Wing T. Siu

От отделите по * Хирургия и † Диагностична рентгенология, Източна болница Памела Юде Nethersole, Chai Wan, Хонконг, SAR, Китай

Хенг Т. Леонг

От отделите по * Хирургия и † Диагностична рентгенология, Източна болница Памела Юде Nethersole, Chai Wan, Хонконг, SAR, Китай

Бонита К. Б. Закон

От отделите по * Хирургия и † Диагностична рентгенология, Източна болница Памела Юде Nethersole, Chai Wan, Хонг Конг, SAR, Китай

Чун Х. Чау

От отделите по * Хирургия и † Диагностична рентгенология, Източна болница Памела Юде Nethersole, Chai Wan, Хонконг, SAR, Китай

Антъни С. Н. Ли

От отделите по * Хирургия и † Диагностична рентгенология, Източна болница Памела Юде Nethersole, Chai Wan, Хонконг, SAR, Китай

Кай Х. Фунг

От отделите по * Хирургия и † Диагностична рентгенология, Източна болница Памела Юде Nethersole, Chai Wan, Хонконг, SAR, Китай

Юк П. Тай

От отделите по * Хирургия и † Диагностична рентгенология, Източна болница Памела Юде Nethersole, Chai Wan, Хонконг, SAR, Китай

Майкъл К. В. Ли

От отделите по * Хирургия и † Диагностична рентгенология, Източна болница Памела Юде Nethersole, Chai Wan, Хонг Конг, SAR, Китай

Резюме

Обективен

За сравнение на резултатите от открито срещу лапароскопско възстановяване на перфорирани пептични язви.

Обобщени фонови данни

Възстановяването на пластира на петна с перитонеална промивка е основата на лечението на перфорирани пептични язви в много институции. Лапароскопският ремонт се използва за лечение на перфорирани пептични язви от 1990 г., но са проведени малко рандомизирани проучвания за сравнение на отворени и лапароскопски процедури.

Методи

От януари 1994 г. до юни 1997 г. на 130 пациенти с клинична диагноза перфорирана пептична язва са разпределени на случаен принцип да бъдат подложени или на открит, или на лапароскопски ремонт на пластир на омента. Пациентите бяха изключени поради анамнеза за операция на горната част на корема, съпътстващи доказателства за кървене от язва или запушване на стомашния изход. Пациенти с клинично затворена перфорация без признаци на перитонит или сепсис са лекувани без операция. Лапароскопският ремонт ще бъде превърнат в отворена процедура за технически затруднения, ненукстапилорни язви на стомаха или перфорации, по-големи от 10 mm. Хранене с гастрографин се извършва 48 до 72 часа след операцията, за да се документира запечатването на перфорацията. Първичната крайна точка е периоперативното парентерално аналгетично изискване. Вторичните крайни точки бяха оперативното време, резултатът от следоперативната болка, продължителността на следоперативния болничен престой, усложненията и смъртните случаи и датата на връщане към нормалните ежедневни дейности.

Резултати

Девет пациенти с хирургична диагноза, различна от перфорирана пептична язва, бяха изключени; 121 пациенти са влезли в крайния анализ. Набрани са 98 пациенти от мъжки пол и 23 жени на възраст от 16 до 89 години. Двете групи са сравними по възраст, пол, място и размер на перфорациите и класификация на Американското общество по анестезиология. В лапароскопската група имаше девет преобразувания. След операцията пациентите от лапароскопската група се нуждаят от значително по-малко парентерални аналгетици от тези, които са били подложени на открит ремонт, а резултатите от визуалната аналогова болка в дни 1 и 3 след операцията са значително по-ниски и при лапароскопската група. Лапароскопският ремонт изисква значително по-малко време за завършване от открития ремонт. Средният постоперативен престой е 6 дни в лапароскопската група спрямо 7 дни в отворената група. В лапароскопската група имаше по-малко гръдни инфекции. В лапароскопската група имаше две интраабдоминални колекции. Един пациент в лапароскопската група и трима пациенти в отворената група са починали след операция.

