Департаменти по неврология и педиатрия, Център за педиатрична епилепсия на Джон М. Фрийман, Университет Джон Хопкинс, Балтимор, Мериленд

туберкулозна

Програма за детска епилепсия, Обща болница в Масачузетс, Медицинско училище в Харвард, Бостън, Масачузетс, САЩ.

Програма за детска епилепсия, Обща болница в Масачузетс, Медицинско училище в Харвард, Бостън, Масачузетс, САЩ.

Департаменти по неврология и педиатрия, Център за педиатрична епилепсия на Джон М. Фрийман, Университет Джон Хопкинс, Балтимор, Мериленд

Катедри по неврология и педиатрия, Център за педиатрична епилепсия на Джон М. Фрийман, Университет Джон Хопкинс, Балтимор, Мериленд

Катедри по неврология и педиатрия, Център за педиатрична епилепсия на Джон М. Фрийман, Университет Джон Хопкинс, Балтимор, Мериленд

Програма за детска епилепсия, Обща болница в Масачузетс, Медицинско училище в Харвард, Бостън, Масачузетс, САЩ.

Програма за детска епилепсия, Обща болница в Масачузетс, Медицинско училище в Харвард, Бостън, Масачузетс, САЩ.

Департаменти по неврология и педиатрия, Център за педиатрична епилепсия на Джон М. Фрийман, Университет Джон Хопкинс, Балтимор, Мериленд

Департаменти по неврология и педиатрия, Център за педиатрична епилепсия на Джон М. Фрийман, Университет Джон Хопкинс, Балтимор, Мериленд

Резюме

Резюме: Предназначение: Комплексът на туберозната склероза (TSC) е състояние, което често се свързва с нелечима ранна епилепсия и често се разглежда за първи път като детски спазми. Ако лекарствата се провалят и не се установи ясна епилептогенна клубена, често се опитват нефармакологични терапии. Употребата на кетогенна диета специално за деца с TSC и епилепсия не е описана по-рано.

Методи: Извършен е преглед на диаграмата на пациенти с TSC, лекувани с кетогенна диета в продължение на 5-годишен период в болница „Джон Хопкинс“ и Обща болница в Масачузетс.

Резултати: Идентифицирани са 12 деца на възраст от 8 месеца до 18 години. Единадесет (92%) деца са имали> 50% намаление на пристъпите си на 6-месечна диета, а 8 (67%) са имали> 90% отговор. Пет деца са получили поне 5-месечен отговор без припадъци. Продължителността на диетата варира от 2 месеца до 5 години (средно 2 години).

Заключения: В тази поредица от 12 пациенти с ограничена продължителност, кетогенната диета е като цяло ефективна терапевтична модалност за неразрешимата епилепсия, която понякога се наблюдава при деца с TSC.

Комплексът на туберозната склероза (TSC) е състояние, свързано с мултиорганно участие, включително кожни лезии, тумори на бъбреците, забавяне на развитието и мултифокални диспластични лезии на мозъчната кора (клубени). Причинява се от мутация в TSC1 (хромозома 9q34) или TSC2 (16p13) ген и TSC се наследява по автозомно доминиращ начин (1, 2). Спонтанни нови мутации на TSC1 и TSC2 са чести, срещащи се в 50% от случаите.

Припадъците са често срещани при TSC, наблюдавани при около 80–90% от пациентите, обикновено по време на детството (3). При до една трета от децата се развиват детски спазми; TSC представлява 10–20% от общия брой на прогнозните случаи на детски спазми (3). Лечението на детски спазми, свързани с TSC, включва адренокортикотропен хормон (ACTH) и вигабатрин (VGB) (4-6). VGB изглежда особено ефективен (4-6). Нито една от тези терапии обаче не е без странични ефекти. Страничните ефекти на ACTH включват раздразнителност, оток, хипертония, податливост към инфекция и стомашно-чревен кръвоизлив (6). VGB може да причини необратими дефекти на зрителното поле и е възможно пациентите с инфантилни спазми да са изложени на най-висок риск (7).

