1 Консултант алерголог и имунолог, Отделение по алергия и имунология, болница Аполо Гленигълс, 58 Canal Circular Road, Колката, Западна Бенгалия 700 054, Индия

контекст

2 Отделение по детска пулмология, болница за зрение, Mukundapur, Калкута Западен Бенгал 700099, Индия

3 Отделение по алергии, имунология и артрит, Apollo Hospitals International Ltd., Bhat GIDC, Gandhinagar, Ahmedabad, Gujarat 382428, Индия

4 Д-р Niphadkar’s Asthma and Allergy Health Clinic, Hindu Colony Lane No. 1, Dadar (East), Мумбай 400 014, Индия

5 Катедра по белодробна медицина, JSS Medical College, JSS University, Mysore, Karnataka 570 004, Индия

6 Катедра по медицина, болница „Индрапраста Аполон“, Mathura Road, Jasola Vihar, Ню Делхи 110076, Индия

7 Мениджър по клиничен маркетинг, Phadia/IDD, Thermo Fisher Scientific, блокове № 7, 10 и 11, Splendor Forum, парцел № 3, Disttrict Center, Jasola, Ню Делхи 110025, Индия

Резюме

Уртикарията е често срещано състояние, което се среща както при деца, така и при възрастни. Повечето случаи нямат специфичен алергичен тригер и етиологията на уртикарията остава идиопатична и от време на време спонтанна. Неподходящите съвети като избягване на храни (мляко, яйца, скариди и саламура) са често срещано място в определени части на Индия, най-вече от неспециалисти, които не трябва да се препоръчват рутинно. Важно е да се търсят физически уртикарии като уртикария под налягане в хронични случаи, които могат да присъстват самостоятелно или в комбинация с други причини. Установено е, че автоимунните причини за хронична уртикария играят важна роля при значителна част от пациентите. Дългодействащите неседиращи антихистамини при по-високи от стандартните дози са безопасни и ефективни. Качеството на живот се влияе неблагоприятно при пациенти с хронична симптоматична уртикария и някои може да изискват мултидисциплинарно лечение.

1. Предистория

Уртикарията е често срещано състояние и хроничната форма обикновено няма алергичен спусък. Дългодействащите неседативни антихистамини при по-високи от стандартните дози е безопасно и ефективно.

Уртикарията се характеризира със сърбящи, зачервени, повдигнати (пшенични) и обгорени кожни реакции, които обикновено продължават няколко часа (обикновено 3 mm от отрицателната контрола (физиологичен разтвор).

Непараметричните статистически данни бяха изчислени с помощта на софтуера GraphPad Prism Версия 5.04 (GraphPad Software, Inc., La Jolla, CA, USA). Точният тест на Fisher беше използван, за да се види връзката между CIU, състоянието на реактивност на акарите и със/без дихателни симптоми (алергичен ринит, астма).

Средната (± SD) възраст е 33,28 (± 14,97) години, която включва 23 мъже и 20 жени. Диапазонът на продължителност на симптомите на CIU беше от 6 месеца до 13 години. SPT демонстрира незабавна реактивност към прахови акари при 24 пациенти (55,8%), хлебарки 6 (14%), полени 8 (18,5%), плесени 5 (11,6%) и пърхот 0 (0%). Петима пациенти са били полисенсибилизирани (акари, хлебарки, полени или плесени). Средната (± SD) възраст на пациентите с CIU и алергия към акари е 31,1 (± 14,7) години в сравнение с 36,1 (± 15,2) години при пациенти с CIU без алергия към акари (незначителен, 2 опашки)

-тест 0.2849). Сред пациентите с положителни акари с CIU има слабо преобладаване при жените (13 жени, 11 мъже), което е статистически незначително (

). Въпреки това, 16 пациенти с CIU с респираторни симптоми са реагирали на прахови акари в сравнение с 3 пациенти с CIU с дихателни симптоми, но без реактивност на акари,

