ДЕЙВИД М. БЪРКАРТ, доктор по медицина, Медицински факултет на държавния университет Райт, Дейтън, Охайо

деца

Am Fam Лекар. 1999 1 декември; 60 (9): 2555-2563.

Вижте свързаната информация за пациента за лечение на гастроентерит и дехидратация при деца, написана от автора на тази статия.

Свързана редакция

  • Резюме
  • Определение и причини
  • Оценка
  • Управление на дехидратацията
  • Управление на симптомите
  • Последен коментар
  • Препратки

Раздели на членове

  • Резюме
  • Определение и причини
  • Оценка
  • Управление на дехидратацията
  • Управление на симптомите
  • Последен коментар
  • Препратки

Острият гастроентерит е често срещан и скъп клиничен проблем при децата. Това е до голяма степен самоограничено заболяване с много етиологии. Оценката на детето с остър гастроентерит изисква внимателна анамнеза и пълен физически преглед за разкриване на други заболявания със сходни презентации. Обикновено се изискват минимални лабораторни изследвания. Лечението е основно поддържащо и е насочено към предотвратяване или лечение на дехидратация. Когато е възможно, трябва да се продължи подходяща за възрастта диета и течности. Пероралната рехидратационна терапия, използваща търговски педиатричен разтвор за орална рехидратация, е предпочитаният подход за лека или умерена дехидратация. Традиционният подход при използване на „бистри течности“ е неадекватен. Тежката дехидратация изисква бързо възстановяване на интраваскуларния обем чрез интравенозно приложение на течности, последвано от орална рехидратационна терапия. Когато се постигне рехидратация, диетата, подходяща за възрастта, трябва незабавно да бъде възобновена. Антиеметичните и антидиарейните лекарства обикновено не са показани и могат да допринесат за усложнения. Употребата на антибиотици остава противоречива.

Педиатричният остър гастроентерит остава важно клинично заболяване, често срещано от семейните лекари. Съпътстващите проблеми с повръщането, диарията и дехидратацията продължават да представляват значителни рискове за децата и са отговорни за значителни разходи за здравеопазване.

Оценките за общата честота на остър гастроентерит варират от 1,3 до 2,3 епизода на диария годишно при деца под петгодишна възраст. Всяка година над 300 деца в САЩ умират от това заболяване.1 Само в Съединените щати гастроентеритът отчита над 220 000 болнични приема годишно при деца на възраст под пет години или приблизително 10 процента от хоспитализациите в тази възрастова група. 1 Преките разходи за болнична и извънболнична помощ се изчисляват на над 2 милиарда щатски долара годишно

През последните две десетилетия педиатричният остър гастроентерит е обект на голямо внимание и усилия в световен мащаб. Специален акцент е отделен на разработването и популяризирането на евтини, лесни за използване решения за орална рехидратация за лечение на дехидратация, проблемът, който е най-отговорен за заболеваемостта и смъртността при деца с това заболяване. Въпреки нарастващия набор от доказателства в подкрепа на безопасността и ефикасността на оралните разтвори за рехидратация, те остават недостатъчно използвани и лечението на гастроентерит продължава да се различава значително в развития свят.

Резултатите от проучването показват, че някои лекари не познават настоящите стандарти за орална рехидратационна терапия.3 - 5 Дори лекарите, които са запознати с тези стандарти, не използват непременно орална рехидратационна терапия при своите дехидратирани педиатрични пациенти.3 - 5 Често срещаните грешки при управление включват използването на рехидратиращи разтвори при деца с малка или никаква дехидратация, прилагане на интравенозна рехидратационна терапия при деца само с умерена дехидратация и неподходящо задържане на орални разтвори за рехидратация или друго хранене при деца с повръщане

В опит да подобри разбирането на лекарите за лечението на остър гастроентерит при деца и да внесе по-голяма еднаквост в терапевтичните подходи и разходи в Съединените щати, Американската академия по педиатрия (AAP) формулира и публикува практически параметър по въпроса през 1996 г. Препоръките на AAP, приети след обширен преглед и оценка на съответната литература, разглеждат три специфични въпроса: методи за рехидратация, повторно хранене по време и след рехидратация и използването на антидиарейни средства за контрол на симптомите.

