Habib U. Rehman, FRCPC, FRCPI, FRCP (Glas), FACP
Катедра по медицина, Обща болница Реджина, Саскачеван, Канада
[имейл защитен]

Авторът не съобщава за потенциален конфликт на интереси, отнасящ се до тази статия.

Този пациент е имал епигастрална болка, втрисане и гадене, но не е имало висока температура, повръщане или сърбеж. Как бихте постъпили?

Препратки

1. Knox TA, Olans LB. Чернодробно заболяване по време на бременност. N Engl J Med. 1996; 335: 569-576.

2. Joshi D, James A, Quaglia A, et al. Чернодробно заболяване по време на бременност. Лансет. 2010; 375: 594-605.

3. Martin JN Jr, Rinehart BK, May WL, et al. Спектърът на тежка прееклампсия: сравнителен анализ чрез класификация на HELLP (хемолиза, повишени нива на чернодробните ензими и нисък брой тромбоцити). Am J Obstet Gynecol. 1999; 180 (6 pt 1): 1373-1384.

4. Knight M, Nelson-Piercy C, Kurinczuk JJ, et al; Система за акушерско наблюдение в Обединеното кралство. Проспективно национално проучване на остър мастен черен дроб на бременност във Великобритания. Червата. 2008; 57: 951–956.

5. Khuroo MS, Datta DV. Синдром на Budd-Chiari след бременност. Доклад за 16 случая, с рентгенологични, хемодинамични и хистологични изследвания на чернодробния изходящ тракт. Am J Med. 1980; 68: 113-121.

6. Ko CW, Beresford SA, Schulte SJ, et al. Честота, естествена история и рискови фактори за жлъчна утайка и камъни по време на бременност. Хепатология. 2005; 41: 359-365.

7. Oto A, Ernst R, Ghulmiyyah L, et al. Ролята на MR холангиопанкреатография при оценката на бременни пациенти с остра панкреатикобилиарна болест. Br J Радиол. 2009; 82: 279-285.

8. Донован Дж. Физически и метаболитни фактори в жлъчнокаменната патогенеза. Gastroenterol Clin North Am. 1999; 28: 75-97.

СЛУЧАЙ › 38-годишна, преди това здрава G2 P2 жена пристига във вашия офис с внезапно възникнала епигастрална болка, втрисане и гадене, но без повръщане. Тя не е имала треска, задух или сърбеж. Апетитът й е добър, а теглото - стабилно. Три дни по-рано тя роди здраво бебе. Курсът на бременността е бил неусложнен и раждането е било вагинално при 35 гестационна седмица без никакви усложнения. Кръвното й налягане (АН) беше нормално през цялата бременност и тя нямаше признаци на прееклампсия.

Тя не пуши. Въпреки че обикновено пие по 1 бира дневно, тя избягва алкохола по време на бременността си. Тя не употребява забранени наркотици. Не е получавала кръвопреливане и няма анамнеза за вирусен хепатит.

При преглед тя е нащрек и ориентирана. Тя е афебрилна и аниктерична. Нейните жизнени показатели са нормални с BP от 116/80 mm Hg и пулс от 86/min. Честотата на дишане е 20/min, а насищането с кислород е 98% при дишане на околния въздух. При палпация коремът й е мек и нежен, без органомегалия. Няма асцит и се чуват звуци на червата.

Първоначалното лабораторно изследване дава следните резултати:
• алкална фосфатаза 436 U/L (нормално, 40-135)
• аланин аминотрансфераза 685 U/L (4-55)
• общ билирубин 27 mcmol/L (2-20)
• серумен албумин 25 g/L (35-55)
• международно нормализирано съотношение 0,9 (0,9-1,3)
• амилаза 47 U/L (20-110)
• хемоглобин 146 g/L (140-180)
• тромбоцити 296 3 109/L (150-400)
• брой на белите кръвни клетки 9,7 3 109/L (4,0-10,0)
• изследването на урината не разкрива протеини
• трансферин 4,58 g/L (1,32-3,02)
• насищане с желязо 29% (15-50)
• феритин 70 mcg/L (10-200)
• серумна мед 43,9 mcmol/L (9,0-27,0)
• церулоплазмин 594 mg/L (200-600)
• Нива на алфа-1-антитрипсин 2,05 g/L (1,06-1,58).

