Движете се по-добре. Живей по-добре.

Радиусът е по-големият от двете кости на предмишницата, които свързват ръката с лакътя. Той е уникално проектиран да позволява движение на китката и въртене на предмишницата. Краят, който е най-близо до ръката (дистален радиус), е особено податлив на счупване, тъй като съставлява приблизително 80% от повърхността на китката и носи почти пълното натоварване, когато човек протегне ръката си, за да предотврати нараняване по време на падане.

Какво представлява фрактура на дисталния радиус?

Фрактурата на дисталния радиус е един от най-често срещаните видове наранявания на костната система и се лекува с помощта на различни различни техники, от леене до закрепване до отворена хирургия с пластини и винтове.

Има голямо разнообразие от модели на фрактури и за всички тези фрактури не се прилага нито една форма на лечение. Естеството и местоположението на тази фрактура, съставена от многопосочните сили, които упражняваме върху тази става в ежедневието ни, често изисква операция за постигане на правилно излекуване и възстановяване на анатомичното подравняване на тази важна кост.

Има два често срещани варианта на фрактури на дисталния радиус, които се характеризират с посоката на силите, приложени към китката по време на падане:

  • Colles ' фрактури, най-често срещаният тип фрактури на дисталния радиус, които се появяват при падане на протегната ръка, където ръката е удължена назад на китката, и
  • Смит фрактури, които са причинени от противоположния механизъм, т.е. когато ръката е огъната напред под китката.

Много други видове фрактури съществуват в допълнение към тези два най-често срещани типа. Наличните възможности за лечение зависят от вида и тежестта на фрактурата, както и от нуждите и здравето на пострадалия пациент и тези възможности трябва да бъдат внимателно индивидуализирани от лекуващия лекар, за да се постигне задоволителен функционален резултат.

„Като цяло, по-малко инвазивното лечение - при условие че постига целите ни за задоволително подравняване и стабилно намаляване на фрактурираните костни фрагменти - води до по-добър функционален резултат и удовлетворение на пациентите“, казва д-р Улф, главен заслужил ръката и горната крайност Обслужване в HSS.

Придвижването на пациент през определен план за лечение е сложна задача и изисква разглеждане на множество фактори и внимателно внимание по време на лечебната фаза.

Диагностициране на фрактури на дисталния радиус на китката: Правилно изобразяване и класификация на Фернандес

Правилната диагноза започва с правилно изобразяване, включително първоначални и последващи рентгенови лъчи и възможни усъвършенствани 3D изображения. Понякога може да се използва компютърна томография (КТ) за оценка на подравняването или фрагментацията на ставната повърхност и по-рядко може да се наложи ядрено-магнитен резонанс (ЯМР), за да се изключат едновременните наранявания на връзки или наранявания на други кости на китката, като скафоида.

Сега нашата практика е да препоръчваме на всички жени на възраст над петдесет години с фрактура на дисталния радиус да обмислят измерване на костната денситометрия (DEXA) за оценка на наличието на остеопороза.

Фрактура, която е изместена, което означава, че фрагментите на фрактурата са извън нормалното подравняване, ще изисква "намаляване", което се отнася до опит за манипулиране на фрагментите на фрактурата обратно в подравняване. Ако намалението се счита за приемливо, ще се правят периодични изображения, за да се гарантира, че позицията или подравняването на фрагментите на фрактурата не се променя по време на ранната фаза на зарастване.

Фрактурите, които се чувстват нестабилни - поради остеопорозна кост или обширна фрагментация - могат да бъдат уязвими за "утаяване" или загуба на редукция и може да се наложи последващо образно изследване толкова често, колкото всяка седмица. По-стабилните фрактури може да изискват по-рядко проследяване на рентгенографии в продължение на шест до осем седмици, необходими за излекуване.

Ако фрактурата не може да бъде намалена в рамките на приемлива степен на подравняване или се счита за крайно нестабилна и вероятно да се измести при имобилизация с гипс, лекарят може да препоръча операция за намаляване и стабилизиране на фрактурираните фрагменти под анестезия.

Класификацията на Фернандес

Фрактурите на дисталния радиус, първоначално класифицирани с помощта на една от няколкото анатомични схеми за класификация, които описват броя на фрагментите на фрактури или нарушените повърхности на ставите, все по-често се класифицират от специалисти според механизма на нараняване, причинило счупването.

