Когнитивно-поведенческата терапия (CBT) е водещото основано на доказателства лечение на булимия нервоза. Нова „подобрена“ версия на лечението изглежда по-мощна и има допълнителното предимство, че е подходяща за всички хранителни разстройства, включително нервна анорексия и хранителни разстройства, които не са посочени по друг начин. Тази статия прави преглед на доказателствата, подкрепящи CBT при лечението на хранителни разстройства и предоставя описание на „трансдиагностичната“ теория, която лежи в основата на подобрената форма на лечение. Завършва с изложение на основните стратегии и процедури на лечението.

поведенческа

Хранителните разстройства осигуряват една от най-силните индикации за когнитивна поведенческа терапия (CBT). Две съображения подкрепят това твърдение. Първо, основната психопатология на хранителните разстройства, надценяването на формата и теглото, има познавателен характер. Второ, общоприето е, че CBT е избраното лечение за булимия 1 и има доказателства, че той е толкова ефективен в случаите на „хранително разстройство, което не е посочено по друг начин“ (хранително разстройство NOS), 2 най-често диагностицираното разстройство на храненето. Тази статия започва с описание на клиничните особености на хранителните разстройства и след това прави преглед на доказателствата, подкрепящи когнитивно-поведенческото лечение. След това е представен когнитивният поведенчески отчет за хранителните разстройства и накрая е описана новата „трансдиагностична“ форма на CBT.

Хранителни разстройства и техните клинични особености

Класификация и диагностика

Хранителните разстройства се характеризират с тежко и трайно нарушение в хранителното поведение, което причинява психосоциални и, понякога, физически увреждания. Класификационната схема DSM-IV за хранителни разстройства разпознава 2 специфични диагнози, анорексия (AN) и булимия (BN) и остатъчна категория, наречена хранително разстройство NOS. 3

Диагнозата нервна анорексия се поставя при наличието на следните характеристики:

Надценяването на формата и теглото; тоест преценяването на собствената стойност до голяма степен или дори изключително по отношение на формата и теглото. Това е описано по различни начини и често се изразява като силно желание да бъдете слаби, съчетано с интензивен страх от напълняване и затлъстяване.

Активното поддържане на неправомерно ниско телесно тегло. Това обикновено се дефинира като поддържане на телесно тегло под 85% от очакваното или индекс на телесна маса (BMI; тегло kg/височина m 2 или тегло lb/[височина в] 2 × 703) от 17,5 или по-малко.

Аменорея, при жени след пубертета, които не приемат орален контрацептив.

Неправомерно ниското тегло се преследва по различни начини, като строгите диети и прекомерните упражнения са особено видни. Подгрупа също участва в епизоди на преяждане и/или „прочистване“ чрез самоволно повръщане или злоупотреба с лаксативи.

За диагностика на булимия нервоза трябва да присъстват 3 характеристики:

Надценяване на формата и теглото, както при нервна анорексия.

Повтарящо се преяждане. „Преяждане“ е епизод на хранене, по време на който се яде обективно голямо количество храна в зависимост от обстоятелствата и има съпътстващо усещане за загуба на контрол.

Екстремно поведение за контрол на теглото, като повтарящо се самоиндуцирано повръщане, редовна злоупотреба със слабителни средства или подчертано ограничаване на диетата.

В допълнение, диагностичните критерии за анорексия невроза не трябва да бъдат изпълнени. Това „правило за коз“ гарантира, че пациентите не получават и двете диагнози едновременно.

Няма положителни критерии за диагностика на хранително разстройство NOS. Вместо това, тази диагноза е запазена за хранителни разстройства с клинична тежест, които не отговарят на диагностичните критерии на AN или BN. Хранително разстройство NOS е най-често срещаното хранително разстройство, срещано в клинични условия, съставляващо около половината от възрастни амбулаторни проби с нарушено хранене, като пациентите с булимия са около една трета, а останалите са случаи на анорексия. 4 В стационарните условия по-голямата част от случаите са или форми на хранително разстройство с поднормено тегло, или нервна анорексия. 5

В допълнение, DSM-IV разпознава „разстройството от преяждане“ (BED) като временна диагноза, която се нуждае от допълнително проучване. Критериите за BED са повтарящи се епизоди на преяждане при липса на екстремно поведение за контрол на теглото. Предлага се BED да бъде признато като специфично хранително разстройство в DSM-V. 6

Клинични характеристики

Anorexia nervosa, булимия nervosa и повечето случаи на хранително разстройство NOS споделят основна психопатология: преоценката на значението на формата и теглото и техния контрол. Докато повечето хора оценяват себе си въз основа на възприетото им представяне в различни области на живота (като качеството на връзките им, работата им, спортната им мощ), за хората с хранителни разстройства самооценката зависи до голяма степен, или дори изключително върху тяхната форма и тегло и способността им да ги контролират. Тази психопатология е характерна за хранителните разстройства (и за телесното дисморфично разстройство).