Припадъци, различни от инфантилни спазми, се появяват често и могат да станат неразрешими. Почти всички други видове припадъци могат да възникнат, както генерализирани, така и частични (3). Тъй като епилепсията, дължаща се на TSC, обикновено е частична в началото, дългосрочното видео-ЕЕГ наблюдение за идентифициране на пристъпа се показва, когато припадъците станат неразрешими. Ако се идентифицира единична епилептогенна лезия, хирургичната резекция може да бъде много успешна (8, 9). Ако операцията не е опция, стимулацията на блуждаещия нерв е описана като успешна (10). Друг основен нефармакологичен подход, кетогенната диета, въпреки че често се опитва за много различни видове припадъци, доколкото ни е известно, не е описан в литературата специално за TSC (11).

МЕТОДИ

РЕЗУЛТАТИ

Дванадесет деца с TSC (седем в JHH и пет в MGH), на възраст от 8 месеца до 18 години, са започнали на кетогенна диета (Таблица 1). При тези пациенти пристъпите се появяват поне всеки ден при започване на диетата. Седем (58%) субекта са момчета. Девет (75%) деца са имали анамнеза за детски спазми, но нито едно от тях не е имало по време на започване на диетата. Осем (67%) са опитвали VGB преди кетогенната диета и спазмите са отзвучали при три от тях. Само един пациент е приемал VGB по време на започване на диетата.

Възраст на пациента при начало на диетата (г) Тип припадъци Лекарства, изпробвани Преди инфантилни спазми? Кетогенна диета съотношение 6-месечно намаляване на припадъците Лекарства намалени? Продължителност на лечението (година)
1 0,75 CP 3 Да 3: 1 Изземване безплатно Не 1.4
2 2 М 5 Да 3: 1 Изземване безплатно Да 3.5
3 3.5 М 5 Да 4: 1 > 90% Да 2.5
4 5 М 2 Не 4: 1 > 90% Да 2.0
5 5 CP 5 Да 3: 1 Изземване безплатно Да 2.0
6 5.5 CP 10 Да 4: 1 50–90% Не 0,5
7 6 М 6 Да 4: 1 50–90% Да 1.3
8 6 М 4 Не 4: 1 > 90% Да 5.0
9 7 М 9 Да 4: 1 > 90% Не 1.3
10 7 CP 4 Да 4: 1 > 90% Да 2.0
11. 8 М 9 Не 4: 1 50% намаляване на пристъпите им като цяло; и осем (67%) са имали> 90% отговор. Пет деца са имали поне 5-месечен период без припадъци. Единственото дете с

Пациент 1

8-месечно момче със забавено развитие и ежедневни сложни частични припадъци, описани като промяна в съзнанието и втренчено вдясно, с продължителност от няколко секунди, беше започнато на диетата, след като лечението с три AEDs се провали. На 4-месечна възраст той е лекуван успешно от инфантилни спазми с ACTH. ЕЕГ показва леви темпорални епилептиформни разряди; ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) разкрива двустранни субепендимални възли. Той е бил поставен на кетогенна диета с съотношение 3: 1 с 600 калории на ден само като кетогенна формула и в рамките на 1 месец е имал 90% подобрение в пристъпите си. На 6-месечна диета той вече не е имал припадъци. Той остава на диетата в продължение на 1,4 години, преди да бъде прекратена, и остава без припадъци на възраст 5 години.

Пациент 2

2-годишно момче с анамнеза за инфантилни спазми, при което впоследствие се развиват смесени припадъци, характеризиращи се със заклинания с вторачване и капки на главата, започва на диетата. Беше лекуван с пет AED без успех. Припадъците му се случваха обикновено 4 до 5 пъти на ден и понякога бяха свързани с наранявания. ЕЕГ показва генерализирани, но максимални полиспайкове отляво-фронтално, а ЯМР разкрива бифронтални клубени. След 2 седмици на диета с съотношение 3: 1 с 1200 калории на ден той се освободи от припадъци. Той също стана по-интерактивен и словесен и на 6 месеца всички лекарства бавно бяха прекратени. Освен повишението на съотношението на калций към креатинин в урината, за което е бил поставен на алкализиране на урината през устата, той не е имал странични ефекти. След 3,5 години на диета тя е прекратена и той остава без припадъци, вече на възраст 8 години.

