Резюме

Препоръчителните лечения от първа линия за лямблиоза включват нитроимидазолите и наскоро нитазоксанид. За рефрактерни случаи комбинацията от две или повече лекарства може да бъде жизнеспособен подход. Преглед на 10 пациенти с ламблиоза, рефрактерна на нитроимидазоли с отговор на кратък курс (1 Този паразит влошава растежа и развитието при децата и също така е причина за продължителна диария при пътуващите. 2

кратък

Насоките препоръчват метронидазол или тинидазол и напоследък нитазоксанид като лечения от първа линия. Паромомицин, фуразолидон, хинакрин и албендазол се считат за алтернативни лекарства. 3 Степента на ефикасност на монотерапията с единични курсове на лечение варира от 60% до 100%, със средна честота над 80%. 2, 4 Мета-анализ на рандомизирани клинични проучвания показа, че метронидазолът за повече от 3 дни постига по-добра паразитологична степен на излекуване от други по-дълги курсове на лечение и че тинидазолът е лекарството с най-висок процент на излекуване в рамките на еднодозовите режими. 5 Неуспехът в лечението се дължи на редица причини, включително резистентност към паразити към нитроимидазоли. Традиционно рефрактерната лямблиоза се лекува с по-дълги повтарящи се курсове и/или по-високи дози от оригиналния агент, или с помощта на лекарства от различен клас, за да се избегне потенциална кръстосана резистентност, но по-висок процент на нежелани странични ефекти може да ограничи този подход. 6, 7 Друг подход в случаи, рефрактерни на нитроимидазоли, може да бъде използването на комбинирани схеми, но докладите, документиращи подобна практика, са оскъдни. 6 - 11 Представени са десет пациенти с ламблиоза, рефрактерна на нитроимидазоли, които са били успешно лекувани с комбинирани терапии с кратък курс.

материали и методи

Всички документирани случаи на лямблиоза, лекувани в направление за тропическа медицина в Мадрид, Испания, между 1989 и 2004 г. са прегледани със задна дата.

Пациенти с неуспешно лечение след нитроимидазоли и които по-късно са получили комбинирано лечение. Неуспехът на лечението се определя като наличие на Giardia в поне една от трите проби на изпражненията след техники за концентрация и персистиране на симптомите (диария, подуване на корема, коремна болка, загуба на тегло) след един или повече курсове на стандартно лечение. Успехът на лечението се определя като разрешаване на симптомите и липса на Giardia в изпражненията (три проби на изпражнения за яйцеклетки и паразити след извършване на техники за концентрация). Записаните данни са възраст, пол, страна на произход или скорошно пътуване, година на първоначална диагноза, предписани предходни курсове на лечение (лекарства, обща доза, продължителност и период от време, през които са били прилагани тези лекарства) и предписано комбинирано лечение (лекарства, продължителност). Рефрактерните пациенти са имали нива на имуноглобулин, серология на човешкия имунодефицитен вирус (HIV), имуноглобулин А (IgA) и IgG антиглиадин и IgA антитела срещу трансглутаминазата.

Резултати

Между 1989 и 2004 г. са лекувани 170 пациенти с лямблиоза. Само 10 пациенти не са успели да отговорят на конвенционалната терапия (5,8%) и са налични пълни данни за 8 пациенти. Всички с изключение на един бяха мъже, 7 възрастни и 3 бебета, със средна възраст 29 години (диапазон 3–60 години). Вероятно са внесени осем случая (3 имигранти, 3 пътници и 2 скорошни осиновявания).

Всички пациенти са получили един или повече курса на конвенционално лечение и средната стойност е била три курса на пациент. Двама пациенти са получили пет или повече курса. В 9 случая е използван метронидазол: в 6 това е било в доза от 500 mg три пъти дневно в продължение на минимум 5 дни, с общо натрупани дози от 7500 до 21 000 mg, 2 пациенти са били деца и дозирането на децата е коригирано за телесно тегло при 15 mg/kg/ден. Точната доза на използвания метронидазол е неизвестна при един пациент.

Комбинираните схеми след неуспех на първоначалното лечение включват: метронидазол или тинидазол + паромомицин + албендазол в 3 случая, метронидазол + паромомицин в 2, тинидазол + паромомицин в 2, тинидазол + хинакрин в 2 и метронидазол + хинакрин в 1. Всички лекарства се прилагат в продължение на 7 или 10 дни, с изключение на тинидазол, даван за 1 до 7 дни. Всички комбинации се понасят добре, без съобщения за сериозни неблагоприятни ефекти.

Серумните нива на IgA са ниски при 2 пациенти, които се нуждаят от специфично лечение с интравенозен имуноглобулин преди комбинирана терапия. На един пациент е диагностициран рак на белия дроб, всички са били ХИВ-отрицателни и няма документирана целиакия.

Клинично излекуване е постигнато при всички пациенти, а паразитологично излекуване при 8 от тях (двама не са донесли проби от изпражненията след възстановяване). Петима пациенти са били проследявани поне 1 година, без рецидив. Характеристиките на пациента и режимите на лечение са обобщени в таблица 1 .

