Лий М. Каплан

Доцент по медицина, директор MGH Център за тегло, Масачузетс, болница в Харвард, медицинско училище

рефлуксна

G&H Какво е сегашното разбиране за връзката между затлъстяването и ГЕРБ?

LK От доста време е известно, че хората с наднормено тегло (индекс на телесна маса [BMI] от 25–30 kg/m 2) или със затлъстяване (BMI> 30 kg/m 2) имат повишено разпространение на гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) ). Счита се, че основният механизъм за тази асоциация е до голяма степен структурен, тъй като теглото на коремните мазнини при лица със затлъстяване оказва натиск върху стомаха, причинявайки повишена склонност към гастроезофагеален рефлукс. Въпреки че този механизъм е логичен и широко приет, сега признаваме, че може да има допълнителни механизми за връзката между затлъстяването и ГЕРБ. Сред многото метаболитни и патофизиологични ефекти на затлъстяването (напр. Мастна чернодробна болест, камъни в жлъчката, диабет, хипертония, нарушения на съсирването), затлъстяването може също да промени физиологичната функция на долния езофагеален сфинктер и/или езофагеална подвижност. И в двата случая разпространението на ГЕРБ, открито клинично или определено физиологично, се увеличава при лица с повишен ИТМ.

G&H Като се има предвид връзката между затлъстяването и ГЕРБ, кои са най-ефективните възможности за лечение при тези пациенти?

LK Крайната цел при лечението на ГЕРБ при пациенти със затлъстяване е загуба на тегло. След значителна загуба на тегло, повечето ГЕРБ, които преди това са били неконтролируеми, или ще станат контролируеми с лекарства, или ще се разрешат напълно. На основата на популацията най-ефективното лечение за затлъстяване е промяната на начина на живот, включително по-здравословна диета, по-малки порции за намаляване на калорийния прием и повишена физическа активност. Вярно е, че повишената физическа активност е свързана с повишен енергиен разход остро, но основната полза от повишената физическа активност е произтичащата от това промяна в телесния състав за увеличаване на съотношението на мускулите към мазнините. Тъй като мускулите са далеч по-метаболически активни от мазнините, това свързано с упражненията изменение на телесния състав води до непрекъснато увеличаване на енергийните разходи по всяко време, дори в покой.

Независимо от ползата от диетата и упражненията, този подход има само ограничена ефективност при повечето затлъстели хора, особено тези с умерено или тежко затлъстяване (ИТМ> 35 kg/m 2). Въпреки че до 75% от хората със затлъстяване губят 10% или повече от телесното си тегло при всеки опит, по-голямата част ще спечели всичко обратно (или повече) в рамките на 5 години. За съжаление, настоящите фармакологични терапии добавят малко дългосрочни ползи при лечението на затлъстяване (макар че, надяваме се, въвеждането на комбинирани терапии ще подобри ефективността на лекарствата в бъдеще). Като цяло следователно по-малко от 5% от хората със затлъстяване изпитват значителна дългосрочна загуба на тегло. За тези, които го правят, тежестта на ГЕРБ и свързаните с нея рискове обикновено се подобрява значително.

За лица със затлъстяване, които имат симптоматична или сложна ГЕРБ въпреки агресивна супресивна терапия с киселина, обикновено се препоръчва по-агресивен курс на лечение. Например, когато медицински лекуван ГЕРБ е тежък и неотслабващ по своите симптоми, свързан е с влошаване на хранопровода на Барет или е свързан с езофагит или стриктура, трябва да се обмисли операция на стомашен байпас.

G&H Бихте ли разширили ролята на стомашния байпас и стомашната лента при лечението на пациенти със затлъстяване и ГЕРБ?

LK При стомашен байпас се създава малка торбичка от фундамента на стомаха, изолирана от останалата част на стомаха и анастомозирана до midjejunum. След тази процедура погълнатата храна преминава от хранопровода в стомашната торбичка и след това директно в йеюнума, заобикаляйки по-голямата част от стомаха и проксималното тънко черво.

