen et al [46] проведоха обширен преглед, оценяващ успеха на периферните нервни блокове. Те демонстрираха, че затлъстяването е свързано с по-висок отказ на блок и честота на усложнения при хирургична регионална анестезия в амбулаторните условия. [46] Многобройни проучвания обаче съобщават, че различните блокове на горните крайници при пациенти с морбидно затлъстяване имат само незначително по-нисък процент на успех в сравнение с пациенти, страдащи от нобез, и следователно пациентите с морбидно затлъстяване не трябва да бъдат изключвани от регионална анестезия. [47,48] Често пациентите при затлъстяване имат повече мазнини в долните крайници, поради което блоковете на долните крайници могат да бъдат технически по-предизвикателни със забележителни техники и в такива случаи може да се наложи да се прибегне до невраксиална блокада.

Ултразвукова и регионална анестезия при болестно затлъстяване
Високият ИТМ закрива ориентирите, които ултразвукът може да помогне да се очертаят. Съобщава се за успешна употреба на ултразвук за подобряване на степента на успех на централните неврални блокове при пациенти с морбидно затлъстяване. [49] Използването на изображения също показа, че подобрява успеха на невраксиалния блок в ръцете на относително по-малко опитни жители. [50] За предпочитане по-новите ултразвукови апарати трябва да могат да визуализират по-дълбока тъкан от тази, която се използва конвенционално (т.е. може да е необходима сонда с по-ниска честота). Преносимият ултразвук е показал, че подобрява точността на интерскаленовия блок, подобен на този, наблюдаван при пациенти, които не страдат от заболяване.51 Блоковете на долните крайници все още остават предизвикателни поради изискването за по-дълбоко проникване от ултразвука, [52] въпреки че съществуват изолирани съобщения за успех при пациенти с болестно затлъстяване . [53] Saranteas [54] демонстрира, че ултразвуковата вълна отслабва в качеството, докато визуализира по-дълбоки структури и по този начин се влияе върху качеството на изображението. Това може да се разреши с помощта на технология за 3D реконструкция на ултразвук, ако има такава. [55]

Бъдещи указания за аналгезия
Спестяващата опиоиди мултимодална аналгезия може да бъде допълнително засилена чрез използване на иновативни стратегии. Превантивната аналгезия чрез блокиране на ноцицептивните отговори преди хирургически стимул може да намали следоперативната болка и също така намалява честотата на превръщане на острата болка в хронична. [56] При пациенти с морбидно затлъстяване НСПВС са безопасен и ефективен вариант за превантивна аналгезия. [57] Известно е, че следоперативната контролирана от пациента интравенозна аналгезия или епидурална аналгезия намалява консумацията на опиоиди с висока степен на удовлетвореност на пациентите и адекватна аналгезия. [58] След като се осигури разбирането на пациента за оборудване, препоръчваме да се използват контролирани от пациента методи за аналгезия, за предпочитане. Допълнителни техники, като дългодействаща локална анестетична инфузия на мястото на хирургичната рана или дори интраперитонеална инфузия показват обещаващо облекчаване на болката. [59,60] Ограниченията на употребата на опиоиди често водят до недостатъчно лечение на болката при пациенти с болезнено затлъстяване, като по този начин се увеличава следоперативната заболеваемост. [61] Използването на мултимодален подход за аналгезия може да послужи като средство за лечение както на недостатъчно, така и на предозиране на опиоиди, като по този начин подобрява удовлетвореността на пациентите от операцията при пациенти с морбидно затлъстяване.

Абонирай се

Ако сте харесали тази статия, абонирайте се, за да получавате повече, точно като нея.