Автор: д-р Юджийн Тан, медицински секретар; Д-р Аманда Оукли, дерматолог; Болница Waikato, Хамилтън, Нова Зеландия, 2008 г.

инсулинова резистентност

Какво представлява метаболитният синдром ?

Метаболитният синдром е комбинация от затлъстяване, хипертония, дислипидемия и инсулинова резистентност. Метаболитният синдром води до възпалително състояние. Това поне удвоява шанса да страдате от сърдечно-съдови заболявания в сравнение с нормалното население. Тези с метаболитен синдром имат 5 до 30 пъти по-голям шанс да развият диабет тип 2.

Метаболитният синдром е известен също като синдром X. Това не трябва да се бърка със сърдечния синдром X, който се отнася до ангиноподобна болка в гърдите с нормални коронарни артерии .

Според консенсусно изявление, публикувано през 2009 г., метаболитният синдром е налице, ако човек има три или повече от петте здравословни проблема, изброени в таблицата по-долу.

Метаболитният синдром е свързан с:

  • Повишен С-реактивен протеин (CRP), интерлевкин 6 (IL-6) и фактор на некроза на тумора-алфа (TNF α), отразяващ възпалението
  • Повишен инхибитор на активатора на фибриноген или плазминоген -1, което може да доведе до образуване на кръвни съсиреци
  • Мастен черен дроб, който може да прогресира до безалкохолна цироза
  • Камъни в жлъчката
  • Протеин в урината, поради увреждане на бъбреците
  • Повишени нива на пикочна киселина от диетичните захари, което може да доведе до подагра
  • Хемохроматоза (претоварване с желязо)
  • Обструктивна сънна апнея
  • Синдром на поликистозните яйчници
  • Деменция със стареене и когнитивен спад при възрастни хора.

Колкото по-голям е броят на рисковите фактори, толкова по-голям е шансът за развитие на сърдечни заболявания, диабет или инсулт. Рискът от сърдечни заболявания също се увеличава от повишения холестерол с висока плътност с ниска плътност (LDL), така наречения „лош“ холестерол, и от тютюнопушенето, но тези фактори не са част от метаболитния синдром.

Какво причинява метаболитен синдром?

Важните фактори, допринасящи за метаболитния синдром, включват:

  • Генетично предразположение
  • Стареене, т.е. мъже над 45 години и жени след менопауза
  • Хормонален дисбаланс
  • Физическо бездействие
  • Прекомерни въглехидрати в диетата
  • Някои лекарства, които допринасят за увеличаване на теглото, например антидепресанти
  • Рядко вродена липодистрофия

Малко по-често се среща при тези на диета без алкохол.

Метаболитният синдром е налице при около 5% от хората с нормално телесно тегло, 22% от тези с наднормено тегло и 60% от тези, които се считат за затлъстели. Затлъстяването е основен рисков фактор за развитие на метаболитен синдром.

Какво означава да си устойчив на инсулин?

Инсулинът е хормон, който пренася глюкозата (захарта) извън кръвния поток в мускулните, мастните и чернодробните клетки. Необходимо е да се съхранява глюкоза за бъдещи енергийни нужди. Ниските нива на инсулин водят до повишена кръвна глюкоза. Високите нива на инсулин са възпалителни.

Инсулиновата резистентност се определя като поднормален отговор на инсулина, при който телесните клетки се противопоставят на неговите ефекти. Глюкозата в кръвта може да е висока въпреки нормалното или повишеното количество инсулин. Инсулиновата резистентност може да бъде субклинична (когато пациентът няма симптоми или признаци) или да доведе до явен диабет тип 2.

Спорят се дали инсулиновата резистентност е причината за метаболитния синдром или последица от него.

В най-ранния етап инсулиновата резистентност може да бъде открита само с техниката на евгликемична инсулинова скоба, която се счита за златен стандарт. Това включва измерване на индуцираното от инсулина усвояване на глюкоза, докато концентрацията на глюкоза в кръвта се поддържа на постоянна концентрация (чрез инфузия на глюкоза). Тази техника обаче е непрактична в ежедневната клинична практика. Повишените нива на кръвната захар могат да бъдат открити с увеличаване на инсулиновата резистентност.

Диабет тип 2 обикновено се появява при възрастни на възраст над 45 години, но може да възникне по-рано при тези с метаболитен синдром.

