Тази колона е написана от студенти по медицина и е посветена на преглед на науката зад затлъстяването и бариатричната хирургия.

paresthetica

Редактор на колона: Даниел Б. Джоунс, доктор по медицина, FASMBS
Професор по хирургия, Харвардско медицинско училище, заместник-председател, Beth Israel Deaconess Medical Center, Бостън, Масачузетс

Този месец: Meralgia Paresthetica при пациенти със затлъстяване

от Дейвид Дж. Лий
Студент по медицина, Харвардско медицинско училище, Бостън, Масачузетс

РЕЗЮМЕ
Meralgia paresthetica е мононевропатия, дължаща се на захващане на страничния бедрен кожен нерв (LFCN) и непропорционално засяга индивиди със затлъстяване. Компресията на LFCN най-често се случва там, където нервът преминава през ингвиналната връзка; обаче са докладвани анатомични вариации. Пациентите изпитват дизестезии, но мерелгия парестетика често е недостатъчно диагностицирана. Докато механизмът остава неясен при бариатрични пациенти, предполага се, че meralgia paresthetica се появява поради механична компресия на нервите при анатомично предразположени пациенти. Изследванията също така показват, че захарният диабет, често срещано съпътстващо състояние на затлъстяването, също има етиологична роля. Консервативното лечение включва намаляване на теглото и повтарящи се нервни блокове, докато хирургичните подходи за декомпресиране или разделяне на LFCN са запазени за тежки хронични случаи. С по-голяма осведоменост клиницистите могат ефективно да се справят със симптомите и да улеснят благоприятния изход за това недостатъчно диагностицирано състояние.

Бариатрични времена. 2016; 13 (4): 14–17.

Въведение
Латералният бедрен кожен нерв (LFCN) е чисто сензорен нервен клон на лумбалния сплит, за да инервира кожата в предно-страничния аспект на бедрото. Зацепването на този нерв често се случва на мястото на излизане на таза, където нервът преминава под ингвиналната връзка точно медиално към предния илиачен процес и пробива фасцията лата. Компресията на това място причинява отчетлива дизестезия в разпределението на този нерв. Това състояние е наречено синдром на Бернхард-Рот за Мартин Бернхард (1844–1915), немски невропатолог, който за първи път е изобразил това състояние през 1878 г. [1], и Владимир Карлович Рот (1848–1916), изтъкнат руски невролог, който през 1895 г. синдромът meralgia paresthetica (MP) от гръцките думи meros, означаващи „крайник“ и algos, означаващи „болка“ [2,3].

Пациентите с МП изпитват симптоми, вариращи от изтръпване и изтръпване (хипестезия) до пареща болка (парестезия) в антеролатералното бедро, често ограничаващи съня и ежедневните дейности. [4] Или, по думите на Зигмунд Фройд, който през същата година, в която Рот е измислил термина, описва неговите симптоми при самонаблюдение като „космати усещания, усещане за„ чужда кожа “, обикновено почти незабележими в покой, но изострени от ходене, а също често придружено от болезнено кратко убождане под прав ъгъл към повърхността на кожата, както и неприятна чувствителност към триенето на бельо ... “[5]

Свързването на MP с наднорменото тегло често е регистрирано в литературата и често се цитира като възможно неврологично усложнение на бариатричната хирургия. [6,7] Честотата на MP е най-висока при лица с наднормено тегло между 40 и 60-годишна възраст с мъжко преобладаване. Честотата също се е повишила през последните години, тъй като населението продължава да застарява и да бъде засегнато от затлъстяване. [4,8] Освен това, в едно проучване, честотата на МП сред лица със захарен диабет тип 2 (T2DM), често срещано съпътстващо състояние на затлъстяване, е седем пъти по-често от МП в общата популация (съответно 247 срещу 32,6 на 100 000 пациентски години). [4] В същото време, поради неспецифичния характер на симптомите, MP често е пропуснат или недостатъчно диагностициран проблем. [2,9,10]

Тази статия прави преглед на най-новата литература по етиологията, диагностиката и управлението на МП, предоставяйки практическо ръководство за бариатрични хирурзи, които се грижат за пациенти със затлъстяване с това неврологично разстройство.

