Лабораторна оценка на хипертоника. Стойност на основните насоки за високо кръвно налягане

Рафаел С. Рейс, Изабела Й. Бенсенор, Пауло А. Лотуфо

Сао Пауло, SP - Бразилия

Високото разпространение на хипертонията в Бразилия 1 оказва влияние върху ранните нива на сърдечно-съдова смъртност, които са сред най-високите в света 2. Предложенията за лечение на пациенти с хипертония, като тези, представени на II Consenso Brasileiro em Hipertensão Arterial (II CBHA) 3 и на VI Съвместен национален комитет за превенция, откриване и лечение на високо кръвно налягане (VI JNC) 4, са от голямо значение.

Тези насоки съдържат препоръки за лабораторни изследвания, които да се извършват при лица с потвърдено високо кръвно налягане (АН). II CBHA предлага изследване на уринарна утайка, дозировка на креатинин и калий в серума, гликемия на гладно, общ холестерол (мъже> 20 годишна възраст и жени в менопауза с общ холестерол> 200 mg/dL, в допълнение към останалите липидни фракции ) и електрокардиограма. Изследванията, считани за задължителни от VI JNC, са горепосочените, в допълнение към пълния брой на червените и белите кръвни клетки и профила на фракция на HDL (липопротеин с висока плътност) -холестерол и незадължителната доза серумен калций и пикочна киселина.

Заедно с диагнозата високо кръвно налягане обаче могат да се поставят и други значими диагнози при оценката на риска, като например затлъстяването, което се изчислява с помощта на индекса на телесна маса (ИТМ), и тези на алкохолизма и употребата на тютюн, чрез клинична история. Тъй като управлението на хипертоника има за цел да намали сърдечно-съдовия риск, то трябва да обърне внимание на тези други рискови фактори, заедно с хипертонията, позволявайки установяването на действия с по-висока ефективност и рационалност при използването на ресурсите.

Целта на това проучване е да се оцени рутинното използване на кръвни тестове при пациенти с хипертония, като се има предвид възможността за асоцииране на други диагнози, като затлъстяване, употреба на тютюн и алкохолизъм, оценени при същото медицинско назначение.

Проучихме 145 индивида без предварителна диагноза за високо кръвно налягане, сърце или друго хронично заболяване (чернодробно, бъбречно или ревматично заболяване или рак). Тези лица спонтанно и последователно търсят медицинска помощ в амбулаториите по вътрешни болести на висше университетско болнично заведение в градски център, с различни жалби в същия ден от седмицата, в продължение на 2 месеца. Всички пациенти отговориха на въпросник за употребата на алкохол и цигари в момента и се подложиха на изтегляне на кръв след писмено съгласие.

При всички индивиди теглото и височината се измерват с антропометрична скала и пациентите носят леки дрехи. ИТМ се получава чрез разделяне на теглото (в kg) на квадрата на височината (в m 2). Според дефинициите на Световната здравна организация за затлъстяване 5, пациентите са класифицирани, както следва: нормално тегло (ИТМ 2), предобебедно (ИТМ ³ 25 кг/м 2 и 2) и затлъстяване (ИТМ ³ 30 кг/м 2).

Кръвното налягане беше измерено от обучена медицинска сестра в съответствие с препоръките на II CBHA, с живачен сфигмоманометър. Две показания на кръвното налягане бяха взети с интервал от повече от 15 минути на всяка ръка, докато пациентът седеше и легнал, което се счита за втората мярка. След това индивидите бяха класифицирани като хипертоници или нормотензивни, съгласно дефиницията на II CBHA и на VI JNC (лица с хипертония: систолично налягане ³ 140 mmHg или диастолично налягане ³ 90 mmHg).

Биохимичните тестове и хемограмата се извършват по автоматизирани методи в централната лаборатория на болницата, сутрин, след 12-часов период на гладуване. Класификацията на липидните разстройства следва предложението на I Consenso Brasileiro Sobre Dislipidemias: Detecção, Avaliação e Tratamento 6: нормален холестерол (³ 240 mg/dL); и желаните нива на триглицериди (³ 200 mg/dL). Диагнозата на диабета е поставена, когато гликемията е била по-висока от 126 mg/dL само в една доза, според дефиницията на Американското общество за диабет 7. Бяха оценени някои диагнози, базирани на другите изследвания, като анемия (хемоглобин 1,4 mg/dL), хипокалиемия (5,5 mEq/L), хиперурикемия (пикочна киселина> 7,0 mg/dL) и хиперкалциемия (> 5,5 mEq/L).