За разлика от тях, диабет тип 1 обикновено започва при деца и млади възрастни. Често е резултат от прогресивно унищожаване на клетки, произвеждащи инсулин в панкреаса от антитела, и не се причинява от инсулинова резистентност. Той също е свързан с генетични фактори, но не е свързан с телесните мазнини или активността.

Защо е важна обиколката на талията?

Коремното затлъстяване е свързано с метаболитен синдром и сърдечно-съдови проблеми, а не с натрупаните мазнини в седалището и бедрата. Следователно „ябълковото“ тяло е по-вероятно да развие сърдечно-съдови заболявания, отколкото „крушовидното“ тяло.

В клиничната практика съотношението талия/ханш се използва за диагностициране на коремно затлъстяване и изглежда по-важно от индекса на телесна маса (ИТМ).

Азиатските индийци имат повече мазнини в корема, отколкото кавказки и чернокожи, поради полиморфизма на β3-адренергичните рецептори. Жените са склонни да имат мазнини, разпределени по седалището и бедрата, поради естроген. Това е защитно.

Теорията за липотоксичността

Мазнините, съхранявани в коремната област, са по-склонни от мазнините на други места да се разградят до свободни мастни киселини (липолиза), които се отлагат в черния дроб. Тези мастни клетки произвеждат провъзпалителни цитокини, включително TNFα, които индуцират инсулинова резистентност.

Наситените мазнини, захари и бързо смилаеми нишестета (въглехидрати) в диетата повишават нивата на триглицеридите в кръвта, което кара мазнините да бъдат заложени. Така че най-очевидният начин за предотвратяване на метаболитен синдром е намаляване на приема на наситени мазнини, захари и други въглехидрати.

Кожни прояви на метаболитния синдром

Кожните проблеми са често срещани при пациенти с метаболитен синдром, свързан със затлъстяване, диабет, хиперлипидемия и хронично възпаление.

Затлъстяване

Пациентите с наднормено тегло са склонни към обриви в телесните гънки (интертриго) поради изпотяване, запушване, разтриване на кожните повърхности и обратен псориазис. Мастната тъкан увеличава производството на мъжки хормони (андрогени) и пациентите със затлъстяване също са изложени на по-голям риск от синдром на поликистозни яйчници.

Диабет/инсулинова резистентност

Високите нива на глюкоза в кръвта водят до инфекции, увреждане на нервите и лошо зарастване на рани. Излишъкът от инсулин води до необичаен растеж на кожните клетки.

Псориазис

Има по-голямо разпространение на псориазис сред пациентите със затлъстяване, отколкото сред общата популация; има два пъти риск от псориазис при пациенти с ИТМ> 35 в сравнение с тези с нормално тегло. Смята се, че това се дължи на хроничното възпаление, свързано с метаболитен синдром и обусловено от прекомерни нива на инсулин.

  • Цитокините, включително TNFα, насърчават псориазиса
  • Инсулиновата резистентност предизвиква растежни фактори
  • Постоянното интертриго може да доведе до флексурен псориазис

Затлъстелите пациенти с псориазис имат по-голяма заболеваемост в сравнение с тези с нормално тегло.

  • Псориазисът обикновено е по-тежък
  • Той е по-устойчив на лечение
  • Потенето прави плаките по-неудобни
  • Разходите за лечение са по-големи
  • Мехлемите може да са трудни за прилагане
  • Фототерапията е по-вероятно да доведе до изгаряния, тъй като лампите са по-близо до повърхността на кожата

Доказано е, че загубата на тегло и лекарствата за диабет подобряват псориазиса при тези пациенти.

Защо е важно да се лекува метаболитният синдром?

Ранното лечение на метаболитния синдром намалява риска от развитие на диабет тип 2 и/или сърдечно-съдови заболявания.

Ако диабет тип 2 и/или сърдечно-съдови заболявания вече са се развили, агресивните промени в начина на живот подобряват перспективите.

Как се лекува метаболитният синдром?

Първата линия на лечение е промяна на начина на живот, но често се налага медикаментозно лечение.

Промени в начина на живот

Промените в начина на живот се изискват през целия живот. Те могат да включват:

  • Нискокалорична диета (800-1200kcal/ден) за намаляване на теглото и постигане на желаното тегло (ИТМ по-малко от 25 kg/m2)
  • Здравословни хранителни навици: нисък прием на захари, въглехидрати с висок гликемичен индекс, наситени мазнини и транс-мазнини
  • Физическа активност: поне 30 минути активност с умерена интензивност през повечето дни от седмицата
  • Спиране на пушенето

Здравословното отслабване е от 0,5 кг до 1,0 кг седмично. Количествата по-големи от това често включват загуба на телесна вода вместо мазнини. Диетологът е важно да предоставя съвети относно редовното време на хранене, избягването на закуски, намаляването на размера на порциите и идентифицирането на храни, които са с високо съдържание на енергия. Прищявките диети обикновено се избягват, тъй като работят в краткосрочен план, но липсват в дългосрочен план.