Анатомични характеристики
Страничният бедрен кожен нерв (LFCN) е част от лумбалния плексус и обикновено произхожда от корените на гръбначния нерв на L2 и L3 (понякога и L1) и образува отделен нерв на нивото на псоасния мускул, където излиза странично, за да се пресече илиачния мускул между неговите фасциални слоеве, преди да напусне таза близо до предния горен гръбначен стълб (ASIS). По пътя си нервът преминава под сухожилните влакна на ингвиналната връзка (IL) странично в lacuna musculorum и се измества след това от хоризонтален към по-вертикален ход, докато преминава под IL през малък отвор в страничното закрепване на IL към ASIS. Впоследствие нервът навлиза и преминава през подкожни тъкани на бедрото, разделяйки се на предния и задния си клон на около 10 см под ASIS, инервирайки съответно антеролатералната и заднолатералната кожа на бедрото. [2,10]

Етиология
Зацепване (Фигура 1) обикновено се случва, когато LFCN преминава през ингвиналната връзка, където LFCN се огъва под ъгъл около 90 градуса. [2,11] Въпреки това, няколко доклада показват, че заклещването на нервите може да се случи дистално от ингвиналната връзка, като както на мястото на вмъкване на фасцията лата на бедрото или мускула на сарториуса. [11–13] При заклещване възниква дразнене, триене и напрежение по целия нервен ход, което се влошава при аддукция на бедрото. Псевдоганглиони могат в крайна сметка да се образуват в нерва, което също води до MP. [2]

МР може да възникне и от проксимална компресия (напр. Чрез ретроперитонеални хематоми или тумори), но това е рядко. Понякога се наблюдава след събиране на присадка на илиачна кост, хирургия на таза чрез илиоингуинален подход, лапароскопска апендектомия, катетеризация на бедрената артерия и хип или гръбначен гръбначен стълб в легнало положение. Освен това заклещването може да бъде причинено от тесни дрехи или колани, ходене на дълги разстояния или някои спортове, които изискват наведени напред позиции като колоездене [14].

Точната причина за задържането на LFCN при пациенти, претърпели бариатрична хирургия, все още остава неясна. Докато други мононевропатии често се появяват след бариатрична хирургия поради загуба на мастната подложка, която предпазва нерва от притискане, МР се появява твърде скоро след операцията (например, в рамките на 48 часа), за да може бързата загуба на тегло да бъде неговият механизъм. 15] Освен това, въпреки че се предполага, че компресията на LFCN възниква поради използването на коремен ретрактор на Gomez по време на бариатрични операции, 16 MP е наблюдавано и когато това устройство не е използвано. [2] Следователно е вероятно задържането на LFCN в MP да се дължи на механично компресиране от самото затлъстяване. [15]

Тъй като не всички пациенти със затлъстяване имат МП, анатомичните вариации в хода на LFCN могат да предразположат някои пациенти към нервна компресия от панникуларна тяга върху ингвиналната връзка. Гент описва четири предразполагащи анатомични варианта: 1) класическия „раздвоен” лигамент (т.е. LFCN, преминаващ през, а не дълбоко в ингвиналната връзка), 2) деформацията на „носовата струна“ на LFCN, където пресича фасцията на iliacus, 3 ) преминаване на LFCN през сарториуса и 4) преминаване на LFCN задно-латерално към ASIS.2,17 Оттогава трупните изследвания разкриха пет различни анатомични варианта (Таблица 1), които могат да предразположат нерва към компресия при определени позиции, като флексия на тазобедрената става (напр. позиция на литотомия) и легнало положение (например при необходимост за операция, извършена с легнало положение на пациента). [18]

Пациенти със затлъстяване също могат да получат МП по-често поради T2DM. Интересно е, че МР е предклиничен израз на T2DM, тъй като MP има тенденция да се развива преди T2DM да се прояви клинично. [4] Хроничната хипергликемия и възпаление може да са основните механизми, като възпалението може да играе роля дори при пациенти без диабет. [2,19] Магнитно-резонансната томография (ЯМР) може да се окаже полезна при бъдещи проучвания, разграничаващи възпалителната спрямо механичната етиология на МП. [20 ]

Диагноза
Оценката на МР при пациент със затлъстяване започва с внимателна анамнеза и физически данни, като най-важното е да се изключат други подобни състояния в диференциалната диагноза, като херния на лумбалния диск и метастази в илиачния гребен.
Пациентите с МП представят съобщения за болка, изтръпване, сърбеж или изтръпване в бедрото. На изпит могат да присъстват парестезии или дизестезии с необичайно леко докосване и щипка на антеролатералното бедро. Такива признаци и симптоми могат да се влошат при удължаване на бедрата или продължително стоене. Сравнително със знака на Тинел, палпацията на страничната ингвинална връзка също може да доведе до болка и парестезии. Лечение на косопад в дерматомалната зона на LFCN може да се наблюдава при пациенти, които постоянно търкат този регион.