След потвърждаване на диагнозата за високо кръвно налягане бяха анализирани разликите в пола, възрастта и ИТМ, затлъстяването, употребата на тютюн и алкохолизма, както и стойностите на лабораторните тестове и честотата на различните диагнози в резултат на тези тестове. След това, прекласифицирайки същата популация според стойностите на ИТМ, беше оценена връзката на променливото затлъстяване с останалите тестове. Същата процедура беше повторена за употребата на тютюн и алкохол. Употребата на тютюн беше анализирана, сравнявайки разликите между пушачите и непушачите през последната година. Употребата на алкохол беше анализирана, разделяйки участниците в група, която приема алкохол веднъж или повече седмично, и друга група, която го пие по-малко от веднъж седмично. И накрая, стойностите на кръвното налягане и ИТМ бяха използвани за класифициране на участниците в две групи: нискорискова група, включваща нормотензивните индивиди с ИТМ 2 (нормални и предобебезни) и хипертониците с нормално тегло и, високорисковата група, обхващащи нормотензивните индивиди с ИТМ ³ 30 kg/m 2 (затлъстели) и хипертониците с BMI ³ 25 kg/m 2 (преобебени и затлъстели).

Статистическият анализ за непрекъснати променливи е извършен с помощта на Student т тест, дисперсионен анализ и множествена линейна регресия, а за категориалните променливи тест хи-квадрат (тест на Кохран-Мантел-Хензел за линейния тренд или точен тест на Фишер, когато е посочен). Не е установена точка на прекъсване за стойностите на P, която е представена, както е изчислена. За статистическия анализ е използван софтуерът SAS за персонални компютри (The SAS System for Windows. Release 6.12. TS Level 0020. SAS Institute Inc., Cary, NC, USA).

Характеристиките на участниците според дефиницията за високо кръвно налягане от II CBHA и VI JNC са показани в таблица I. Жените, без разлики между 2-те групи, съставляват почти 75% от пробата. Лицата с хипертония бяха по-възрастни и по-затлъстели от хората с нормална хипертония. Значителна разлика в ИТМ между двете групи се запазва дори след адаптиране към възрастта. Понастоящем употребата на цигари и честотата на поглъщане на алкохол са сходни и за двете групи.

високо кръвно

Таблица II показва средните стойности на лабораторните тестове и диагнозите, произтичащи от тях. Средните стойности за гликемия, триглицериди, общ и HDL холестерол са сходни и в двете групи. Нито един от биохимичните тестове не показва никаква разлика в дела на променените стойности в двете групи. Диагнозите хиперурикемия и хиперкалциемия също са сходни за хипертониците и контролните индивиди. Ниво на хипо- или хиперкалиемия и креатинин> 1,4 mg/dL (стойности не са коригирани за телесната повърхност и възраст) не са открити в никоя от групите.

Поглъщането на алкохол е свързано само с две променливи: среден корпускуларен обем и пикочна киселина. Настоящата употреба на тютюн не корелира с нито един от проведените тестове, с изключение на значително увеличение на левкоцитите (данните не са показани).

Прекласифицирането на същата популация според стойностите на ИТМ не показва никаква полова или възрастова разлика, когато се разглежда диагнозата затлъстяване (таблица III). Както се очаква, честотата на употребата на тютюн при най-тънките индивиди е три пъти по-висока в сравнение с тази при затлъстелите индивиди. Нивата на гликемия и триглицериди и следователно диагнозите на диабет и хипертриглицеридемия са пряко свързани със затлъстяването. Честотата на диабета е била 7 пъти по-висока при затлъстелите индивиди в сравнение с слабите индивиди.

Таблица IV показва характеристиките на индивидите и лабораторните тестове според комбинация от диагнозите високо кръвно налягане и затлъстяване. Няма разлика по отношение на пола, възрастта, употребата на тютюн и алкохол и в двете групи. Диагнозата на диабета е била почти 13 пъти по-честа и стойностите на триглицеридите (3 пъти) и холестерола (2 пъти) са били значително по-високи в групата с висок риск.

В извадка от лица на средна възраст, които спонтанно са потърсили медицинска помощ в третична болница, диагнозата високо кръвно налягане не е свързана с промяна в кръвните тестове, препоръчани от II CBHA и VI JNC. Високото кръвно налягане обаче е силно свързано със затлъстяването, което, когато се анализира отделно, корелира с диабета и високите нива на триглицеридите. Комбинираният анализ на високото кръвно налягане и затлъстяването идентифицира група (нормотоници с ИТМ ³ 30 kg/m 2 или хипертоници с ИТМ ³ 25 kg/m 2) с по-висока честота на диагностициране на диабет и повишени нива на триглицериди и холестерол.

