Садхана V Део

Катедра по обща хирургия, B. J. Medical College, Пуна, Индия

Шайлеш П Пунтамбекар

1 директор, болница Galaxy Care Pune, Махаращра, Индия

Резюме

Лапароскопската дясна хемиколектомия е напреднала хирургия на рака в днешната ера. С нарастващ опит описахме нова техника за тази процедура. За да предотвратим падането на дебелото черво в оперативното поле и да имаме ранен контрол върху съдовете, преминаваме от медиален към страничен подход.

ВЪВЕДЕНИЕ

Колоректалният рак е втората най-честа причина за смърт от рак в западните страни. Приблизително 130 000 нови случая на рак на дебелото черво се диагностицират годишно в Съединените щати, от които 75% се наблюдават при хора, които нямат предразполагащи рискови фактори. [1–4] През последните години се наблюдава промяна на парадигмата към минимално инвазивни подходи, дори за случаи на злокачествени заболявания. Лапароскопската дясна хемиколектомия дава всички предимства на лапароскопията, както и помага за радикално отстраняване на тумора. [2,3]

ПРЕДОПЕРАТИВНА ОЦЕНКА

Много е важно да се извърши цялостна обработка, за да се позволи предишната локализация на тумора с помощта на бариева клизма, ултрасонография, компютърна томография (CT) сканиране с контраст и колоноскопична биопсия. При необходимост трябва да се извърши изходен химичен профил, включващ пълна кръвна картина, карциноембрионален антиген, предоперативна електрокардиограма и рентгенография на гръдния кош. Тестовете за белодробна функция за пациенти с нарушена дихателна функция и допълнителни тестове според специфичните проблеми на пациента също са в ред. Необходими са КТ на корема за вторични чернодробни и рентгенови гърди за белодробни метастази.

ПОЗИЦИОНИРАНЕ И ПРИСТАНИЩА

Пациентът се държи нулев през устата в продължение на 8 часа.

Поставя се тръбата на Ryle и катетеризира пикочния мехур под обща анестезия.

Позицията на пациента е дясната страна нагоре (наклонена), полустранична с опора на бутилка с физиологичен разтвор от 1 литър отзад и удължена горна част на крака, с възглавница между краката. Широки слепвания се прилагат върху тялото на пациента за подкрепа.

Операционният хирург и човек с камера стоят от лявата страна на пациента, а мониторът от дясната страна на пациента на нивото на очите на хирурга.

Пневмоперитонеумът се прави с игла veress през пъпа. Следните портове са вмъкнати [Фигура 1].

лапароскопска

Позиция на пристанищата за дясна хемиколектомия

10 мм пъпна, порт за камера за телескоп 0 градуса

10 мм епигастрален порт параректално на 4 пръста от пъпната кухина (работеща дясна ръка)

5 mm дясна лумбална, параректално, за образуване на триангулация с порт за камера (лявата ръка работи)

5 mm надпубисна за задържане на червата.

ОПЕРАТИВНИ СТЪПКИ

Лапароскопска радикална дясна хемиколектомия медиален към латерален подход

Първо, оценете масата за нейната резектабилност. Сега повдигнете напречното дебело черво и идентифицирайте С на дванадесетопръстника. Точно от долната страна на дванадесетопръстника направете разрез върху перитонеума с Harmonic Ace (Ethicon Endosurgery, Cincinnati). Прекарайте парче марля и самият CO2 се инсуфлира, за да дисектира дванадесетопръстника и да се пази от оперативно нараняване.

Кои съдове се подрязват?

Подходът медиално-латерално придоби популярност за идентифициране и изолиране на кръвоносните съдове преди страничната дисекция. Както при отворената дясна колектомия за рак, съдовете се вземат много близо до началото на горната мезентериална артерия с клирънс на лимфните възли [Фигури [Фигури2 2 - 5].

Дисекция на илеоколични съдове

Отделение на подрязана илеоколична артерия

Дисекция на илеоколична артерия

Изрязване на илеоколични съдове

При карцином на цекума, илеоколичният и десният клон на съдовете със средни колики се подрязват проксимално и от страната на образеца и ги разделят с хармоничен ас. [2–4]

Всички фиброзни мастни тъкани и лимфни възли се дисектират към образеца.

Истинските десни колики са налични само при около 10 до 15% от пациентите. [3,5]

Обикновено се отрязва само десният клон на средните колики.

Целият съд със средна колика е разделен за рак на дясното дебело черво близо до чернодробна флексура или в напречно дебело черво. Разделете мезентерията напълно от дебелото черво до цекума с коагулатора Liga Sure (Valley Lab) [Фигура 6]. [6,7]

Изрязване на десни колични съдове

Сега по бялата линия на Toldt, мобилизирайте цялото дясно дебело черво с Harmonic Ace до средното напречно ниво. Тази стъпка се прави внимателно, за да се предотврати нараняване на десния уретер и гонадните съдове. Извършването на тази стъпка последно помага на опериращия хирург да предотврати падането на дебелото черво в оперативното поле [Фигури [Фигури5 5 - 10].

Разделяне на напречно дебело черво със телбод

Оментектомия от напречно дебело черво

Дисекция на цекума от страничната тазова стена

Странична тазова стена, показваща съдове на уретера и половите жлези

Отделение на Ileal мезентерия

Сега резекцията и анастомозите могат да се направят допълнително телесно чрез доставяне на дебелото черво чрез разрез с размер 5 см в дясната илиачна ямка. Или може да се направи и резекция на дебелото черво интракорпорално със скоби Endo GIA. Извън телесно може да се направи резекция с линейни телбодове (Ethicon) или с чревни скоби в зависимост от достъпността. [8] От двете страни на тумора, резекционният ръб на дебелото черво трябва да бъде най-малко 5 cm. За отстраняване на пробата използваме торбичка за ръкавици, за да предотвратим замърсяването на раната от туморни клетки.

Илеотрансверсални анастомози от край до край или от страна до страна в четири слоя, направени с коприна 2 нула. Дренаж 32 френски No се поддържа след напояване с нормален физиологичен разтвор. Всички пристанища и разрези са затворени с конци Vicryl и Ethilon.

ПОСТОПЕРАТИВНА ГРИЖА

На пациента се прилагат инжекционни антибиотици като флагил, таксим и гентамицин постоперативно. Тръбата на Ryle се отстранява, когато присъстват звуци на червата, обикновено на следоперативния ден 2. На втория следоперативен ден се започва бистра течна диета и катетърът на пикочния мехур се отстранява рутинно по това време. Диетата е напреднала, както се толерира. Пациентът е изписан от болницата, когато се възстанови функцията на червата, може да понася редовна диета и да има адекватен контрол на болката с перорални аналгетици.

Средният брой лимфни възли, събрани в резецирани проби, е 31 (диапазон 10-57) и около 60% до 90% са склонни да бъдат положителни.

Средното оперативно време беше 165 минути (50–140 минути).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Резултатите показват, че структурираният подход към лапароскопската дясна колектомия е свързан с разумно оперативно време, приемлива заболеваемост и намаляване на престоя в болница. [9-11]

Честотата на рецидивиращия рак е сходна след лапароскопската дясна колектомия, отколкото отворената колектомия, което предполага, че лапароскопският подход е приемлива алтернатива на отворената хирургия за рак на дебелото черво.

Въпреки че цената на процедурата е висока и изисква лапароскопско обучение за хирурзи, лапароскопската колектомия е приемлива алтернатива на откритата колектомия.

Бележки под линия

Източник на подкрепа: Нил

Конфликт на интереси: Никой не е деклариран.