От това проучване заключаваме, че реактивността на акарите от домашен прах в CIU е свързана с дихателна алергия. Следователно избягването на тези алергени ще има малък ефект върху уртикарията, освен в няколко случая, когато има силна постоянна история на контактна уртикария при излагане на прах, но лечението с антихистамин и назален спрей ще има ефект върху ринита и ще насърчи пациентът да продължи да приема антихистамини, които ще контролират уртикарията. Не могат да бъдат препоръчани рутинни кожни тестове за убождане или специфични IgE алергични тестове, когато не е идентифициран спусък при вземане на анамнеза. Отново при някои силно атопични индивиди алергени като полени на трева, плесени, пърхот от животни, акари от домашен прах и латекс могат да влошат хроничната уртикария, но това обикновено не е основната причина за уртикарията.

Мит 4. Пациентите не трябва да получават високи дози антихистаминови лекарства и определено не по време на бременност.

Реалност. Почти всички лекари, работещи с пациенти с CIU, признават, че стандартните или препоръчителни дози антихистамини са неефективни при лечението на това състояние. Насоките за консенсус приемат това сериозно и конкретно коментират, че по-високите дози, дори до четири пъти по-високи, са безопасни и са проверени в проучвания [1–6]. Това важи за всички класове антихистамини, като деслоратидин, левоцетиризин, фексофенадин и дори блокер, активиращ антитромбоцитния фактор рупатадин. Антихистамините от първо поколение трябва за предпочитане да се избягват при кърмачета и деца, както и при възрастни, особено тези, които се занимават с тежки машини или се занимават с квалифицирани задачи като шофиране. Най-малко две дългосрочни проучвания върху здрави доброволци показват, че фексофенадин при 240 mg веднъж дневно в продължение на една година е безопасен, понася се добре и не води до седация при тези супратерапевтични дози [32, 33]. Цетиризин и левоцетиризин имат седативен ефект в терапевтични и супратерапевтични дози и поради това е най-добре да проверите с пациента дали седацията е била проблем в миналото.

В консенсусните насоки на EAACI/GA²LEN/EDF/WAO се споменава, че лоратидин и евентуално деслоратидин са безопасни по време на бременност, но трябва внимателно да се обмислят терапевтичните дози. В продуктовата литература на фексофенадин HCl (Sanofi, Aventis Pharma Ltd., CDS версия 5 от ноември 2006 г.) не се споменава бременността като противопоказание за употребата му, освен да се използва, ако ползата надвишава потенциалните рискове. Доказано е, че цетиризин, лоратидин и хидроксизин са безопасни по време на бременност, без разлика в спонтанните или терапевтични аборти, теглото при раждане, начина на раждане, гестационната възраст и честотата на живородени деца, неонатален дистрес и големи вродени фетални малформации [34, 35].

4. Качество на живот

Понастоящем е добре известно, че пациентите с CU имат лошо качество на живот (QoL) (вж. Таблица 1, [36–42]). Въпреки че не е специално разгледан в някои проучвания, факторът „несигурност“ на появата на кожни лезии, особено при социални събирания или на работното място, играе важна роля за въздействието върху QoL. Няколко други въпроса, свързани с лошото качество на живот, включват разходи за терапия, умора, свързана с употребата на антихистамини и неспособност да се обяснят кожните лезии, които могат да допринесат за социална изолация, включително разочарование при справяне с хроничното състояние.