какво

Каква е диференциалната диагноза на необичайно повишени чернодробни ензими в перипарталния период?

Възможните основни причини за констатациите на пациента включват свързани с бременността чернодробни заболявания като хиперемезис гравидарум (HG), интрахепатална холестаза на бременността, прееклампсия, еклампсия, HELLP синдром (хемолиза, повишени чернодробни ензими и ниски тромбоцити) и остър мастен черен дроб на бременността (AFLP); или чернодробни заболявания, несвързани с бременността, като вирусен хепатит, автоимунно чернодробно заболяване, болест на Уилсън, синдром на Budd-Chiari, холецистит и индуцирана от лекарства хепатотоксичност.

Стесняване на полето. HG обикновено се проявява между 4 до 13 седмици от началото на бременността и се характеризира с тежко гадене, повръщане, загуба на тегло и електролитни нарушения, нито едно от които не присъства при този пациент. Пациентът няма невропсихиатрични симптоми и признаци, типични за болестта на Уилсън, и високото нормално ниво на церулоплазмин въпреки над нормалното серумна мед също тежи срещу тази диагноза.

Нашият пациент не е приемал никакви хепатотоксични лекарства или лекарства без рецепта, които причиняват увреждане на черния дроб.

При интрахепатална холестаза на бременността нивата на аминотрансфераза могат да достигнат до 20 пъти горната граница на нормата. Въпреки това, с това разстройство, повишените серумни жлъчни киселини през втората половина на бременността причиняват сърбеж. Липсата на сърбеж, жълтеница и особености на обструктивната жълтеница, включително бледи изпражнения и тъмна урина, правят интрахепаталната холестаза на бременността малко вероятна. Освен това пациентите с това разстройство нямат конституционални симптоми. 1

Липсата на жълтеница, асцит и тромбоза на чернодробните вени при ултразвук изключва синдрома на Budd-Chiari. Прееклампсията се характеризира с хипертония и протеинурия след 20 гестационна седмица или в рамките на 48 часа след раждането. Липсата на припадъци го отличава от еклампсията. Болката в десния горен квадрант, гаденето и повръщането може да са характерните черти. Нивата на аминотрансфераза могат да бъдат до 10 пъти горната граница на нормата. Концентрациите на билирубин обикновено са нормални. Тези аномалии обикновено се разрешават в рамките на 2 седмици след раждането. Въпреки че атипичните клинични прояви са известни с прееклампсия - особено тъй като крайностите на детеродната възраст при майката са свързани с прееклампсия 2 - нормалният АТ на пациента и липсата на протеинурия правят прееклампсията и еклампсията малко вероятни.

Синдромът на HELLP обикновено възниква през втория или третия триместър на бременността, но може да се развие и след раждането. Обикновено симптомите показват болка в десния горен квадрант и епигастриална болка, гадене и повръщане. Хипертония и протеинурия се откриват в 85% от случаите. 3 Липсата на хипертония и протеинурия и нормална микроангиопатична цитонамазка и брой тромбоцити правят синдрома HELLP малко вероятен при пациента.

AFLP обикновено се проявява през третия триместър на бременността с гадене, коремна болка, жълтеница и чернодробна енцефалопатия. Хипогликемия, лактатна ацидоза, хиперамонемия и дисеминирана вътресъдова коагулация могат да усложнят клиничната картина. Левкоцитозата се среща при 98% от пациентите. 4 Често се срещат повишени концентрации на билирубин, аминотрансферази и пикочна киселина. Биохимичната картина при нашия пациент не съвпада с тази на AFLP и прави тази диагноза малко вероятна.

Оставащи потенциални диагнози. Хепатит В и С са възможности и трябва да бъдат изключени чрез подходящи серологични тестове. Вирусната инфекция с хепатит Е обикновено следва по-тежък курс на бременност. Бременните жени са по-склонни да получат хепатит Е през втория или третия триместър. Също така, въпреки че рядко се случва автоимунният хепатит да се появи за първи път по време на бременност, той също трябва да бъде изключен.