Пет различни модела на фрактури са описани от D.L. Фернандес, д-р, въз основа на посоката и степента на сила, приложена към радиуса през есента:

    Огъване: Докато фрактурите на Colles (дорзални) са причинени от „огъване“ на костта, когато ръката е изпъната назад на китката (вижте фигура 1). Смит (воларни) фрактури са причинени от "огъване" в обратна посока, с ръката, огъната напред под китката. (вижте фигура 2)

Срязване: Това се отнася до действието на костта и нейното движение в резултат на фрактурата. С настъпването на фрактурата костните ножици - единият край на костта се движи в една посока, докато другият се движи в обратна посока, подобно на магистрала, срязана от земетресение.

При тази така наречена "остеохондрална" фрактура (вж. Фигура 3) целият ставен хрущял се срязва от края на радиуса с подлежащата опорна кост, оставяйки оста на костта непокътнат. Това е силно нестабилна фрактура и лечението е трудно поради малкия размер на фрактурираните фрагменти и прикрепения ставния хрущял.

фрактура

Фигура 3. Срязване на дисталния радиус, известно като остеохондрална фрактура
Компресия: При падане от височина или други наранявания с висока енергия, костите на ръката и китката могат да бъдат притиснати към плоската повърхност на дисталния радиус, което отстъпва при огромното приложено натоварване.

Това компресивно нараняване засяга по-малките кости на китката (карпалните) в ставната повърхност на радиуса, променяйки решетъчната рамка от вътрешната страна на костта и разбивайки фрагменти от ставната повърхност в самия радиус.


Фигура 4. Компресионна фрактура на дисталния радиус
Фрактура-дислокация: При това високоенергийно нараняване карпалните кости се изкълчват от края на радиуса. Заедно с нараняване на поддържащите връзки на китката, това може да доведе до фрагментация на част или цялата ставна повърхност.

Резултатът от тези наранявания зависи не само от възстановяването на целостта на ставната повърхност, но и от възстановяването и ремоделирането на увредените връзки на китката.


Фигура 5. Фрактура-дислокация на дисталния радиус
Комплекс: Това е катастрофално нараняване, с голямо увреждане на ставната повърхност, фрагментация на разширената ракета (метафиза) на дисталния радиус и увреждане на оста на радиуса и/или съседната лакътна кост.

Често тези комбинирани наранявания изискват комбинация от лечения за успешна реконструкция на повредените елементи.


Фигура 6. Сложна фрактура на дисталния радиус

Лечение на фрактури на дисталния радиус: Затворена редукция, леене, операция, фиксация и биологични препарати

Обхватът на лечението на фрактури на дисталния радиус се е променил значително през последните години. Методите за лечение включват леене, както и перкутанна или отворена хирургия, а през последното десетилетие се развиха нови и вълнуващи хирургически възможности.

Лечението винаги започва със затворена редукция на изместена фрактура, обикновено се извършва под местна упойка и леко успокоително, в спешното отделение на болница.

Затворено намаление

Използвайки различни форми на анестезия, за да сведе до минимум дискомфорта, лекарят манипулира фрагментите на фрактурите в правилно подравняване (намалява фрактурата), без да прави разрез или директно да излага фрактурата.

На предмишницата и ръката на пациента се нанася и формова гипсова шина или отливка. Често мазилката може да се простира над лакътя, за да осигури допълнителна стабилност и да неутрализира обширните сили, които могат да бъдат генерирани от естествените движения на ръката и предмишницата.

След затворена редукция ще се препоръча последващо лечение въз основа на набор от свързани с пациента и рентгенографски фактори. Състоянието и нуждите на пациента са от първостепенно значение при разглеждането на възможностите за лечение и включват общия медицински статус на пациента, нивото на активност, възрастта и качеството на костите.?

Ако медицинското състояние на пациента позволява, целите на лечението са относително ясни: възстановяване на костното подравняване, постигане на гладка ставна повърхност и осигуряване на стабилност до зарастване.

След определяне на механизма и вида на фрактурата на дисталния радиус, неговата стабилност може да бъде прогнозирана до известна степен въз основа на пет важни фактора:

  • Степента на фрагментация на костта
  • Размерът на изместване, настъпил по време на нараняване
  • Целостта на трите колони на китката, включително костта на лакътната кост
  • Възрастта на пациента (относителен барометър за остеопороза) и
  • Целостта на ставната повърхност.