При нервна анорексия пациентите получават поднормено тегло до голяма степен в резултат на постоянно и сериозно ограничаване както на количеството, така и на вида на храната, която ядат. В допълнение към строгите диетични правила, някои пациенти се занимават с двигателна форма на упражнения, което допълнително допринася за ниското им телесно тегло. Пациентите с нервна анорексия обикновено ценят чувството за контрол, което получават от недохранване. Някои практикуват самостоятелно повръщане, слабително и/или диуретично злоупотреба, особено (но не само) тези, които изпитват епизоди на загуба на контрол върху храненето. Количеството храна, изядено по време на тези „запои“, често не е обективно голямо; следователно те са описани като „субективни запои“. Много други психопатологични характеристики са склонни да присъстват, някои в резултат на полугладуването. Те включват депресивно и лабилно настроение, тревожни черти, раздразнителност, нарушена концентрация, загуба на либидо, повишена натрапчивост и понякога откровени обсесивни черти и социално отдръпване. Съществуват и множество физически характеристики, повечето от които са второстепенни за недостатъчното тегло. Те включват лош сън, чувствителност към студа, повишена пълнота и намалена енергия.

Пациентите с булимия нервна приличат на тези с нервна анорексия както по отношение на хранителните си навици, така и по методите за контрол на теглото. Основната характеристика, отличаваща тези 2 групи, е, че при пациенти с булимия нервоза опитите за ограничаване на приема на храна редовно се нарушават от епизоди на (обективно) преяждане. Тези епизоди често са последвани от компенсаторно самоиндуцирано повръщане или злоупотреба с лаксативи, въпреки че има и подгрупа пациенти, които не прочистват (непрочистваща булимия нерва). В резултат на комбинацията от недояждане и преяждане теглото на повечето пациенти с булимия нервна обикновено е неприлично и е в рамките на здравословните граници, ИТМ = 20-25. Характеристиките на депресия и тревожност са видни при тези пациенти. Някои от тези пациенти се самонараняват и/или злоупотребяват с вещества и алкохол и могат да привлекат диагнозата за гранично разстройство на личността. Повечето имат малко физически оплаквания, въпреки че електролитни нарушения могат да се появят при тези, които повръщат или често приемат лаксативи или диуретици.

Клиничните характеристики на пациентите с хранително разстройство NOS наподобяват тези, наблюдавани при анорексия и булимия, и са със сравнима продължителност и тежест. 7 В рамките на това диагностично групиране могат да бъдат разграничени 3 подгрупи, въпреки че между тях няма остри граници. Първата група се състои от случаи, които много приличат на анорексия или булимия, но просто не успяват да изпълнят прага, определен от диагностичните критерии (напр. Преяждането може да не е достатъчно често, за да отговори на критериите за BN или теглото може да е малко над прага в AN); втората и най-голямата подгрупа включва случаи, при които характеристиките на AN и BN се срещат в различни комбинации от тези, наблюдавани при прототипичните разстройства - тези състояния могат да се разглеждат най-добре като „смесени“ по характер - а третата подгрупа включва тези с преяждане разстройство. Повечето пациенти с нарушение на преяждането са с наднормено тегло (ИТМ = 25–30) или отговарят на критерии за затлъстяване (ИТМ ≥ 30).

Емпиричният статус на когнитивната поведенческа терапия за хранителни разстройства

В съответствие с настоящия начин за класифициране на хранителните разстройства, изследванията за тяхното лечение се фокусират върху отделните разстройства изолирано. Уилсън и колеги 8 предоставиха описателен преглед на изследванията на лечението на 2 специфични хранителни разстройства, както и на хранително разстройство NOS, а авторитетен мета-анализ беше проведен от Националния институт за здраве и клинични постижения на Обединеното кралство (NICE) . 1 Този систематичен преглед е особено строг и, както при всички NICE прегледи, той формира основата за основани на факти насоки за клинично управление.

Изводът от прегледа на NICE и 2 други скорошни систематични прегледа, 9,10 е, че когнитивно-поведенческата терапия (CBT-BN) е явно водещото лечение за булимия при възрастни. Това обаче не означава, че CBT-BN е панацея, тъй като първоначалната версия на лечението води до пълно и трайно възстановяване само на по-малко от половината от пациентите, завършили лечението. 8 Новата „подобрена“ версия на лечението (CBT-E) изглежда по-ефективна. 2

Междуличностната психотерапия (IPT) е потенциална основаваща се на доказателства алтернатива на CBT-BN при пациенти с булимия невроза и включва подобно количество терапевтичен контакт, но има по-малко проучвания за това. 11,12 IPT отнема 8 до 12 месеца повече от CBT-BN, за да постигне съпоставим ефект. Установено е също, че антидепресантното лекарство (напр. Флуоксетин в доза от 60 mg дневно) има благоприятен ефект върху преяждането при булимия, но не е толкова голямо, колкото това, получено с CBT-BN и дългосрочните ефекти остават до голяма степен непроверени. 13 Комбинирането на CBT-BN с антидепресанти не изглежда да дава явно предимство пред CBT-BN самостоятелно. 13 Лечението на юноши с булимия нерва досега е получило сравнително малко внимание от изследванията.

