Свързани термини:
- Централно венозно налягане
- Лимфен канал
- Хомеостаза
- Анализ на урината
- Спиронолактон
- Капилярна пропускливост
- Пролактин
Изтеглете като PDF
За тази страница
Употреба на диуретици при отоци и проблемът с резистентността
Идиопатичен оток
Идиопатичният оток се диагностицира чрез изключване на други системни и локални (венозни, лимфни и невронни) причини. 150 Класическите характеристики на идиопатичния оток включват периодично подуване на краката, ръцете и лицето и подуване на корема, което се среща почти изключително при жените. Идиопатичният оток често се свързва с хранителни разстройства. Когато присъства при затлъстели индивиди, той често изчезва или се подобрява, ако се загуби тегло. Много пациенти с идиопатичен оток вече приемат диуретици, когато са оценени за първи път. Злоупотребата с диуретици може да бъде компонент на разстройството. 151 152 Не е ясно дали диуретиците трябва да се използват като лечение. Трябва да се предпише диета с ниско съдържание на сол и спазването на предписания режим може да бъде потвърдено чрез измерване на бъбречната екскреция на натрий. Ако се използват диуретици, те могат да се дават през нощта, когато могат да бъдат по-ефективни. Спиронолактонът е добър избор, тъй като действието му се удължава, което прави отскачащия оток по-малък проблем и тъй като предотвратява ефектите от вторичния хипералдостеронизъм. Калий-съхраняващите диуретици като амилорид също ще помогнат за справяне с хипокалиемията, която често придружава идиопатичния оток. За съжаление диуретиците обикновено не успяват да овладеят отока. 150
Контрол на обема на извънклетъчната течност и патофизиологията на образуването на оток
Идиопатичен оток и изтичане на капиляри
Диуретици
Злоупотреба с наркотици
Когато се злоупотребява с диуретици, това е най-вече в хода на погрешен опит за отслабване; в миналото се установява, че различни „лекарства за отслабване“, предлагани за продажба извън нормалните търговски канали, съдържат диуретици, понякога с компоненти като екстракт от щитовидната жлеза. Ненужната употреба на диуретици от здрав индивид, може би в прекомерни дози, може да доведе до дехидратация, хипокалиемия и хипотония; когато се злоупотребява с фуроземид, дори тетания може да възникне поради хипокалциемия [174]. Загубата на тегло, постигната чрез използване на диуретици по този начин, се дължи чисто на дехидратация и скоро ще бъде анулирана чрез допълнителен прием на течности.
Едно усложнение на продължителната диуретична терапия при иначе здрави индивиди е отокът и се предполага, че скритото използване на диуретици може да обясни някои иначе парадоксални случаи на идиопатичен оток; вероятно диуретикът предизвиква трайно повишаване на плазмената активност на ренина и вторичния хипералдостеронизъм, а опитите за спиране на приема на диуретици в началото могат действително да влошат състоянието [175]. Три проучвания обаче предоставят сериозни доказателства, че злоупотребата с диуретици не е важна причина за идиопатичен оток [176–178].
При някои пациенти скритото използване на диуретици води до пълно копие на синдрома на Бартър, характеризиращ се с хипокалиемия и хиперренинемия без хипертония [179, 180]. При пациент, който отрича да е приемал диуретици, истинската диагноза може да бъде поставена само чрез намиране на лекарството или неговите метаболити в урината, въпреки че предизвикването на диуретик може да провокира синдрома, докато отнемането води до увеличаване на теглото и разрешаване на метаболитната алкалоза.
Обсъдени са опасностите от злоупотреба с диуретици сред спортистите [181]. Диуретиците се използват незаконно от много спортисти и представляват 6% от всички злоупотребяващи наркотици. Те се приемат от строителите на тялото, за да дехидратират тъканите, давайки по-добра дефиниция на мускулната форма, както и за да компенсират ефекта на задържане на течности на съпътстващите анаболни стероиди и хормон на растежа, използвани за увеличаване на мускулната маса. Диуретиците се използват в други спортове за намаляване на теглото, позволявайки състезание в по-ниските класове телесно тегло и за разреждане на урината, намалявайки нейното специфично тегло и затруднявайки откриването на други забранени лекарства. Тази практика е не само неетична, но и опасна.