Пациентите обаче ще имат отрицателно повдигане на прави крака и няма да проявяват нежност над седалищния прорез. [7,21,22]

Допълнителното изследване може да помогне при диагностицирането на МП. Електрофизиологичните тестове са използвани за диагностициране на МР и включват скорост на провеждане на сензорния нерв и соматосензорно предизвикани потенциали. [22,23] Тези методи обаче се считат за излишни от повечето невролози и опитни лекари, като се има предвид отчетливото представяне на този синдром. Съобщава се също, че изследванията на проводимостта са ограничени при лица със затлъстяване поради трудности при измерване на потенциалите на сензорния нерв чрез мастна тъкан. Напоследък обаче е показано, че ултразвукова техника на поставяне на повърхностни електроди помага за предизвикване на потенциали за действие. [24] В допълнение, някои клиницисти провеждат тест за нервна блокада на LFCN с 8 ml бупивакаин 0,25%, което може да потвърди диагнозата МР, ако пациентът изпитва симптоматично облекчение след инжектиране. [7,22,25]

Управление
Първоначалните подходи трябва да бъдат насочени към намаляване на теглото, основната причина при пациенти със затлъстяване. Пациентите с постоянна болка са били успешно лекувани с повтарящи се нервни блокове, за които се предполага, че намаляват свръхвъзбудимостта на невроните и c-влакната, като по този начин позволяват прекъсване на аферентно-еферентната верига на гръбначния сегмент. [22,25,26 ] Антиконвулсантите, трицикличните антидепресанти или антиаритмиците също могат да бъдат полезни при постоянна болка, а локалният лидокаин или капсаицин за епидермална дизестезия. [21] При такова консервативно управление един доклад показва, че 85% от пациентите изпитват отзвучаване на симптомите в рамките на 10 седмици след започване на лечението. [25]

Хирургическите опции включват декомпресия или секциониране на LFCN; обаче те рядко са необходими и запазени за тежки хронични случаи на МП. Ivins предлага следните критерии: 1) Възрастни със симптоми под 1 година и всички педиатрични пациенти трябва да бъдат подложени на проста декомпресия; 2) пациентите от първата група, които имат постоянни или повтарящи се симптоми, трябва да бъдат обмислени за резекция; 3) възрастни пациенти със симптоми, проявяващи се повече от една година, трябва да бъдат обмислени за първична резекция. [27] Резекцията ще доведе до зона на трайно безболезнено изтръпване на територията на нерва, но не трябва да се появява слабост или деактивираща функция. [28]

По-малко инвазивните интервенционни възможности включват импулсно радиочестотно лечение или стимулация на гръбначния мозък, като и двете са документирани като ефективни за МР, рефрактерни към консервативно лечение с минимални до никакви усложнения. [21]

Заключение
MP не е рядко заболяване и непропорционално засяга бариатричните пациенти. MP вероятно се появява поради механична компресия от затлъстяване при лица, които са анатомично предразположени. T2DM, често срещано съпътстващо заболяване, също играе етиологична роля чрез възпалителни и хипергликемични механизми. Въпреки че пациентите с МП могат да бъдат трудни за диагностициране поради неясни признаци и симптоми, по-голямата част от пациентите се възстановяват с консервативно лечение. Следователно с по-голяма информираност за това заболяване клиницистите могат да улеснят по-благоприятните резултати.

Признание
Г-н Лий би искал да благодари на д-р Еккехард Каспер за неговото съдействие при прегледа на тази статия. Д-р Каспер е персонал по неврохирургия в Медицинския център за диаконеса Beth Israel (BIDMC) и като такъв е съдиректор на Центъра за мозъчни тумори към BIDMC, директор на неврохирургичната онкология и програмен директор в BIDMC онкологичния център и съдиректор на Центърът за CyberKnife. Той също така е доцент в Медицинското училище в Харвард, Бостън, Масачузетс.

ФИНАНСИРАНЕ: Не е осигурено финансиране.

ФИНАНСОВО ОПОВЕСТЯВАНЕ: Авторът съобщава за никакви конфликти на интереси, свързани със съдържанието на тази статия.