Стомашният байпас има два благоприятни ефекта върху ГЕРБ. Най-важното е, че причинява дълбока загуба на тегло, със средна загуба от две трети от излишното телесно тегло на индивида. Този ефект драстично намалява риска и тежестта на ГЕРБ. В допълнение, стомашната торбичка, създадена като част от байпаса, съдържа малко лигавица, произвеждаща киселина, и рН на течността в торбичката обикновено е над 5.0. Рефлуксът при лица, претърпели стомашен байпас, ако изобщо се случи, обикновено се състои от неутрален pH или в редки случаи жлъчка. В резултат на това остатъчният рефлукс след тази операция е по-малко вероятно да доведе до симптоми или патологични последствия. Като цяло стомашният байпас води до разрешаване или почти до разрешаване на симптомите на рефлукс при повечето пациенти.

Стомашната лента частично свива сегмент от проксималния стомах и забавя изпразването на торбичката над свиването, забавяйки подвижността през стомаха. Както при стомашния байпас, загубата на тегло след стомашна лента има силно благоприятен ефект върху ГЕРБ. Ако стомашната лента е настроена така, че да е прекалено стегната, съществува риск от повишен рефлукс поради препятствие на изтичането към торбичката. Този рефлукс вероятно би бил киселинен, тъй като киселинно произвеждащият компонент на стомаха не се променя или отстранява от храносмилателния път. Пациентите, които не губят много тегло след тази процедура, са склонни постепенно да стягат лентите си, което може да доведе до повишен риск от рефлукс както от продължителното им затлъстяване, така и от запушване на изтичането на торбичката. При тези обстоятелства хронично повишеното налягане в торбичката може да доведе до разстройство на хранопровода, дори при липса на симптоматичен рефлукс.

G&H При пациенти, претърпели стомашен байпас, има ли опасност при лечение с ИПП?

LK Няма причина тези пациенти да избягват инхибиторите на протонната помпа (ИПП). Всъщност много хирурзи и газотроентеролози предписват ИПП в следоперативния период в опит да предотвратят язви и кървене в дисталния стомашен остатък (който вече не е част от храносмилателния поток и е по-малко достъпен ендоскопски). Въпреки че повечето пациенти имат рН неутрална стомашна торбичка, в приблизително 5% торбичката е кисела. В тези случаи всеки свързан рефлукс също би бил киселинен и ИПП със сигурност биха били от полза. Обикновено, когато правя горна ендоскопия при пациенти, претърпели стомашен байпас, измервам съдържанието на рН в стомашната им торбичка. Ако съдържанието е кисело, винаги използвам ИПП за лечение на ГЕРБ или язва на лигавицата. Ако съдържанието е рН неутрално, обикновено не използвам ИПП за лечение на тези нарушения, вместо това предпочитам суспензия на сукралфат. Ако пациентите имат симптоми на рефлукс, аз ги оценявам за възможността за жлъчка и ще разгледам свързващо вещество на жлъчката като едновременно диагностична и терапевтична намеса.

G&H Възможно ли е някое от стандартните ендоскопски или хирургични методи за лечение на ГЕРБ да се лекуват пациенти със затлъстяване?

LK Фундопликацията на Nissen, често срещана хирургична процедура за ГЕРБ, е доказана в няколко проучвания като много по-малко ефективно лечение при пациенти със затлъстяване. Съответно, в много центрове, включително и в нашия, пациентите със затлъстяване, които са насочени за фундопликация на Nissen или други хирургични лечения на ГЕРБ, обикновено се насочват за разглеждане на операция за отслабване. Ние считаме, че тежката и рефрактерна ГЕРБ е важна индикация за стомашен байпас и много планове за здравно осигуряване осигуряват покритие за бариатрична хирургия, извършена за това показание. Най-честите медицински показания за стомашна байпас хирургия включват захарен диабет, сънна апнея, сърдечно-съдови заболявания и тежки ортопедични усложнения. За пациенти с по-малко тежки усложнения на затлъстяването допълнителното наличие на тежка ГЕРБ може да бъде важно съображение при определяне дали да се препоръча операция за отслабване.