Оток
Дейвид У. Гибсън, д-р Хари Л. Грийн II, FACP, в процеса на вземане на решения в медицината (трето издание), 2010 г.
Отокът е необичайно събиране на течност в интерстициалното пространство, което може да бъде локализирано или генерализирано. Движението на течности между вътресъдовото и извънсъдовото пространство е свързано с взаимодействащите сили на хидростатичното налягане, колоидното онкотично налягане и пропускливостта на капилярите и с ефектите на лимфния дренаж. Обикновено съществува равновесие между тези сили и не се получава нетно натрупване на течност. Отокът се появява, когато има намаляване на онкотичното налягане в плазмата, повишаване на хидростатичното налягане, увеличаване на пропускливостта на капилярите или комбинация от тези фактори. Отокът също може да присъства, когато лимфният поток е възпрепятстван.
Историята и физикалният преглед се фокусират върху причините за оток и се стремят да установят дали е генерализиран или локализиран.
Генерализираният оток може да бъде документиран чрез увеличаване на теглото и често е свързан с повишено капилярно хидростатично налягане, както се наблюдава при застойна сърдечна недостатъчност (СНС), при бъбречна недостатъчност с повишено натриево и водно натоварване, след разширяване на вътресъдовия обем от IV течности или при условия на задържане на натрий. Оток може да се появи след терапия с кортикостероиди или с естрогени или други лекарства. Отокът, обхващащ цялото тяло (напр. Анасарка), може да обхване перитонеалната кухина (напр. Асцит) или плевралното пространство (напр. Хидроторакс). При пациенти с генерализиран оток първата стъпка е да се оцени централното венозно налягане чрез определяне на югуларно венозно налягане (JVP). Разстоянието от manubrium sterni до течния менискус в югуларната вена трябва да бъде ≤2 cm на 45 градуса или 5 cm от лявото предсърдие.
Определете серумния албумин и уринарния протеин при пациенти с генерализиран оток и нормален JVP.
Ако серумният албумин е нормален, направете анализ на урината, търсейки ненормални утайки в урината и проверете BUN и креатинин, за да оцените възможността за бъбречна патология. Ако резултатите от анализа на урината са нормални, поръчайте тестове за функция на щитовидната жлеза (TFT), за да се търси микседем. Останалите пациенти трябва да се считат за евентуално с идиопатичен оток или индуциран от лекарства оток.
Ако серумният албумин е намален, направете анализ на урината, за да проверите за протеинурия. Повече от 3,5 g протеин предполага нефротичен синдром; 20 mg/dl, изтичане на капиляри, ненормален синтез на протеин и ентеропатия, губеща протеини, са всички възможности.
При пациенти с повишена JVP и генерализиран оток, поръчайте рентгенография на гръдния кош, за да търсите кардиомегалия.
Ако се установи кардиомегалия, поръчайте ехокардиограма, за да се търси перикарден излив; удебеляване на перикарда, както при остър или хроничен перикардит; анормална контрактилност на сърцето, както може да се наблюдава при ХСН; или признаци на инфилтративни сърдечни проблеми, като хипертрофична обструктивна кардиомиопатия, амилоид или неоплазма.
Ако сърдечният размер е нормален за гръдния филм, оценете белодробните полета за белодробна хипертония. Подобна находка трябва да доведе до оценка на cor pulmonale. Изчистените белодробни полета трябва да подтикнат ехокардиографията да търси свиване на перикарда.
Регионалният оток или локализираният оток често се причинява от повишено капилярно налягане. Някои причини включват хронична венозна недостатъчност; некомпетентни венозни клапи; съдови препятствия, или външни поради неоплазма, лимфни възли, хирургия, фиброза или радиация, или вътрешни поради дълбока венозна тромбоза, хирургия, инфекция, обездвижване, травма или хиперкоагулируемо състояние (напр. дефицит на протеин С, дефицит на протеин S, дефицит на антитромбин 3, наличие на новообразувания или вторичен спрямо венодилатиращите ефекти на лекарства като блокери на калциевите канали).