След като разгледа тези фактори, както и общото здравословно състояние и нуждите на пациента, хирургът ще реши дали фрактурата е вероятно да бъде стабилна или нестабилна след намаляване и ще препоръча една или повече от следните възможности за лечение:

Кастинг

Кастингът осигурява външна стабилност на предмишницата и ръката чрез прилагане на лек натиск върху кожата и подлежащите меки тъкани. Това осигурява твърда плесен и съдържа намаляване на правилното подравняване по време на лечебния период. Ако фрактурата е стабилна и е успешно коригирана от редукцията, леенето може да бъде единственото необходимо лечение.

Гипсовете ще трябва да бъдат премахнати и заменени няколко пъти по време на лечебния период, за да се осигурят плътни и сигурни опори на фрактурата. Гипсовете могат да се прилагат или „над лакътя“ или „под лакътя“ и могат да включват палеца или не, в зависимост от конкретния вид нараняване и предпочитанията на лекаря.

Обикновено отливките се правят от гипс в началото на лечението, което позволява известна степен на подуване и по-твърдия и по-лек материал от фибростъкло по време на по-късните етапи на зарастване.


Фигура 7. Леене за стабилна фрактура на дисталния радиус

Хирургия

Когато е необходима операция, обикновено има двуседмичен прозорец с възможности преди началото на ранното заздравяване на костите. През този период пациентите могат да потърсят второ мнение, за да проучат възможностите си, а д-р Улф смята, че допълнителното време до операцията не влияе на крайния резултат:

„Когато се има предвид тежестта на нараняването, неговото непосредствено и потенциално дългосрочно въздействие върху нечии дейности и поминък, обема на текущите изследвания и броя на последните промени в лечението на тези наранявания, е важно пациентът да има задълбочено разбиране на възможностите за лечение, очакваните резултати и потенциалните усложнения от лечението. "

Вътрешна фиксация (плочи, винтове, щифтове)

Честа форма на вътрешно фиксиране включва отворена хирургична техника, при която се прави разрез върху фрактурата и се поставя плоча от неръждаема стомана с винтове, за да се подравнят костните краища и да се предотврати изместването или загубата на редукция.


Фигура 8. Вътрешно фиксиране на фрактура на дисталния радиус

Предимствата на вътрешната фиксация включват:

  • повишена стабилност
  • стратегическо поставяне на импланти
  • липсата на нужда от външно устройство
  • по-малко натрапчив кастинг и потенциално по-ранно използване на ръката

Това може да не е подходящо за всички фрактури - възможните усложнения на тази техника включват:

  • загуба на фиксация
  • неправилно позициониране на плочата или винтовете
  • инфекция
  • необходимостта от премахване на хардуер
  • нараняване на нервите
  • нараняване или разкъсване на сухожилията
  • скованост

Перкутанна фиксация с щифтове и отливка

Някои видове фрактури, макар и нестабилни само в гипса, изискват само добавяне на един или повече щифта, за да се създаде стабилна ситуация и да се даде възможност за лечение с гипс. Щифтовете могат да се поставят без необходимост от разрез и се правят в операционната зала под регионална упойка. След това китката се поставя в гипс до заздравяване, като по това време щифтовете се отстраняват и терапията започва.

Предимствата на перкутанното фиксиране на щифта включват:

  • адекватна стабилност при затворено лечение
  • няма нужда от постоянно хардуерно имплантиране
  • минимални усложнения на меките тъкани или костите
  • по-малко болезнена процедура
  • минимални белези и без хирургичен разрез

Това може да не е подходящо за всички фрактури - възможните усложнения на тази техника включват:

  • загуба на фиксация
  • уреждане/загуба на намаление
  • ПИН инфекция
  • повторна операция
  • нараняване на нервите
  • нараняване на сухожилията
  • скованост

Външно фиксиране

Външната фиксация е спечелена от времето техника, която включва използване на външна рамка, държаща щифтове, поставени в костта чрез малки разрези от двете страни на фрактурата.