Дизайн на кабинета, мястоИзползвани методиРезултатСправка
Проучване въз основа на въпросник върху 170 последователни пациенти, Лондон (Великобритания)Оценка на дерматологичния индекс за качество на живота (DLQI) в различни уртикарни групиУмерено увреждане на QoL в CU с физическа уртикария;
значително по-високо увреждане при пациенти с DPU и холинергична уртикария (засегнати от QoL области: работа/проучване, симптоми/чувства, свободно време)		[37]
Проучване, основано на интервю/въпросник, върху 100 пациенти (96 контрола, съответстващи на възрастта и пола),
Университет в Майнц (Германия)		Оценено с помощта на Skindex-29 за цялостното QoL и три дефинирани QoL аспекта Пациентите с CU са имали значително намалено QoL в сравнение с контролите, и трите засегнати области,
психиатричната коморбидност се влоши		[39]
Проучване въз основа на въпросник върху 157 пациенти с CU,
Берлин (Германия)		Попълнени бяха въпросниците CU-QoL, DLQI и Skindex-2970% отклонение в данните в CU-QoL във функционирането, съня, сърбежа/смущението, психичното състояние, подуването/храненето и външния вид;
съня и психичното здраве са засегнати значителни области, а жените са по-засегнати от сърбеж		[41]
Оценка на психични разстройства при 100 пациенти,
Университетски медицински център Майнц (Германия)		Специализирани диагностични интервюта и психометрични инструменти и SCL-90R GSI48% от пациентите са имали едно или повече психосоматични разстройства; висок емоционален стрес, влошаващ качеството на живот[42]
Наблюдателно проучване в напречно сечение

Налични са няколко инструмента за оценка на увреждането на QoL при пациенти, засегнати от хронични заболявания. Проучванията на QoL върху пациенти с псориазис дадоха възможност на доставчиците на здравни услуги да разберат, че има няколко области, които изискват внимание, освен просто контролиране на заболяването с множество лекарства. Staubach и колеги в интердисциплинарно интервю/проучване, основано на въпросник върху 100 пациенти с CU, установяват, че значително ниско качество на живот (функциониране и емоции) и психиатрична съпътстваща болест (депресия, тревожност, соматоформни нарушения) влошават това дори при тези без официална психиатрична диагноза [39]. В друго проучване от същата група и от 100 пациенти с CU, които са били официално оценени за психични заболявания, почти половината (48%) от пациентите са имали едно или повече психосоматични разстройства, от които преобладаващите тревожни разстройства са последвани от депресивни и соматоформни разстройства [ 42]. Както авторите правилно заключават, пациентите с CSU често изпитват тревожност, депресия и соматоформни разстройства, които с времето стават неразривно свързани с повишен емоционален стрес.

Изследванията върху пациенти, лекувани с фексофенадин (180 mg), показват значително по-големи подобрения в общия резултат на средния дерматологичен индекс на качеството на живот (DLQI) в сравнение с тези, лекувани с плацебо. Те са наблюдавани не само в области като симптоми и чувства, ежедневни дейности, включително по-малко увреждане по време на работа, свободно време и лични взаимоотношения, но и по-голямо подобрение в оценката за активност на уртикария (пъпки и сърбеж) в сравнение с плацебо.

Всъщност е интересно, че докато самата болест причинява дистрес, хроничната уртикария се признава и като уязвима от стреса болест, при която психологическите стресори могат да предизвикат или да увеличат сърбежа. Препоръчва се ефективните процеси на управление да вземат предвид психологическите фактори при някои от пациентите, а схемата на лечение трябва да бъде съобразена с индивидуалните нужди и обстоятелства на пациента [36, 38, 39, 42].

5. Възможности за лечение

Насоките за консенсус приеха управлението на уртикарията в (1) мерки за избягване и (2) фармакотерапия неспецифична и специфична. Подходът за избягване очертава елиминирането или лечението на предизвикващ стимул или причина (като нестероидна противовъзпалителна лекарствена индуцирана уртикария/ангиоедем, физически причини, лечение на инфекциозен спусък и т.н.), което не е възможно във всички случаи (т.е. тези с CIU) [1–6]. В съответствие с този „инфекциозен задействащ механизъм“, подходът, който придобива значение, е разглеждането на Helicobacter pylori индуциран гастрит и уртикария и няколко съобщения за дълготрайна ремисия на уртикария могат да бъдат наблюдавани при пациенти след терапия с ерадикация [43–47].