Когато има регионален оток, обърнете внимание на неговото местоположение. Ако е в единия или в двата горни крайника, определете JVP.
Пациентите с оток на горните крайници и нормална JVP трябва да се подложат на доплер изследване, импедансна плетизмография (IPG), венография или дуплексно сканиране с цветен поток, за да търсят венозна обструкция от вътрешни или външни причини. Отрицателно проучване предполага лимфна обструкция.
Оценете пациентите с оток на горните крайници и повишен JVP за синдром на горната куха вена с рентгенография на гръдния кош, КТ или ЯМР на гръдния кош.
Ако регионалният оток е ограничен до долните крайници, обърнете внимание дали е едностранен или двустранен. Търсете исторически характеристики, специално насочени към травма, хиперкоагулируемо състояние, анамнеза за новообразувание или състояния, които могат да причинят лимфна или венозна обструкция.
Ако историята е отрицателна, поръчайте доплер изследване или IPG. Ако това проучване е положително, може да се посочи венография за оценка на венозната тромбоза спрямо външната компресия. Ако изследването на Доплер е отрицателно, може да има рабдомиолиза, мускулно-скелетен оток или локализирани съдови дефекти.
Пациенти с положителна анамнеза за оток на долните крайници трябва да се подложат на IPG, доплер изследване или венография на долния крайник. Отново, положителен резултат от изследването може да предполага венозна тромбоза с лечение за това. Отрицателният резултат от изследването може да предполага лимфна обструкция. Това може да бъде оценено с лимфангиография.
Използване на компресионна терапия
Механизъм на действие
Оток
Чрез увеличаване на тъканното налягане компресията действа срещу филтрацията, което е в основата както на профилактиката, така и на премахването на отока. Професионалното подуване на краката в седнали и изправени професии може да бъде предотвратено чрез леки компресионни чорапи 6, които също могат да намалят лекия оток. 7,8 Намаляването на интрадермалния оток е измерено с ултразвук 20 MHz при пациенти с хронична венозна недостатъчност (CVI) и липодерматосклероза. 9 Прилагането на градуирани компресионни чорапи от клас I или II намалява дермалния оток със 17% за 4 дни, без статистическа разлика между двата класа компресия. Може да се докаже, че чорапите с налягане от около 20 mmHg са доста ефективни за намаляване на отока на краката и че този ефект може да се поддържа чрез поставяне на втори чорап върху първия. 10
Компресията може също да има благоприятни ефекти при нефлебологични причини за оток, като възпалителен оток (артрит, целулит), сърдечен оток, диспротеинемичен оток, бъбречен оток, лимфедем и цикличен идиопатичен оток. 11 Изследване на Arpaia et al 12 показва подобрение в качеството на живот (QOL) при пациенти с хронична ХСН, носещи компресионни чорапи от степен I.
Лимфен дренаж
Няколко полезни механизма на компресионна терапия върху подутия крайник могат да бъдат обяснени с въздействието му върху лимфната система 13:
Намаляване на капилярната филтрация
Повишаване на капилярната реабсорбция
Преместване на течността в некомпресирани части на тялото
Повишаване на лимфната реабсорбция и лимфния транспорт
Разпадане на фибросклеротична тъкан
Намаляване на провъзпалителните цитокини и рецепторите за растежни фактори 14
Един от механизмите от централно значение е ограничаването на капилярната филтрация, което съответства на размера на лимфното натоварване. При компресия кожата и дермалните тъкани са в по-близък контакт с повърхностната капилярна мрежа, която иначе е отделена от перикапиларен ореол от богата на протеини едемна течност. 15
Компресията премахва повече вода от протеина от тъканта, като по този начин увеличава онкотичното налягане в тъканите и засилва необходимостта от продължителна компресия. Следователно при хроничен оток успехът зависи от продължаващото компресиране. 16.
