Хосе Луис Лейба

Университет Централ де Венецуела, Каракус, Венецуела.

лапароскопски

Салвадор Наварете Льопис

Университет Централ де Венецуела, Каракус, Венецуела.

Хосе Исак

Университет Централ де Венецуела, Каракус, Венецуела.

Салвадор Наварете Аулестия

Университет Централ де Венецуела, Каракус, Венецуела.

Карлос Браво

Болница Universitario de Caracas, Каракас, Венецуела.

Франциско Обрегон

Университет Централ де Венецуела, Каракус, Венецуела.

Резюме

Цели:

Представяме рандомизирано контролирано проучване на лапароскопски стомашен байпас, сравняващо 2 техники на гастроеюностомия при пациенти с морбидно затлъстяване.

Методи:

Осемдесет последователни пациенти са подложени на лапароскопски стомашен байпас на Roux-en-Y между септември 2005 г. и август 2006 г. Пациентите са разпределени на случаен принцип в 2 групи с помощта на запечатани пликове. В група А гастроеюналната анастомоза се извършва с 21-милиметров кръгов телбод, а в група В тази анастомоза се извършва с 45-мм линейна телбод. Останалата част от процедурата беше идентична и в двете групи. Оценените променливи са усложнения, включващи гастроеюностомия, оперативно време, продължителност на престоя и процент на загуба на излишно тегло.

Резултати:

И двете групи са сходни по възраст и индекс на телесна маса. Нито един пациент не е имал изтичане или фистула на гастроеюнална анастомоза, но пациентите от група А са имали по-честа честота на стриктура (P 0,05). Процентът на загуба на наднормено тегло за една година след операцията е задоволителен и в двете групи, без статистически значима разлика (P> 0,05).

Заключение:

Изглежда, че гастроеюналната анастомоза не е критичен фактор за загуба на излишно тегло при пациенти със затлъстяване, които са претърпели лапароскопски стомашен байпас. Двете техники, използвани в този опит, са безопасни и ефективни; въпреки това, 45-милиметровият телбод е за предпочитане, тъй като има по-ниска степен на стриктура.

ВЪВЕДЕНИЕ

Стомашният байпас на Roux-en-Y е избраната техника за лечение на болестно затлъстяване. След въвеждането на лапароскопския подход от Wittgrove et al, са описани 1 различни начина за извършване на една и съща процедура, като гастроеюностомията е една от променливите стъпки сред хирурзите.

Казано е, че диаметърът на гастроеюностомията е много важен за резултатите от тази процедура, особено по отношение на загубата на излишно тегло; през последните години обаче някои проучвания показват, че загубата на тегло не зависи от използваната анастомотична техника. 2–7

В това проучване сравняваме 2 различни техники за гастроеюностомия, като изпълняваме останалата част от процедурата по същия начин.

МЕТОДИ

Това беше рандомизирано контролирано проучване. От септември 2005 г. до август 2006 г. 80 последователни пациенти с морбидно затлъстяване са били насрочени за лапароскопски стомашен байпас на Roux-en-Y (LRYGB).

Пациентите бяха разпределени на случаен принцип в 2 групи с помощта на запечатани пликове. В група А (n = 40) гастроеюностомията е извършена с 21-милиметров кръгов телбод (Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, Ohio), а в група B (n = 40) тази анастомоза е извършена с 45-mm линейно-телбод (Ethicon Endo-Surgery, Синсинати, Охайо).

Писменото съгласие беше получено от всеки пациент и местната комисия по етика даде разрешение.

Пациентите с предишни бариатрични процедури и преминаване към лапаротомия бяха изключени.

Оперативна процедура

Операциите са извършени от 3 хирурзи (д-р Leyba, д-р Navarrete и д-р Navarrete), използвайки стандартна техника. Пълната лапароскопска процедура е описана по-рано. В обобщение, LRYGB се извършва с 30-милилитрова стомашна торбичка, антеколичен стомашен крайник и латерално-латерална йеюноеюностомия с 45-мм линейна телбод (LS). 8–10 За пациенти, чийто индекс на телесна маса (ИТМ) е по-малък от 50 kg/m 2, използвахме 100-сантиметров стомашен крайник, а за тези, чийто ИТМ е ≥ 50 kg/m 2, използвахме 150-сантиметров стомашен крайник.