Въвеждането на задължителни лабораторни изследвания, основаващи се само на диагнозата хипертония, не е оправдано. Съвместната оценка на високото кръвно налягане и затлъстяването (по-точно диагностицирана от високото кръвно налягане) обаче позволява рационализация при индикацията и проследяването на високорисковите пациенти, главно тези пациенти с диабет и повишени нива на холестерол и триглицериди.

Употребата на тютюн не означава търсене на какъвто и да е тест, който може да повлияе на сърдечно-съдовия риск; диагностиката на това състояние обаче е от основно значение, тъй като е свързана с по-висок риск от смърт и събития като инфаркт на миокарда и рак, отколкото самото високо кръвно налягане 8. Диагностиката на алкохолизма също не показва извършването на нито един тест, който би могъл да повлияе на сърдечно-съдовия риск, с изключение на наличието на повишени нива на пикочна киселина, чиято стойност като сърдечно-съдов рисков фактор е съмнителна 9. Не е установено повишено ниво на HDL-фракцията на холестерола при лица, които често са пиели алкохол. Броят на червените кръвни клетки обаче беше достатъчно чувствителен, за да покаже разлики в стойността на средния корпускуларен обем на червените кръвни клетки, класическа лабораторна промяна в алкохолизма. Диагнозата алкохолизъм е важна, тъй като това състояние е рисков фактор за високо кръвно налягане 10. Защитният ефект на алкохола при ишемична болест на сърцето (но не и при мозъчно-съдови заболявания), въпреки че представлява важна част от епидемиологичното познание, не може да бъде разгледан при отделни медицински действия и още по-малко при тези за общественото здраве 11 .

Настоящото проучване препоръчва само лабораторни тестове в рамките на критериите за стратификация на страните, с очевидни предимства при приоритизиране на дейностите и икономия на ресурси. Цената на лабораторните тестове за Sistema Unificado de Saúde (SUS) ? Единна здравна система ? от юли 97 до юни 98 е 46 милиона реала 12. Това е подценена стойност, като се има предвид, че голяма част от изпитите са извършени с използване на ресурси, различни от тези на SUS. Трябва да се вземат под внимание и други фактори, като непреки разходи, включително загуба на работно време поради събиране на материали, лични разходи и фалшиво положителна част от изпитите, предизвикващи безкрайност от други изпити. В допълнение, има дискомфорт на пациента поради венозна пункция и риск от транспортиране на хората, работещи в основните здравни звена.

Настоящото проучване посочва необходимостта от друго проучване с по-голяма извадка по отношение на териториалното разширение и възрастовия диапазон, което ще позволи анализ на фактори като преки разходи и разходи в резултат на фалшиво положителните изследвания. Те също така ще осигурят по-добро разбиране на синхрона на рисковите фактори и намеса въз основа на стратифициран анализ на риска 23 .

В заключение, настоящото проучване на лица с хипертония, управлявани за първи път в третична болница, показва, че без никакви други клинични подозрения извършването на рутинни тестове за изолирана хипертония не е необходимо. Когато диагнозата затлъстяване е свързана с тази на хипертонията, лица с хипертония с ИТМ ³25kg/m 2 (както при нормотензивни индивиди с ИТМ ³30kg/m 2), оценката на гликемията, общия холестерол и триглицеридите е била изгодна. В обществените здравни дейности програмите за хипертония трябва да извършват диагностика на затлъстяването и да дават приоритет на откриването на диабет и дислипидемии при тези пациенти.

1. Lessa I, Mendonça GA, Teixeira MT. Doenças crônicas não-transmissíveis no Brasil: dos fatores de risco ao impacto social. Boletim da Oficina Sanitária Panamericana, 1996: 120: 389-413. [Връзки]

2. Lotufo PA. Mortalidade prematura por doenças do coração no Brasil. Comparação com outros países. Arq Bras Cardiol 1988; 70: 321-5. [Връзки]

3. Segundo Consenso Brasileiro Para o Tratamento da Hipertensão Arterial. Arq Bras Cardiol 1994; 63. [Връзки]

4. Шести доклад на Съвместния национален комитет за превенция, откриване, оценка и лечение на високо кръвно налягане. Arch Intern Med 1997; 157: 2413-46. [Връзки]

5. Доклад от консултация на СЗО относно затлъстяването. Затлъстяването: Превенция и управление на глобалната епидемия. Женева: WHO/NUT/NCD/98: 1997: 1. [Връзки]