Повечето от ендоскопските лечения за ГЕРБ остават противоречиви, като първоначалното им обещание не е потвърдено в по-късни проучвания. Освен това, както при антирефлуксната хирургия, може да се очаква, че тези процедури ще работят още по-слабо при пациенти със затлъстяване. Следователно затлъстяването, особено тежкото затлъстяване, е относително противопоказание както за ендоскопично, така и за хирургично лечение на ГЕРБ.

G&H Има ли някакви други специални притеснения при лечение на пациенти със затлъстяване с ГЕРБ?

LK По принцип ГЕРБ е по-тежък при пациенти със затлъстяване, отколкото при по-слаби индивиди. Затлъстяването е свързано със значително повишен риск от аденокарцином на хранопровода, вероятно в резултат на увеличеното разпространение и тежест на ГЕРБ. Затлъстяването е свързано и с повишен риск от езофагит и хранопровод на Барет, които вероятно допринасят за повишения риск от аденокарцином при тази популация.

Като се има предвид важната връзка на затлъстяването и ГЕРБ и рисковете от самата ГЕРБ, жизненоважно е да се гарантира, че пациентите със затлъстяване и ГЕРБ са диагностицирани, лекувани и проследявани по подходящ начин. Забележително е, че пациентите със затлъстяване често са по-малко склонни да бъдат скринирани, диагностицирани или лекувани от самите разстройства, които са специфично свързани със затлъстяването. Наскоро установихме, че една трета от пациентите с тежко затлъстяване и ГЕРБ са недиагностицирани или нелекувани по време на тяхното насочване към нашия център за лечение на затлъстяване. По този начин изглежда, че има голям брой пациенти със затлъстяване, които имат ГЕРБ, но които не са адекватно лекувани за това. За съжаление, недостатъчната диагностика и недостатъчното лечение при тази популация не са характерни само за ГЕРБ; пациентите с тежко затлъстяване, въпреки че са изложени на висок риск от няколко ракови заболявания и други метаболитни заболявания, се изследват с по-ниска честота и често се диагностицират по-късно от хората с нормално тегло.

Друга загриженост относно ГЕРБ при пациенти със затлъстяване е свързана с потенциалните ефекти на рефлукса върху дихателната функция. Особено при пациенти със сънна апнея, астма или други свързани със затлъстяването респираторни заболявания, свързаните с ГЕРБ заболявания на ларинкса или дихателните пътища могат да бъдат особено проблематични.

И накрая, важно е всички лекари, по-специално гастроентеролози, да са наясно с връзките между затлъстяването, ГЕРБ и усложненията на ГЕРБ, както и последиците от различните видове бариатрична хирургия върху ГЕРБ и нейното лечение. Затлъстяването е значителен проблем. Две трети от възрастното население в САЩ е с наднормено тегло. Половината от тези индивиди (една трета от общото възрастно население) са със затлъстяване и тежестта на затлъстяването в тази група продължава да се увеличава с течение на времето. В резултат на това използването на бариатрична хирургия се е увеличило драстично. (Сега се извършва при приблизително 200 000 пациенти годишно в Съединените щати.) Освен това една шеста от всички деца и юноши в Съединените щати са със затлъстяване и този брой също нараства. По-рано смятахме, че затлъстяването е проблем при децата главно поради повишения риск от развитие на по-късни усложнения. За съжаление, сега знаем, че много от заболяванията в зряла възраст, свързани със затлъстяването (напр. Диабет, сънна апнея, мастна чернодробна болест, както и тежка ГЕРБ), се наблюдават все повече сред деца и юноши със затлъстяване. Трябва да обмислим диагностиката и лечението на ГЕРБ при много по-млада популация, когато има затлъстяване.

G&H Какви са следващите стъпки за бъдещи изследвания в тази област?