„Въпреки че е свързано с висок процент на усложнения по време на широкото използване преди тридесет години, - отбелязва д-р Улф, - клиничните и основни изследвания са дали по-нови техники и устройства, драстично намалявайки усложненията и подобрявайки клиничните резултати с тази техника.

Всъщност последните мащабни рандомизирани клинични проучвания предполагат подобрени функционални и клинични резултати за избрани фрактури в сравнение с по-инвазивни хирургични техники. "

Използвайки техниката на увеличена външна фиксация, фиксаторът (вж. Фигури 9 и 10) обикновено се прилага заедно с перкутанни щифтове и костна присадка, за да поддържа директно счупените фрактурни фрагменти и да намали необходимостта от сцепление, което се прилага от фиксаторното устройство. Това позволява китката да бъде поставена в удобно положение, а пръстите да се използват за възобновяване на леки ежедневни дейности почти веднага след операцията.

Когато раните се излекуват за 10 до 12 дни, на пациентите се разрешава да се къпят и да намокрят раните, при условие че поддържат редовно почистваните места на щифтовете.

Предимствата на външната фиксация включват:

  • доказана, уважавана от времето техника
  • минимално разрушаване на меките тъкани/минимално инвазивно
  • целият хардуер е премахнат (няма опасения за сигурността на летището или реакцията на тъканите)
  • кожните разрези водят до минимални белези
  • костна присадка може да се използва за поддържане на ставната повърхност
  • еквивалентни или подобрени клинични, рентгенографски и функционални резултати при избрани фрактури

Недостатъците на външната фиксация включват:

  • наличието на обемна метална или пластмасова рамка около китката
  • изпъкване на щифтове от повърхността на кожата и необходимост от грижа за щифтове
  • невъзможност да започне терапия с движение на китката в продължение на няколко седмици след операцията

Възможните усложнения включват:

  • скованост на китката и ръката
  • инфекция на щифтовия тракт
  • нараняване на нервите
  • уреждане/загуба на намаление
  • повторна операция

Биологични препарати

Новите биологични агенти, които подобряват заздравяването на костите, обещават много при лечението на фрактури, когато се използват заедно с едно от гореспоменатите лечения.

В близкия хоризонт изследователи, учени и клиницисти очакват биологични агенти да увеличат процеса на заздравяване на костите до такава степен, че може да се реализира четириседмичен период на възстановяване при фрактури на дисталния радиус, което значително съкращава настоящата перспектива от 6 до 8 седмици. Това може да подобри бъдещата приложимост на някои от перкутанните методи за лечение на фрактури.

Периодично клиничните изпитвания на нови агенти се тестват от д-р Улф и неговите колеги в болница за специална хирургия и другаде в цялата страна.

Следоперативно възстановяване

Кастинг

Правилото за заздравяване на костите като цяло е да се очаква период от шест седмици, за да се осигури подходяща здравина на костите. След това обикновено се препоръчва да се включи допълнителна седмица или две поддръжка в пластична шина за отстраняване. Стабилна фрактура може да бъде лекувана с комбинация от отливка и шиниране през целия този период на зарастване.

Вътрешно фиксиране

В повечето случаи пациент, претърпял операция за вътрешно фиксиране за фрактура на дисталния радиус, може да започне леко движение на китката в рамките на 1 до 2 седмици след операцията, след което се използва подвижна шина за поддържане на ръката.

Плочата, която е била поставена хирургично във вътрешността на ръката/китката по време на операцията, може да бъде оставена на място или отстранена по-късно.

Външно фиксиране

Външната рамка и щифтове обикновено се отстраняват последователно, започвайки от 3 до 6 седмици след операцията, последвани от няколко допълнителни седмици сменяемо износване на шина.

Индивидуален план за лечение на фрактури на дисталния радиус

Фрактурите на дисталния радиус са много чести и се лекуват с помощта на леене или хирургични техники като вътрешна и външна фиксация. Има почти толкова начини за лечение на фрактура на дисталния радиус, колкото фрактури на дисталния радиус.

С други думи, няма едно лечение, което да е ефективно за всички видове фрактури. Всяка фрактура изисква индивидуално лечение, персонализирано за справяне със специфичните характеристики на фрактурата.

„Важно съображение при лечение на фрактура на дисталния радиус“, подчертава д-р Вулф, „е да се оцени неговата„ личност “и да се персонализира лечението, за да съответства най-добре на личността му.“