Подробно обсъждане на диетичните терапии, плюсовете и минусите на различни диети е извън обхвата на тази статия. Сега обаче има тенденция към използване на средиземноморска диета - богата на „добри“ мазнини (зехтин) и съдържаща разумно количество въглехидрати и протеини (като например от риба и пиле).

Средиземноморската диета е вкусна и лесно поддържана. В допълнение, скорошни проучвания показват, че в сравнение с диета с ниско съдържание на мазнини, хората на средиземноморската диета имат по-голямо намаляване на телесното тегло, а също и по-големи подобрения в кръвното налягане, нивата на холестерола и други маркери на сърдечни заболявания.

Доказано е, че упражненията са от полза, независимо дали се постига загуба на тегло или не:

  • Понижава кръвното налягане
  • Намалява общия холестерол и подобрява съотношението LDL/HDL холестерол
  • Намалява нивата на триглицеридите
  • Подобрява инсулиновата чувствителност.

Целта е да се увеличат енергийните разходи. Това може да бъде чрез избягване на седенето (по-малко телевизия), както и чрез умишлено посещение на личен треньор във фитнес зала, или чрез ходене, бягане или участие в спорт.

Медикаментозно лечение

Лечението с лекарства може да включва:

  • Статини за повишаване на HDL и намаляване на нивата на триглицеридите и LDL холестерола
  • Диуретици и АСЕ инхибитори за намаляване на кръвното налягане под 130/80
  • Антидиабетни средства за намаляване на нивата на глюкозата
  • Лекарства за подпомагане при отслабване.

Целта на предписването на понижаващи холестерола средства е преди всичко да се намали LDL холестерола. По-ниски триглицериди и по-висок HDL холестерол също се очакват ползи.

Доказано е също, че АСЕ инхибиторите намаляват нивата на инсулинова резистентност и всъщност възпират развитието на диабет тип 2.

Метформин и тиазолидиндиони (напр. Пиоглитазон) се използват за намаляване на кръвната захар при диабет тип 2. Те също така намаляват инсулиновата резистентност и могат да предотвратят появата на диабет при хора с метаболитен синдром, въпреки че употребата им за това е противоречива. Тиазолидиндионите също намаляват дебелината на стените на каротидните артерии (кръвоносните съдове, снабдяващи мозъка), намалявайки риска от инсулт.

Ролята на витамин D

Витамин D обикновено помага да се поддържат адекватни нива на инсулин. Той също така намалява клетъчната пролиферация (особено в кожата) и има имуносупресивни ефекти.

Недостигът на витамин D е често срещан при затлъстели индивиди и при тези с метаболитен синдром. Това е така, защото мазнините задържат витамин D и защото пациентите със затлъстяване са склонни да имат по-малко излагане на слънце. При тези пациенти добавките с витамин D могат да бъдат полезни.

  • Нивата на инсулин могат да се увеличат, намалявайки кръвната захар при диабетици
  • Нивата на HDL холестерол могат да се повишат
  • Кръвното налягане може да намалее
  • Сърдечните заболявания могат да се подобрят
  • Псориазисът може да се подобри

Хирургия

На добре мотивирани пациенти със затлъстяване с ИТМ> 40 kg/m2 могат да се предложат операции като лапораскопска лента на стомаха. Тези пациенти са изложени на висок риск от хирургични усложнения. Загубата на тегло обаче може да бъде драматична след операция, водеща до значително подобрение на диабета, хипертонията, хиперлипидемията и обструктивната сънна апнея.

Може да се извърши козметична хирургия, включваща коремната корема (абдоминопластика) и липосукция, за да се намали увисването на кожата и да се постигне гладък, стегнат контур. Най-добри резултати се наблюдават при тези, които са в добро здраве и са достигнали целевото тегло. За съжаление, премахването на големи количества коремна мазнина не изглежда да подобрява инсулиновата чувствителност, кръвното налягане или холестерола.

Поддържане на загуба на тегло

Последната стъпка от лечението включва поддържане на загуба на тегло. Посещавайте редовно вашия медицински специалист.