Заключения

Лапароскопското възстановяване на перфорирана пептична язва е безопасна и надеждна процедура. Това беше свързано с по-кратко оперативно време, по-малко следоперативна болка, намалени гръдни усложнения, по-кратък престой в болница и по-ранно връщане към нормалните ежедневни дейности от конвенционалния открит ремонт.

Перфорацията на пептичната язва е често срещано хирургично спешно състояние и основна причина за смърт при пациенти в напреднала възраст. 1,2 Съществуват обаче разногласия относно относителните предимства на неоперативното лечение, простото затваряне или окончателната процедура за намаляване на киселината при перфорирани пептични язви. Неоперативното лечение на перфорирани пептични язви се оказа ефективно. 3 Въпреки това, несигурността в диагнозата, потенциалното забавяне на лечението при неотговарящи и ненадеждният отговор при пациенти в напреднала възраст затрудняват прилагането във всички клинични ситуации.

През последните две десетилетия се наблюдава промяна в модела на перфорирана язвена болест при засягане на възрастни и немощни пациенти, с висока връзка с нестероидни противовъзпалителни средства. 4-11 Те рядко изискват някаква окончателна процедура, която е свързана с повишен процент на периоперативна смърт и усложнения. Понастоящем Helicobacter pylori е признат виновник за по-голямата част от пациентите с язва на дванадесетопръстника и стомаха, а рецидивът на пострадикационна язва е рядкост. 13–15 За тази група пациенти не се изискват процедури за намаляване на киселината. В резултат на това простото затваряне на перфорацията с пластир с оман се превърна в предпочитан подход за управление в много институции. Той е технически ясен и надежден и също е предпочитаният подход за високорискови пациенти. 16–22

Лапароскопската холецистектомия се превърна в стандартна процедура за отстраняване на болен жлъчен мехур, замествайки отворената холецистектомия, тъй като намалява болката, степента на усложнения на раната и продължителността на болничния престой. 23 Предимствата на лапароскопското възстановяване на перфорирани пептични язви са по-малко очевидни. Проведохме рандомизирано проучване, за да сравним резултата от лапароскопски и отворен ремонт на пластир на яйчниците за перфорирани пептични язви.

ПАЦИЕНТИ И МЕТОДИ

Всички пациенти, диагностицирани клинично с перфорирани пептични язви, са били рандомизирани, за да се подложат или на конвенционален отворен, или на лапароскопски ремонт на пластир за шев. Протоколът за изследването беше одобрен от болничната комисия по етика преди началото на проучването. Получено е информирано съгласие за рандомизиране на лапароскопски или отворен ремонт на пластир на яйчниците от всички пациенти, без откази.

Пациенти на възраст над 16 години с перфорирана пептична язва са отговаряли на условията за проучване, освен ако не са имали предишна операция на горната част на корема, съпътстващи доказателства за кървене от язвена болест или запушване на стомашния изход. Нито един пациент не е изключен поради лош хирургичен риск. Пациенти с клинично затворена перфорация без признаци на перитонит или сепсис са лекувани без операция. Пациенти с хирургична диагноза, различна от перфорирана пептична язва, са изключени при операция и са записани клиничните подробности.

Рандомизацията беше извършена след вземане на решение за операция; то се проведе в контролната зала на операционната зала от лице, което не е участвало по друг начин в клиничната обстановка, след получаване на съгласие от пациента. Рандомизацията беше извършена чрез последователно номерирани непрозрачни пликове, съдържащи опциите за лечение, които бяха присвоени от компютърно генерирани произволни числа.

Хирургични процедури

Всички пациенти са получавали интравенозни течности, декомпресия на назогастралния катетър и парентерални аналгетици преди операцията. Интравенозният цефуроксим (Glaxo-Wellcome, Middlesex, UK) (750 mg) се дава на всеки 8 часа след поставяне на клиничната диагноза на перфорирана пептична язва и операцията трябва да се извърши веднага след като операционната зала е готова.