Пациент 10

7-годишно момиче имаше сложни частични припадъци по няколко пъти на ден въпреки предварително лечение с четири AED. Детски спазми са се появили на възраст 10 месеца, но са отзвучали с VGB. ЕЕГ показва леви фронтални шипове, а ЯМР показва множество кортикални клубени. Тя е била поставена на кетогенна диета другаде, със съотношение 4: 1 и 900 калории на ден. Дневните припадъци бяха незабавно елиминирани, но нощните припадъци продължиха. Тя продължава да спазва диетата до момента с> 95% намаляване на пристъпите и без лекарства, вече на възраст 9 години.

Пациент 12

18-годишен мъж с неразрешимо разстройство със смесени гърчове, забавяне на развитието в световен мащаб и поведенчески затруднения започна на диетата, след като не отговори на девет AED. На 11-годишна възраст той е имал резекция на лявата фронтална грудка и калсототомия на предното тяло, но гърчовете продължават. По време на започване на диетата той имаше два или повече атонични пристъпа на ден, както и ежедневни епизоди, характеризиращи се с зачервяване на лицето, хипервентилация и промяна в реакцията. ЕЕГ показва чести мултифокални пикове и остри вълни с преобладаване на ляво фронтотемпорално. Той започва диетата със съотношение 3: 1, 2000 калории на ден и впоследствие има> 50% намаляване на честотата на пристъпите; атоничните припадъци са намалени до веднъж на всеки 4 до 5 дни. Това намаляване също беше придружено от неврокогнитивни подобрения: по-добро извличане на думи, подобрено време за обработка и увеличено вербално взаимодействие. Докато беше на диета, той успя да прекрати две от четирите си AED. За съжаление, след 2,5 години на диета, припадъците му стават по-чести и поради нарастващата му трудност да понася ограничителността на диетата, тя е прекратена.

ДИСКУСИЯ

Кетогенната диета е опция за пациенти с TSC и рефрактерна епилепсия. По-голямата част от тези пациенти са се възползвали от подобрен контрол на гърчовете с ограничени странични ефекти от диетата, след като лекарствата са се провалили. Всички с изключение на едно дете са имали> 50% намаляване на честотата на пристъпите; няколко дори са имали периоди без припадъци. В тази ограничена серия от само 12 пациенти не могат да се дадат по-категорични препоръки; въпреки това, използването на кетогенна диета за деца с неразрешима епилепсия, свързана с TSC, заслужава допълнително проучване.

Въпреки че доказателствата сочат, че децата с само частична епилепсия може би като цяло са по-малко склонни да подобрят диетата си, много такива деца са имали намаляване на пристъпите си (12, 13). Мултифокалният, смесен тип припадъци, свързан с TSC, може да бъде по-подобен на този на детето, традиционно започнало на кетогенна диета, отколкото пациент със стандартна сложна частична епилепсия. Освен това подозираме, че въпреки че нито едно от тези деца не е имало детски спазми в действителното време на лечението, 75% са имали тази диагноза преди това и кетогенната диета може да има роля за неразрешими детски спазми, въз основа на предишна работа (14). Тъй като при най-малките пациенти са наблюдавани няколко от най-добрите резултати, по-ранното лечение с кетогенна диета по време на ранна детска възраст може да бъде от полза.

В обобщение, за тази малка група деца с TSC и епилепсия, кетогенната диета се оказа ефективна терапевтична модалност. Знаейки, че лекарствата често могат да бъдат неефективни и операцията може да не е опция, ако не е възможно латерализация или локализация на епилептогенния регион, кетогенната диета може да бъде полезна опция.

Благодарности

Признание: Това проучване бе подкрепено отчасти в Джон Хопкинс от семейство Vaswani и отдела за педиатрични клинични изследвания, подкрепено от NIH/Национален център за изследователски ресурси грант M01 ‐ RR00052.