6. Segundo Consenso Brasileiro sobre Dislipidemias: Detecção, Avaliação e Tratamento. Arq Bras Cardiol 1996; 67: 109-28. [Връзки]

7. Експертна комисия по диагностика и класификация на захарен диабет. Доклад на Експертната комисия по диагностика и класификация на захарен диабет. Диабетна грижа 1997; 20: 1183-97. [Връзки]

8. Peto R, Lopez AD, Boreham J, Thun M, Heath C Jr. Смъртност от тютюн в развитите страни: косвена оценка от националната жизнена статистика Lancet 1992; 23: 1268-78. [Връзки]

9. Марка FN, McGee DL, Kannel WB, Stokes J, Castelli WP. Хиперукемия като рисков фактор за коронарна болест на сърцето: Проучването Framingham. Am J Epi 1985; 121: 11-18. [Връзки]

10. Междусолтова кооперативна изследователска група. Intersalt: международно проучване на екскрецията на електролити и кръвното налягане. Резултати за 24-часово отделяне на натрий и калий с урината. Br Med J 1988; 297: 319-28. [Връзки]

11. Stampfer MJ, Rimm EB, Chapman-Walsh D. Alcohol, the Heart и Public Policy. Am J Public Health 1993; 83: 801-04. [Връзки]

12. Sistema de Informação Ambulatorial do Sistema Unificado de Saúde, 1998. Рио де Жанейро: Datasus. [Връзки]

13. Costa EA. Кръстосано проучване на кръвното налягане в Рио Гранде ду Сул, Бразилия. Лондрес, 1981 (докторска дисертация Медицински факултет - Лондонски университет). [Връзки]

14. Klein CH. Araújo JW. Leal MC. Inquérito epidemiológico sobre hipertensão arterial em Volta Redonda (RJ). Cad Saúde Pública 1985; 1: 8-70. [Връзки]

15. Duncan BB, Schmidt MI, Polanczyk CA. Хомрич CS, Rosa RS, Achutti AC. Fatores de risco para doenças não-transmissíveis em área metropolitana no sul do Brasil. Prevalência e simultaneidade. Rev Saúde Pública 1993; 27: 43-8. [Връзки]

16. Lolio CA, Pereira JC, Lotufo PA, Souza JM. Hipertensão arterial e possíveis fatores de risco. Rev Saúde Pública 1993; 27: 357-62. [Връзки]

17. Piccini RX, Victora CG. Hipertensão arterial sistêmica em área urbana do sul do Brasil: prevalência e fatores de risco. Rev Saúde Pública 1994; 28: 261-7. [Връзки]

18. Fuchs FD, Moreira LB, Moraes RS, Bredemeier M, Cardozo SC. Prevalência da hipertensão arterial sistêmica e fatores de risco associados na área metropolitana de Porto Alegre. Arq Bras Cardiol 1994; 63: 473-9. [Връзки]

19. Bloch KV, Klein CH, Souza e Silva NA, Nogueira AR, Campos LH. Hipertensão arterial e obesidade на Ilha do Governador, Рио де Жанейро. Arq Bras Cardiol 1994; 62: 17-22. [Връзки]

20. Pozzan R, Brandão AA, Silva SL, Brandão AP. Хипергликемия, хиперинсулинемия, наднормено тегло и високо кръвно налягане при млади хора: Проучването в Рио де Жанейро. Хипертония 1997; 30 (Pt 2): 650. [Връзки]

21. Gus M, Moreira LB, Pimentel M, Gleisener AL, Moraes RS, Fuchs FD. Associação de várias medidas de obesidade e hipertensão arterial Arq Bras Cardiol 1998; 70: 111-14. [Връзки]

22. Benseñor IJ, Lotufo PA. Avaliação de indivíduos com alto risco de doença сърдечно-съдови. Experiência da Semana do Coração. Arq Bras Cardiol 1996; 66: 139-41. [Връзки]

23. Jackson R, Barham P, Bills J, et al. Управление на повишено кръвно налягане в Нова Зеландия: дискусионен документ. Br Med J 1993; 307: 107-10. [Връзки]

Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Пощенски адрес: Рафаел С. Рейс ? Faculdade de Medicina от USP ? Disciplina de Clínica Geral ? Ав. Д-р Арналдо, 455 г. ? S/1216 ? 01246-000 ? Сао Пауло, SP, Бразилия
Получава се на 1/4/99
Приет на 15.07.99

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е отбелязано друго, е лицензирано под лиценз Creative Commons Attribution