За група А гастроеюностомията е конструирана чрез преминаване на наковалнята трансорално с помощта на назогастрална сонда. Наконечникът на кръговия телбод (CS) се въвежда директно през коремната стена и след това се подава в стомашния крайник за извършване на анастомозата.

За група В бяха създадени гастротомия и ентеротомия, за да се осигури достъп за телбода. Краката на 45-mm LS бяха въведени на 18 mm в стомашната и йеюналната лумина и телбодът беше изстрелян за извършване на гастроеюностомия. Общата ентеротомия беше затворена с помощта на 2 слоя 2–0 полиестерни конци.

Всички пациенти са имали коремен дренаж, разположен в лявото подхепатално пространство в продължение на 5 до 7 дни след операцията.

Пероралните течности бяха започнати на втория следоперативен ден и пациентите бяха изписани от болницата, когато толерансът беше добър.

Данните бяха събрани за перспектива с акцент върху гастроеюностомичните усложнения, оперативното време, продължителността на престоя и процента на загуба на излишно тегло.

Точните тестове на Wilcoxon и Fisher бяха използвани за анализ на разликите между групите. P Таблица 1), и 2-те основни гастроеюностомични усложнения бяха кървене и стриктура; последното беше значително по-често в група A, P Таблица 2). Пациентите, които са развили анастомозна стриктура, са били успешно лекувани чрез ендоскопска балонна дилатация; въпреки това, един пациент (група А), представен със силна коремна болка и пневмоперитонеум и е диагностицирана микроперфорация. При този пациент е направена релапароскопия за коремна промивка и дренаж с добри резултати. Не е имало течове или фистули при гастроеюностомия при нито един пациент. Един пациент е имал инфекция на раната на мястото на пристанището, използвана за екстракция на CS, която е била успешно лекувана чрез отваряне и превръзка на рани.

маса 1.

Разпределение по възраст, пол и индекс на телесна маса (ИТМ)

Група A/CS * Група B/LS * P
Средна възраст (години)32 (22-61)30 (19-57)> 0,05
Среден ИТМ (kg/m 2)45,2 (35-57)44 (35-57)> 0,05
№ на секса (%)30 (75) F 10 (25) M31 (77,5) F 9 (22,5) M> 0,05

Таблица 2.

Усложнения след 2 вида гастроеюностомични техники

Група за усложнение A/CS * n (%) Група B/LS * n (%) P
Кървене2 (5)1 (2.5)> 0,05
Стриктура7 (17,5)1 (2.5) 0,05
Ранева инфекция1 (2.5)0> 0,05

Оперативното време беше средно 162 минути в група А (диапазон от 120 до 300) и средно 156 минути в група В (диапазон от 90 до 270), P> 0,05; болничният престой е бил 3,2 дни средно в група А (диапазон, 2 до 7) и 3,5 дни средно в група В (диапазон, 2 до 6), P> 0,05 (Таблица 3).

Таблица 3.

Оперативно време (OT) и болничен престой (HS)

Група A/CS * Група B/LS * P
Среден OT (минути)162 (120-300)156 (90-270)> 0,05
Среден HS (дни)3,2 (2-7)3,5 (2-6)> 0,05

Шестдесет и един пациенти (76,2%) са завършили 1 година проследяване, 33 в група А и 28 в група В, Р> 0,05. Процентът на загуба на наднормено тегло за 1 година след операцията е 92,2% в група А (диапазон, 60 до 100) и 84,1% в група В (диапазон, 50 до 100), P> 0,05.

Няма смъртност в серията.

ДИСКУСИЯ

Тъй като Wittgrove и сътр. 1 описват първия лапароскопски стомашен байпас, са докладвани много вариации на оригиналната техника. Нашата практика започна да следва тази техника стъпка по стъпка и през целия ни опит сме направили модификации. 8–10

Някои възможни технически вариации в LRYGB са гастроеюностомичната техника, дължината и маршрута на стомашния крайник, използване на пръстени в стомашната торбичка и гастростомия при стомашния остатък.