Определение и причини

  • Резюме
  • Определение и причини
  • Оценка
  • Управление на дехидратацията
  • Управление на симптомите
  • Последен коментар
  • Препратки

Не съществува единно определение за остър гастроентерит. AAP определя острия гастроентерит като „диарийно заболяване с бързо начало, със или без съпътстващи симптоми или признаци като гадене, повръщане, треска или болка в корема.“ 2 Отличителният белег на заболяването е повишена честота на изпражненията с промяна на консистенцията на изпражненията.

В световен мащаб инфекциозните агенти (вируси, бактерии и паразити) са най-честите причини за остър гастроентерит (Таблица 1) .6, 7 Вирусите, предимно ротавирусни видове, са отговорни за 70 до 80 процента от случаите на инфекциозна диария в развития свят, различни бактериални патогени представляват още 10 до 20 процента от случаите, а паразитните организми като видовете Giardia причиняват по-малко от 10 процента от случаите.8 Това разпространение се влияе от климата и сезона, както се вижда от драстичното увеличение на случаите на ротавируси в САЩ Щати през зимните месеци. Тези зимни ротавирусни инфекции представляват повече от 50 процента от хоспитализациите за педиатричен гастроентерит.9 Други фактори, които повишават риска от остър гастроентерит при деца, включват посещаемост в дневни центрове и обеднели условия на живот с лоши санитарни условия.

Етиологични агенти за детски инфекциозен гастроентерит в САЩ

Ротавирус (най-често срещан)

Салмонела (най-често срещана)

Токсигенна ешерихия коли

Шигела (втора по честота)

Yersinia enterocolitica (по-често в Европа и Канада)

Хеморагична Е. coli O157: H7

Clostridium difficile (ятрогенен)

Giardia lamblia (най-често срещана)

Информация от Northrup RS, TP Flanigan. Гастроентерит. Pediatr Rev 1994; 15: 461–72 и Snyder J, First LR, Smith EI. Заболявания на долния стомашно-чревен тракт: подходи по симптом. В: Avery ME, First LR, eds. Детска медицина. 2г изд. Балтимор: Уилямс и Уилкинс, 1994: 483–97 .

Етиологични агенти за детски инфекциозен гастроентерит в САЩ

Ротавирус (най-често срещан)

Салмонела (най-често срещана)

Токсигенна ешерихия коли

Шигела (втора по честота)

Yersinia enterocolitica (по-често в Европа и Канада)

Хеморагична Е. coli O157: H7

Clostridium difficile (ятрогенен)

Giardia lamblia (най-често срещана)

Информация от Northrup RS, TP Flanigan. Гастроентерит. Pediatr Rev 1994; 15: 461–72 и Snyder J, First LR, Smith EI. Болести на долните стомашно-чревни пътища: подходи по симптом. В: Avery ME, First LR, eds. Детска медицина. 2г изд. Балтимор: Уилямс и Уилкинс, 1994: 483–97 .

Оценка

  • Резюме
  • Определение и причини
  • Оценка
  • Управление на дехидратацията
  • Управление на симптомите
  • Последен коментар
  • Препратки

КЛИНИЧНА ОЦЕНКА

Оценката на детето със симптоми на остър гастроентерит започва с внимателна анамнеза, за да се извлече информация, която може да насочи към други заболявания с подобни представяния. Респираторните симптоми като кашлица, диспнея или тахипнея могат да показват наличието на основна пневмония. Честотата на уринирането, спешността или болката може да са симптоми на пиелонефрит, болката в ушите може да е симптом на остър отит на средното ухо, а високата температура и промененият психичен статус могат да са признаци на менингит или сепсис. Фактори като пътувания до слабо развити страни, излагане на необработени източници на вода за пиене или измиване, контакт с животни или птици, посещение на дневен център, скорошно лечение с антибиотици или дори скорошна промяна в диетата могат да предполагат други специфично лечими причини за повръщане и диария.