Всички открити ремонти бяха извършени съгласно стандартните техники, описани в хирургическите учебници и бяха извършени от регистратори, наблюдавани от консултанти. 24,25 Използвахме горен разрез по средната линия. След идентифициране на мястото на перфорацията, здрав парче оментум беше изтеглен под арка от полигалактин с пълна дебелина (Vicryl; Ethicon, Johnson & Johnson, Брюксел, Белгия), поставени от двете страни на перфорацията, и конците бяха вързан. Последва щателна перитонеална тоалетна. Не е оставено източване в съответствие със стандартната рутина в нашата институция. Коремната рана беше инфилтрирана с 0,25% бупивакаин (Astra Pharmaceuticals Pty Ltd, NSW, Австралия) в края на процедурата.

По-рано сме докладвали за нашия метод за лапароскопски ремонт с един шев. 26 За зашиване е използван водач на игла на Szabo-Berci „папагалски челюсти“ (Karl-Storz, Tuttlingen, Западна Германия). Иглата и шевът бяха въведени през 10-милиметровия работен порт вляво. Прибирането на черния дроб се поддържа от тъпи дисекционни форцепси, поставени в десния подребрения порт. Нанесен е единичен шев (3-0 полигалактинова полукръгла игла с кръгло тяло) с добра хапка здрава тъкан с пълна дебелина, направена надлъжно през средата на перфорациите. Ръбовете на язвата се апроксимират чрез интракорпорално заплитане, като две еднакви половин възела образуват квадратен възел, последван от трети и срещуположен възел. След това същият шев беше прекаран през парче omentum и бяха извършени още три хвърляния на възел, за да се закрепи оралната лепенка върху ремонтираното място. Извършен е щателен перитонеален лаваж с топъл нормален физиологичен разтвор под налягане и всички гнойни ексудати и напоителна течност са аспирирани преди затваряне. Не е използван дренаж. Всички пристанищни обекти бяха инфилтрирани с 0,5% бупивакаин след затваряне.

Следоперативно управление и проследяване

След операцията се прилага стандартизиран аналгетичен режим (1 mg/kg интрамускулен петидин на всеки 4 часа при поискване) за облекчаване на болката. Интравенозният цефуроксим продължава поне 5 дни. Независим оценител е посещавал всеки пациент сутрин, за да регистрира клиничния напредък, аналгетичните изисквания и оценката на болката (чрез визуална аналогова скала от 10-сантиметрова хоризонтална линия без градуировки) в следоперативните дни 1 и 3. Всички пациенти са получавали гастрографиново хранене през назогастралната сонда 48 до 72 часа след операцията, за да документира запечатването на перфорацията. Храненето беше възобновено веднага щом илеусът отшуми. Пациентите са били оценени от независими хирурзи за освобождаване от отговорност, ако могат да понасят нормална диета, могат ли напълно да амбулират и са се нуждаели само от перорални аналгетици. Както независимият оценител, така и отговорните хирурзи не бяха заслепени по отношение на учебните групи.

Всички пациенти получиха едни и същи инструкции за връщане към нормална дейност и работа и бяха помолени да водят дневник за датата на възобновяване на пълните ежедневни дейности и работа. След това пациентите бяха прегледани в амбулаторното отделение на 4 седмици, 3 месеца и 6 месеца след операцията. Ендоскопиите на горната част на стомашно-чревния тракт са направени 8 седмици след операцията, за да се оцени зарастването на язви и да се оцени състоянието на хеликобактер и пациентите след това са били лекувани съответно.

Крайни точки

Първичната крайна точка е периоперативното парентерално аналгетично изискване. Вторичните крайни точки бяха оперативното време, следоперативната оценка на болката, продължителността на следоперативния престой в болница, усложненията и смъртните случаи и датата на връщане към нормалните ежедневни дейности.

Събиране на данни

Стандартизирано събиране на данни се извършва от регистратора, отговарящ за пациентите. Оперативното време се определя като времето от първия разрез до поставянето на последния шев. Отбелязахме всички оперативни и следоперативни усложнения. Превръщането на лапароскопска процедура в отворена процедура не се разглежда като усложнение. Раневата инфекция се определя като наличие на гной или сангвино-гнойно отделяне на хирургичното място. Инфекциите на гръдния кош са диагностицирани чрез рентгенографски данни за белодробни промени със или без треска над 39 ° C или положителни култури от храчки. Продължителността на следоперативния престой се определя като броя дни в болницата след операцията, включително деня на операцията. Систоличното кръвно налягане под 90 mm Hg при постъпване се определя като шок. Пациентите със силна коремна болка повече от 24 часа преди постъпване са определени като забавени презентации.