Усложненията, включващи гастроеюностомия (стриктура, кървене, течове и фистули), често водят до допълнителни процедури и понякога изискват болнична реадмисия. 2–4,9,11–16 Ние вярваме, че най-добрият начин за избягване на тези усложнения е да се оценят различни техники по перспективен начин.

Нашите резултати са подобни на тези, съобщени в литературата, като стриктурата е най-честото усложнение на гастроеюностомията. В това проучване степента на стриктура е била значително по-висока с 21-мм техника CS, което е в съответствие с предишни доклади. 2,3,7,11,17–19

В скорошна статия Takata и сътр. 2 стигат до заключението, че използването на 21-mm CS е единственият независим предиктор за гастроеюностомична стриктура при 379 пациенти, подложени на стомашен байпас на Roux-en-Y с 4 гастроеюностомични техники (ръчно пришити, LS, 21 mm CS и 25 mm CS).

Резултатите от нашите опити подкрепят изследването на Takata, тъй като имахме по-нисък процент на стриктура на гастроеюностомия, използвайки техниката LS. Честотата на стриктурите е била докладвана по различен начин при 4% до 7% от пациентите с LS техника, 6,12,15,19, а нашата степен на стриктура е била дори по-ниска (2,5%). Независимо от това, някои от тези автори не съобщават точно размера на анастомозата, който може да варира в зависимост от дълбочината, на която телбодът се въвежда в стомашно-чревния отвор. Също така стриктурата може да бъде свързана с техниката, използвана за затваряне на този отвор (телбод срещу ръчно зашит).

Някои автори 4,11 съобщават за повишена честота на инфекция на рани с CS, свързана с извличането на замърсеното парче ръка през пристанищното място. В нашето проучване един пациент от група А е имал инфекция на раната на това пристанище; това обаче не представлява съществена разлика (Таблица 2). Други усложнения, свързани с гастроеюностомията като кървене, язви, течове и фистула, са налице при всички докладвани техники, без статистически разлики, както се случи в нашата серия. 3–5,11–15

Някои автори 4,11,20 съобщават за по-дълго оперативно време с CS; въпреки това не открихме разлика между тези техники, може би поради предишния ни опит с CS, особено при преминаването на трансоралната наковалня. 8–10

Една от най-важните цели на нашата работа беше да се определи процентът на загуба на излишно тегло с 2-те техники за гастроеюнална анастомоза. Казано е, че размерът на гастроеюностомията е много важен по отношение на загубата на излишно тегло, колкото по-голяма е анастомозата, толкова по-малка е излишната загуба на тегло. Abdel-Galil et al 6 обаче не откриват никаква разлика в загубата на излишно тегло при 90 пациенти, оперирани с 3 различни техники за гастроеюностомия (CS, LS и ръчно пришити). Също така в ретроспективно проучване Shope и сътр. 4 оценяват загубата на тегло между LS и CS гастроеюнална анастомоза без установени разлики при 6-месечно и 8-месечно проследяване.

Други проучвания 3,5,7,17 ​​не съобщават за разлика в загубата на излишно тегло, сравнявайки 21 mm с 25 mm CS, използвани за извършване на гастроеюностомия.

При 1-годишно проследяване не открихме статистически значими разлики в загубата на излишно тегло между 21-мм CS и LS техниките; обаче се провежда дългосрочно проследяване, за да се потвърди този проблем. Усложненията, продължителността на престоя и процентът на загуба на излишно тегло са сходни и при двете техники; обаче, имаше повишена честота на стриктура в групата на CS (17,5% срещу 2,5%, P Jose Luis Leyba, Университет Централна де Венецуела, Каракус, Венецуела.

Салвадор Наварете Льопис, Университет Централна де Венецуела, Каракус, Венецуела.

Хосе Исак, Университет Централна де Венецуела, Каракус, Венецуела.

Салвадор Наварете Аулестия, Университет Централна де Венецуела, Каракус, Венецуела.

Карлос Браво, болница Universitario de Caracas, Каракас, Венецуела.

Франциско Обрегон, Университет Централ де Венецуела, Каракус, Венецуела.