НАШВИЛ - Всичко е на ръка, за да се бори с епидемията от затлъстяване, според кардиолог, който е направил молба за сътрудничество по време на откриващата сесия на среща, представена от Обществото за затлъстяване и Американското общество за метаболитна и бариатрична хирургия. Помощта на пациентите да намерят път към успешна загуба на тегло е от решаващо значение, каза д-р Стивън Нисен, тъй като когато се постигне значителна загуба на тегло, „можем да имаме удивителен ефект върху сърдечно-съдовата смърт, инсулт, инфаркт на миокарда и тези опасяващи се усложнения от затлъстяването“.

затлъстяването

Д-р Стивън Нисен

От гледна точка на д-р Нисен обаче смъртността от сърдечно-съдови заболявания се изравнява и нараства след десетилетия значително подобрение.

„Съжалявам да ви кажа, че тези нива започват да се покачват отново - поради епидемията от затлъстяване. Ето защо трябва да работим заедно по този проблем “, каза д-р Нисен, председател на отделението по сърдечно-съдова медицина в клиниката в Кливланд. „По принцип е спрял напредъка по отношение на сърдечно-съдовите заболявания.“

Д-р Nissen черпи от широката литература, преплитаща затлъстяването и кардиометаболитното здраве, за да разкаже история, която надхвърля загубата на тегло, за да се съсредоточи върху резултатите.

За бариатричната хирургия доказателствата за намаляване на сърдечно-съдовия риск изглеждат много добри, каза д-р Нисен. „Има просто огромни промени в метаболитните рискови фактори. ... Очевидно имаме доказателства, че ако накараме хората да отслабнат значително, можете да накарате хората да нормализират основните метаболитни рискови фактори. "

Последните данни от многосайтово, ретроспективно, съвпадащо кохортно проучване на пациенти с диабет и тежко затлъстяване показват обещанието за значителна загуба на тегло при намаляване на риска. Проучването проследява 5 301 пациенти с бариатрична хирургия и ги сравнява с 14 934 „добре подбрани“ контролни участници, които не са имали бариатрична хирургия, но са получили обичайни грижи за диабет, каза д-р Nissen.

По време на 7 години проследяване групата за бариатрична хирургия имаше коефициент на риск за коронарни събития от 0,64 (95% доверителен интервал, 0,42-0,99; P по-малко от .001). Post hoc анализ показа HR от 0,34 за смъртност от всички причини сред пациентите с бариатрична хирургия (95% CI, 0,15-0,74; P по-малко от .001; JAMA. 2018; 320 [15]: 1570-82).

„Практикувам в тази област от около 40 години“, каза д-р Нисен. „Със статините получаваме около 25% намаление на риска ... 34% намаление на риска е просто огромно намаление.“ Основният риск е висок сред тази популация с диабет и това е кохортно проучване, а не рандомизирано, контролирано проучване (RCT).

„Нуждаем се от RCT“, каза той. „Надявам се, че можем да се съберем - всички ние - и да направим голям, многоцентров, глобален RCT за ефектите от бариатричната хирургия върху сърдечно-съдовите резултати. Но като изключим това, това са най-добрите данни, които ще имаме. "

Но могат ли тези промени да бъдат постигнати и поддържани без операция?

„Може ли диетата или медикаментозната терапия да повлияят благоприятно на атеросклеротичните сърдечно-съдови резултати? За мен това е свещеният Граал ”, каза д-р Нисен.

Основна предупредителна нота беше озвучена от мандат на Европейската агенция по лекарствата за изследване на сърдечно-съдовите резултати на сибутрамин, каза д-р Нисен. В клинични проучвания пациентите, приемащи сибутрамин, са наблюдавали умерена загуба на тегло, с повишен HDL холестерол и намалени триглицериди. Кръвното налягане обаче се повиши с 1-3 mm Hg, а сърдечната честота също се покачи с 4-5 удара в минута, промени в съответствие със симпатомиметичните ефекти на сибутрамина, каза д-р Nissen. Упълномощеното от ЕМА проучване включва над 10 000 пациенти и разглежда съставна крайна точка на основните сърдечно-съдови събития, включително смърт, ИМ, инсулт и реанимационен арест. Пациентите са били включени, ако са на възраст над 55 години, имат индекс на телесна маса над 27 kg/m2 и са имали анамнеза за сърдечно-съдови заболявания или диабет с допълнителен рисков фактор. Пациентите, които са имали значително повишаване на сърдечната честота или кръвното налягане по време на периода на проучване, са били изключени.

В крайна сметка пациентите, приемащи сибутрамин, са имали повишен риск за съставната крайна точка (11,4% срещу 10,0%; P = .02). Рискът от нефатален инсулт и нефатален ИМ също беше значително повишен за групата на сибутрамин (N Engl J Med. 2010; 363: 905-17).

Фентерминът е фармакологичен роднина на сибутрамин, със сходни ефекти върху кръвното налягане и сърдечната честота. Тъй като беше одобрен преди настоящия повишен фокус върху реалните клинични резултати при одобрението на лекарства, сърдечно-съдовите резултати на фентермин никога не са били изследвани чрез RCT. „Никой няма да направи това проучване, освен ако не настояваме за това, но трябва да се направи“, каза той. "Въпреки че това лекарство намалява теглото, има значителна несигурност дали то увеличава сърдечно-съдовите резултати."

Дори да се разглежда само загубата на тегло, фармакологичните лечения показват незначителна полза с течение на времето, каза д-р Нисен, като цитира като пример наскоро публикувани данни за резултатите от лоркасерин. В продължение на 40 месеца лечение е налице „пълно отсъствие на каквато и да е полза за лоркасерин“ в сравнение с плацебо и участниците са забелязали средна загуба на тегло от едва 1,9 кг до края на периода на изследване, без промяна в сърдечно-съдовите резултати (N Engl J Med. 2018; 379: 1107-17).

За да подтикне точката, д-р Нисен сподели слайд, озаглавен „Установени ползи от лекарствата за отслабване върху клинично важни резултати“. Текстът на слайда гласеше: „Този ​​слайд умишлено е оставен празен.“

„Много ми е трудно да споря в полза на даването на някое от тези лекарства“, каза д-р Нисен. „При липса на установени ползи от резултата има само рискове и разходи. Знам, че това няма да бъде популярно сред всички в тази аудитория, но трябва да ви кажа в какво наистина вярвам тук: Трябва да се справим по-добре. "

В по-широк смисъл, „Мисля, че трябва да изискваме изпитания за резултатите от лекарства за затлъстяване“, каза д-р Нисен. Той отбеляза, че такива опити са в ход за някои агонисти на глюкагоноподобен пептид-1, „и аз ги приветствам. . Надявам се, че ще участвате в тези проучвания, защото те ще ни дадат някои отговори. "

Призовавайки за подновени усилия за подобряване на ефикасността на интервенциите в начина на живот, д-р Нисен каза: „Това, което трябва да направим, е да опитаме. . Знаете не по-малко от мен, че има някои отклонения ", които ще постигнат дълбока загуба на тегло без операция и тези пациенти вероятно ще извлекат големи ползи от намаляването на риска.

„Имаме проблем, който засяга десетки милиони хора, и трябва да намерим социален подход към това. Но ние споделяме тези пациенти; нека работим заедно, за да се опитаме да ги направим по-добри. "

Д-р Nissen не докладва за съответните финансови разкрития.