Статистически анализ

Данните бяха събрани на стандартни формуляри и бяха въведени в бъдеще в компютърна база данни. Предоперативните данни включват характеристики на пациентите, анамнеза, констатации за физически преглед и лабораторни и образни тестове.

В предишен доклад на Tate et al, 27 лапароскопско възстановяване на перфорирани пептични язви изисква значително по-малко обезболяващи инжекции, отколкото открит ремонт (медиана 2 срещу 4 дози, P = .048, тест на Ман-Уитни). Въз основа на нашите данни, ние изчислихме, че средният брой на аналгетичните инжекции е три за лапароскопски и пет за открит ремонт. Ако приемем, че е събрано стандартно отклонение от три и се присвоят α = 0,05 и β = 0,1, трябва да бъдат наети минимум 47 пациенти във всеки крайник. Приемайки 10% честота на неперфорирана пептична язва оперативна диагноза, необходимият размер на пробата е изчислен на 60 пациенти на група.

Анализирахме данните съгласно принципа на намерение за лечение; всички пациенти с хирургична диагноза на перфорирана пептична язва бяха включени в крайния анализ. За описателни цели данните се представят като средни със стандартни отклонения или медиани с квартили за количествени променливи и като абсолютни и относителни честоти за качествени променливи. Дискретни променливи бяха изразени като броячи и проценти. Непрекъснатите данни се изразяват като средна стойност със стандартно отклонение, с изчисляване на стойността на вероятността за измерване на значимостта на разликите. Тестът на Student беше използван за сравнения на непрекъснати променливи. Категоричните и двоичните променливи бяха тествани чрез двустранен хиър-квадрат тест на Пиърсън с корекция на Йейтс или точен тест на Фишър, ако повече от 20% от клетките в честотните таблици имаха очаквана честота под 5. Тестът на Ман-Уитни други непараметрични количествени данни. Всички статистически тестове бяха двустранни при ниво на вероятност 0,05. Изчисленията бяха направени със статистически софтуер SPSS/PC (Чикаго, IL, версия 8.0).

РЕЗУЛТАТИ

От януари 1994 г. до юни 1997 г. са идентифицирани 146 пациенти с предоперативна диагноза на перфорирана пептична язва, 16 от които са изключени от рандомизация (9 пациенти с предшестващи операции в горната част на корема, 5 със съпътстващо язвено кървене, 2 с доказателства за запушване на стомашния изход) . Сто тридесет пациенти бяха рандомизирани и девет пациенти, назначени в проучването с хирургическа диагноза, различна от перфорирана пептична язва, бяха изключени след рандомизация от окончателния анализ на данните (фиг. 1). През същия период други 10 пациенти с перфорирана пептична язва, които са били подложени на лапаротомии, не са били наети поради несигурна предоперативна диагноза.

язва

Фигура 1. Пробен профил.

Шестдесет и трима пациенти в лапароскопската група и 58 пациенти в отворената група са влезли в окончателен анализ. Демографските характеристики на двете групи са показани в таблица 1. Те бяха сходни по възрастов диапазон, разпределение на пола и класификационен статус на Американското общество по анестезиология (ASA). Местата и размерите на перфорациите на язвата са сравними и в двете групи. Двете групи бяха сравними и по други предоперативни характеристики, като шок при постъпване, продължителност на болката над 24 часа, предишна анамнеза за язвена болест и скорошна консумация на нестероидни противовъзпалителни средства. Не се съобщава за нито един пациент с анамнеза за скорошна консумация на кокаин. Boey et al 28 съобщават, че тежкото медицинско заболяване, предоперативният шок и продължителната перфорация (повече от 24 часа) се считат за лоши прогнозни фактори. Двете групи в това проучване са сходни по тези характеристики. В нашето проучване открихме, че хипотонията не може надеждно да предскаже резултата и всички пациенти, приети с хипотония, са оцелели.