Има много по-малко изследвания за лечение на анорексия нервоза. Повечето от проучванията страдат от малки размери на пробите, а някои от високите нива на износване. В резултат на това има малко доказателства в подкрепа на някакво психологично лечение, поне при възрастни. При юношите изследването се фокусира главно върху семейната терапия, в резултат на което състоянието на CBT при по-млади пациенти е неясно.

Предварителни констатации са съобщени от проучване на 3 места за използването на подобрената форма на CBT (CBT-E) за лечение на амбулаторни пациенти с анорексия нервна. 14 Това е най-голямото изследване на лечението на анорексия нервоза до момента. Накратко, изглежда, че лечението може да се използва за лечение на около 60% от амбулаторните пациенти с разстройство (ИТМ 15,0 до 17,5) и че при тези пациенти около 60% имат добър резултат. Интересно и важно е, че честотата на рецидивите изглежда ниска.

Нараства все повече изследвания за лечението на разстройство от преяждане. Това изследване е обект на неотдавнашен разказ 15 и няколко систематични прегледа. 1,16,17 Най-силната подкрепа е за форма на CBT, подобна на тази, използвана за лечение на BN (CBT-BED). Установено е, че това лечение има траен и подчертан ефект върху преяждането, но има малък ефект върху телесното тегло, което обикновено се повишава при тези пациенти. Може би водещото лечение от първа линия е форма на управлявана когнитивна поведенческа самопомощ, тъй като е сравнително лесно за администриране и разумно ефективно. 18.

Доскоро нямаше почти никакви изследвания за лечение на форми на хранително разстройство NOS, освен разстройство на преяждане, въпреки тяхната тежест и разпространение. 7 Въпреки това, наскоро първото рандомизирано контролирано проучване на подобрената форма на CBT установи, че CBT-E е също толкова ефективен за пациенти с хранително разстройство NOS (които не са били със значително по-ниско тегло; ИТМ> 17,5), колкото и при пациенти с булимия нервна с две -трети от завършилите лечение с добър резултат. 2

В обобщение, CBT е предпочитано лечение за булимия и за разстройство от преяждане, като най-добри резултати се постигат с новата „подобрена“ форма на лечение. Последните изследвания предоставят подкрепа за използването на това лечение при пациенти с хранително разстройство NOS и такива с нервна анорексия.

Останалата част от тази статия предоставя описание на тази трансдиагностична форма на CBT.

Когнитивно-поведенческата сметка за хранителните разстройства

Въпреки че DSM-IV класификацията на хранителните разстройства насърчава мнението, че те са различни състояния, като всяко от тях се нуждае от собствена форма на лечение, има причини да се постави под въпрос това мнение. Всъщност наскоро беше изтъкнато, че най-поразителното при хранителните разстройства не е това, което ги отличава, а колко са общи. 19 Както беше отбелязано по-рано, те споделят много клинични характеристики, включително характерната основна психопатология на хранителните разстройства: надценяването на значението на формата и теглото. В допълнение, надлъжните проучвания показват, че повечето пациенти мигрират сред диагнозите с течение на времето. 20 Това времево движение между диагностичните категории, заедно със споделената психопатология, доведе до предложението, че може да има ограничена полезност при разграничаването на разстройствата 19 и освен това, че общи „трансдиагностични“ механизми могат да бъдат включени в тяхното поддържане.

Три допълнителни процеса също могат да поддържат преяждане. Първо, трудностите в живота на пациента и свързаните с това промени в настроението затрудняват поддържането на диетични ограничения. Второ, тъй като преяждането временно облекчава негативното състояние на настроението и отвлича вниманието на пациентите от техните затруднения, то може да се превърне в начин за справяне с подобни проблеми. Трето, при пациенти, които участват в компенсаторно прочистване, погрешната вяра в ефективността на повръщането и злоупотребата с лаксативи като средство за контрол на теглото води до основно възпиращо средство срещу преяждането да бъде премахнато.

При пациенти с поднормено тегло физиологичните и психологическите последици могат също да допринесат за поддържането на хранителното разстройство. Например, забавеното изпразване на стомаха води до чувство на ситост дори след като пациентите са яли само скромни количества храна. В допълнение, социалното оттегляне и загубата на предишни интереси не позволяват на пациентите да бъдат изложени на преживявания, които могат да намалят значението, което придават на формата и теглото.

Композитната „трансдиагностична“ формулировка е показана на фиг. 1. Това илюстрира основните процеси, за които се предполага, че поддържат пълния набор от хранителни разстройства. Когато се прилага за отделни пациенти, точната му форма ще зависи от наличната психопатология. При някои пациенти повечето от процесите са в експлоатация (например в случаите на анорексия, подтип на подтипа), но при други са активни само няколко (например при разстройство на преяждането). По този начин, за всеки пациент формулировката се определя от индивидуалната им психопатология, а не от тяхната DSM диагноза. Като такава, формулировката предоставя ръководство за онези процеси, които трябва да бъдат разгледани при лечението.