Втората цел на историята е да се оцени тежестта на симптомите и риска от усложнения като дехидратация. Наличието или отсъствието на висока температура, количеството и вида на приема през устата, както и честотата и прогнозният обем на повръщане или изпражнения са важни фактори, които трябва да се вземат предвид. Треската увеличава безчувствената загуба на вода. Емезисът, обема на изпражненията и урината, надвишаващи приема, неизменно водят до значителна дехидратация. Характеристиките на изпражненията, като наличието на кръв, трябва да предизвикат разглеждане на възпалително бактериално заболяване и много по-агресивна работа и намеса.

Физикалният преглед има две основни функции: търсене на признаци на съпътстващи заболявания и оценка на нивото на дехидратация. Първата цел може да бъде постигната с внимателен общ преглед. Втората цел е по-трудна за постигане. Основните задачи са да се оцени адекватността на перфузията и да се определи дали дехидратацията е достатъчно тежка, за да причини хемодинамична нестабилност. Може да е най-полезно да сравните настоящото тегло на пациента с последното записано тегло в диаграмата, да оцените ортостатичните жизнени показатели на пациента и внимателно да прегледате скорошния прием на перорална течност на пациента.

Клиничните признаци могат да се използват и за класифициране на дехидратацията на пациента като лека, умерена или тежка (Таблица 2) .2, 11 Съществуват обаче доказателства, че традиционните клинични признаци не винаги са надеждни при определяне степента на дехидратация. Например, времето на зареждане на капилярите може да бъде повлияно от температурата на околната среда.12 Едно проучване13 установи, че само намалена периферна перфузия, дълбоко дишане и намален тургор на кожата корелират с лека до умерена дехидратация. Друго проучване14 съобщава, че продължителното време на кожата се корелира най-добре със степента на дехидратация, последвано от променен психически статус, хлътнали очи и суха устна лигавица. Още едно проучване3 установи, че 87% от децата, приети в болница за дехидратация въз основа на клинични признаци, са имали лека или никаква дехидратация въз основа на сравнение на теглото им при приемане и изписване (когато са били преценени като напълно рехидратирани); 82 процента от тези пациенти са получили интравенозна рехидратационна терапия.

Притежателят на права не е предоставил права за възпроизвеждане на този елемент в електронни медии. За липсващия елемент вижте оригиналната версия за печат на тази публикация.

Поради съмнения относно точността на клиничните признаци на дехидратация, семейните лекари трябва да помнят, че категориите на дехидратация са само приблизителна оценка. При определянето на пациентите към категория лекарите трябва да използват цялата налична клинична и историческа информация, а не само физическите находки.

ЛАБОРАТОРНА ОЦЕНКА

В миналото бяха използвани редица лабораторни изследвания за оценка на деца с остро повръщане и/или диария. Тъй като оралната рехидратационна терапия се е превърнала в предпочитан метод за лечение на дехидратация, рутинните лабораторни изследвания вече не са необходими, въпреки че може да е полезно при отделни пациенти или когато пероралната заместителна терапия е неуспешна.

Високото специфично тегло на урината може да показва значителна дехидратация в комбинация с анамнеза за намалено отделяне на урина. Измерванията на серумна химия като нива на електролит, азот в кръвта и креатинин не променят първоначалния подход на управление при повечето пациенти.15 Хемодинамично стабилните деца могат безопасно да бъдат лекувани с орална рехидратационна терапия само с минимален риск от развитие на значителни електролитни аномалии.

Лабораторни изследвания трябва да се извършват при деца, които са силно дехидратирани и деца, които получават интравенозна рехидратационна терапия. Нивата на серумен електролит също трябва да се получат при деца, които показват признаци на хипернатриемия или хипокалиемия (Таблица 3), въпреки че съществуват доказателства, че тези състояния, както и хипонатриемията, могат да отшумят без усложнения, когато се използва орална рехидратационна терапия.