маса 1

Лямблиоза след неуспех на нитроимидазол: характеристики на пациента, схеми на комбинирана терапия и резултат

Пациент Възраст/пол Основно заболяване Предишни лекарства * Схема на комбинирано лечение † РезултатТип на пациентаOriginFollow-up ‡ (продължителност)
128/МНито единMTZ: 5 (21 g)MTZ × 10 d +Клинично подобрение
ИмигрантTDZ: 1 (2 g)ABZ × 10 d +Отрицателен тест на изпражненията
СирияPRM: 2 (15 g)PRM × 10 d2 месеца
238/МНито единTDZ: 1 (2 g)MTZ × 7d +Клинично подобрение
ИмигрантPRM × 10dБез тест за изпражнения
Куба Изгубени за последващи действия
325/МНито единMTZ: 1 (10,5 g)MTZ × 10 d +Клинично подобрение
ИмигрантPRM × 10 dОтрицателен тест на изпражненията
Нигерия Една година
46/МНито единMTZ: 2 (7,5 g)TDZ × 3 d +Клинично подобрение
ПриетPRM × 7 dБез тест за изпражнения
Колумбия Една година
53/МНито единMTZ: 4 (ND)TDZ × 7 d +Клинично подобрение
ПриетABZ: 1 (ND)QNC × 7 dОтрицателен тест на изпражненията
Екваториална Гвинея 2 години
636/ЖДефицит на Ig AMTZ: 1 (10,5 g)TDZ × 7 d +Клинично подобрение
ПътешественикABZ: 1 (8 g)ABZ × 10 d +Отрицателен тест на изпражненията
Латиноамерикански страниPRM: 1 (7,5 g)PRM × 10d +2 години
iv IgA
740/МНито единMTZ: 3 (31,5 g)MTZ × 10 d +Клинично подобрение
ПътешественикMBZ: 1 (1 g)QNC × 10 dОтрицателен тест на изпражненията
Субсахарски държавиPRM: 1 (7,5 g) 6 месеца
83/МДефицит на IgAMTZ: 2 (21 g)TDZ × 1 d +Клинично подобрение
Пътешественик ABZ × 7 d +Отрицателен тест на изпражненията
Куба PRM × 7 d +1 месец
iv IgA
959/МНито единMTZ: 2 (21 g)TDZ × 7d +Клинично подобрение
ИспанияMBZ: 1 (1,4 g)QNC × 7 dОтрицателен тест на изпражненията
Една година
1060/МРак на белия дробMTZ: 2 (20 g)TDZ × 5 d +Клинично подобрение
ИспанияPRM × 7 dОтрицателен тест на изпражненията
1 месец

М = мъжки; F = женски; ND = няма данни; MBZ = мебендазол.

Дискусия

Това проучване оценява използването на комбинирано лечение при лечението на рефрактерна лямблиоза, но има някои ограничения поради броя на случаите и дългия период на изследване, което доведе до промени в стратегиите за лечение с течение на времето, което доведе до хетерогенна група (избор на комбинирано лечение се основава на наличността на лекарства към момента на поставяне на диагнозата).

При персистираща диария, причинена от лямблиоза, персистирането на симптомите след лечението може да отразява състояния, различни от лекарствена недостатъчност, като вторична непоносимост към лактоза. Повторната инфекция трябва да се има предвид при пациенти, реагиращи на оригиналния агент. Следователно, за да се помисли за неуспех на лечението, документирането на персистираща инфекция в пробите на изпражненията е задължително, когато пациентите имат повтарящи се симптоми. Резистентността към метронидазол, хинакрин, албендазол и фуразолидон е предизвикана in vitro; обаче корелацията между in vitro чувствителността и клиничните резултати не е последователна. 2 Имуносупресията, както хуморална, така и клетъчна, е добре известна причина за неуспех на лечението и трябва да бъде открита и да бъдат приети специфични стратегии за лечение.

В нашата серия (Таблица 1) неуспехът на лечението е документиран с паразитологични методи при всички пациенти. Не са провеждани тестове за чувствителност/устойчивост in vitro. Изследването на близки контакти в тази кохорта не се счита за строго необходимо поради ниското разпространение на тази инфекция в Испания. Независимо от това, лямблиозата е ендемична в Испания, където не е докладвано заболяване и тогава повторната инфекция би била рядка причина за неуспех на лечението в нашата среда. Двама пациенти са имали селективен IgA дефицит и впоследствие са били лекувани с имуноглобулин А. В случай на рецидивираща лямблиоза е важно да се направи оценка за IgA имунодефицит и да се помисли за заместване на IgA заедно с комбинирани антигиардиални лекарства за изчистване на паразитите, но сериозни и потенциално фатални странични ефекти от интравенозните имуноглобулини включват анафилактични реакции, асептичен менингит, остра бъбречна недостатъчност и тромботични усложнения. Клиницистите трябва да обръщат голямо внимание на подбора на пациента и да вземат предвид потенциалното съотношение риск/полза спрямо отделните антигиардиални лекарства.

Нитроимидазолите са основата на терапията и ниските нива на неуспех на тези лекарства в нашата кохорта (5,8%) отразяват ефикасността на този клас лекарства. В миналото неуспехите са били лекувани с по-дълги курсове/по-високи дози от оригиналния агент с риск от повишена токсичност или с други лекарства. Едно от най-новите лекарства, нитазоксанид, показа ефективност при лечението на чревна лямблиоза при имунокомпетентни деца и възрастни и обикновено се понася добре и може да се използва в случаи, неподатливи на лечение с метронидазол. In vitro активният метаболит, тизоксанид, е осем пъти по-активен от метронидазола спрямо чувствителни щамове и два пъти по-активен срещу резистентни изолати. Тези състояния доведоха до включването на лекарството от Администрацията по храните и лекарствата като едно от първите линии за лечение на лямблиоза.

Заключение

Това проучване идентифицира ролята на комбинираното лечение на базата на нитроимидазол с едно или две лекарства от втора линия, в 7-10-дневен кратък курс, при персистираща лямблиоза след конвенционално лечение. Този подход би бил особено интересен, когато лекарствата от първа линия са се провалили, в условия, където нитазоксанид не е наличен, или в райони, където преобладава коинфекцията с други чувствителни паразити. Използването на комбинирано лечение при лечението на огнеупорна лямблиоза изисква допълнително проучване с проспективни рандомизирани проучвания.