Вторият подход е намаляване или инхибиране на освобождаването на медиатор на мастоцити и най-често използваните лекарства (неспецифичен подход), които инхибират освобождаването на мастоцити, са кортикостероидите. Не се препоръчва продължителна или продължителна употреба с кортикостероиди за лечение на уртикария, тъй като рисковете и дългосрочните странични ефекти надвишават ползите. Специфичните подходи за лечение включват използването на неседативни дългодействащи антихистаминови (анти-Н1) лекарства като цетиризин, левоцетиризин, лоратадин, деслоратадин и фексофенадин, които осигуряват както антиалергични, така и противовъзпалителни ефекти, като инхибиране на освобождаването на цитокини от базофилите и мачтата клетки, както и намаляване на хемотаксичната активност на еозинофилите. Доксепин, трицикличен антидепресант, е единственият агент, който блокира както Н1-, така и Н2-рецепторите и може да бъде полезен при избрани пациенти, които изпитват значителни психосоматични симптоми на депресия и тревожност поради уртикария.

Таблица 2 предоставя списък (не изчерпателен) на антихистаминови лекарства, налични в Индия, включително комбинирани формулировки, които може да не са подходящи за всички пациенти, въпреки че може да се окажат рентабилни.

Други възможности за лечение, които имат значителна активност върху освобождаването на медиатор върху базофилите, включват калциневриновия инхибитор циклоспорин А [55–60] и понякога ултравиолетова терапия [59–62]. Що се отнася до имуносупресивната терапия с циклоспорин, скорошно проучване предполага, че анамнезата за уртикария, по-кратката продължителност на уртикарията (средно 55,2 седмици спрямо 259,6 седмици,) и CU индексът> 10 () предсказват благоприятен отговор на циклоспорин [60].

Изглежда, че най-специфичната и обещаваща терапия за в бъдеще е анти-IgE терапията, Омализумаб (Xolair, Novartis) [63–66]. Типична доза от 150 mg на 2-ра/4-та седмица или 300 mg/месец за 4–6 дози може да има трайна ефективност до 15 месеца със значително подобрение на QoL [65–67]. Значителният недостатък е високата цена, свързана с лечението (1-2 подкожни инжекции/месец при 10 000 щатски долара/годишно) и все още неизвестните му странични ефекти по отношение на паразитната инфекциозна болест при използването му в Индия или Азия [68–70].

6. Заключения

1. Хроничната уртикария е сравнително често срещано състояние в Индия и повечето случаи нямат специфичен алергичен тригер и остават идиопатични. 2. Установено е, че автоимунните причини са свързани с до 30-40% случаи. 3. Важно е да се търсят физически уртикарии като уртикария под налягане в хронични случаи. 4. Избягването на храни без подходящо изследване за хранителна алергия не трябва да се препоръчва рутинно. 5. Недействащите антихистамини с продължително действие при дори по-високи от стандартните дози, ако е необходимо, са безопасни и ефективни. 6. Качеството на живот се влияе неблагоприятно при много пациенти с хронична уртикария. 7. Психологическите стресори могат да играят важна роля при това заболяване и да изискват специално внимание.

Конфликт на интереси

Sujoy Khan, Anirban Maitra, Pravin Hissaria, Sitesh Roy, Mahesh PA, Nalin Nag са декларирали, че нямат съответния конфликт на интереси. Харпал Сингх е медицински съветник и мениджър по клиничен маркетинг за Phadia India/IDD Thermo Fisher Scientific, компанията, която е пионер в технологията ImmunoCAP за ин витро диагностика на алергии.

Благодарности

Всички автори в тази статия са част от GGAPI (Група за насоки за алергична практика в Индия) и сме благодарни на други консултанти на GGAPI за помощта им с доклада. GGAPI е на последния етап от регистрацията си съгласно Закона за регистрация на индийските общества, XXI от 1860 г.

Препратки

Популярен
Те четат сега