Компресията заедно с движението подобрява свиването на лимфната система. Олшевски успя да докаже, че компресията и упражненията стимулират движението на застояла лимфа през лимфния колектор при пациенти с лимфедем, чиито лимфни стволове са пълни. 17,18 Това вероятно е едно от обясненията за намаляването на интралимфатичната хипертония, получено чрез сложна деконгестивна терапия, както е показано от Franzeck и колегите чрез измерване на лимфно капилярно налягане. 19.
Интермитентната пневматична компресия подобрява префасциалния лимфен дренаж. 15 Unna ботушите са способни да увеличат субфасциалния лимфен транспорт, който е намален при посттромботичен синдром. 20 Последващото компресиране води до морфологично подобрение на патологичната начална лимфатика при пациенти с липодерматосклероза, което може да бъде демонстрирано чрез непряка рентгенова лимфография (фиг. 6.2). 21.
Венозна система
В зависимост от упражнения натиск и положението на тялото, външната компресия е в състояние да стесни или запуши повърхностните и дълбоки вени на крака. 22 В легнало положение външното налягане от 10 до 15 mmHg е достатъчно за намаляване на венозния диаметър. Това води до увеличаване на скоростта на кръвния поток, както е показано чрез измерване на времето за циркулация с изотопи, 23 и е основанието за препоръчване на леки компресионни чорапи за тромбопрофилактика при лежащи пациенти. Градуирането на налягането (18 mmHg в глезена, падане до 8 mmHg в бедрото) води до значително повишена скорост в дълбокия феморален венозен поток. 24
В изправено положение такова ниско налягане ще има само минимален ефект върху намаляването на диаметъра на вените на краката. 25,26 Въпреки това, много малкото намаляване на венозния диаметър ще доведе до свръхпропорционално намаляване на локалния кръвен обем, както е показано от няколко плетизмографски проучвания. Доказано е, че 27–34 чорапи с налягане в глезена около 20 mmHg подобряват венозната помпа. 27,32,33 Установено е също, че еластичните компресионни чорапи с ниско налягане значително намаляват симптомите на CVI при пациенти по време на ежедневна работна дейност. 35–38
Превръзките могат да осигурят много по-високо налягане в изправено положение. Магнитно-резонансната томография (ЯМР) може да покаже, че по време на стоене дълбоките вени ще бъдат стеснени от външно налягане от 42 mmHg и почти запушени от налягане от 82 mmHg 26 (фиг. 6.3). По време на движенията на глезена и ходенето с твърди бинтове, пиковете на налягане с такава величина ще доведат до периодично запушване на вените (фиг. 6.4). Такова високо налягане може да се толерира само с нееластичен (не с еластичен) материал.
Компресионното налягане при започване на ходене противодейства на страничното разширяване и разширяване на вените на краката по време на мускулно свиване, като затваря вените в полутвърд плик. 39,40
Прилагането на външно налягане с маншет за кръвно налягане, раздут до 40 до 60 mmHg върху различни части на крака, съдържащи некомпетентни клапи, доведе до премахване на рефлукса. 41,42 Този ефект е пряко свързан с намален диаметър на вената. Намаляването на венозните рефлукси и подобряването на амбулаторната венозна хипертония чрез външна компресия може да бъде демонстрирано дори при пациенти без никакви клапи (авалвулия), което показва, че този ефект не е задължително обяснен с коаптация на разтегнати клапани, а по-скоро изглежда поради увеличаването устойчивост на ретрограден поток. 43 Увеличаването на външното налягане в изправено положение увеличава фракцията на изтласкване на функцията на помпата на прасеца. 44
Съобщени са противоречиви резултати относно подобрение на амбулаторната венозна хипертония чрез използване на компресионни чорапи. 39,45 Едно проучване показва значително намаляване на такава хипертония с краткотрайни превръзки, приложени с натиск в покой върху дисталния крак от повече от 50 mmHg, но не намалява при еластични компресионни чорапи, упражняващи налягане от 30 до 40 mmHg. 40 Това може да се обясни с факта, че нееластичните превръзки с късо разтягане водят до периодична къса венозна оклузия по време на мускулната систола по време на ходене. При пациенти с венозни язви в резултат на дълбока венозна некомпетентност превръзките с късо разтягане са в състояние да възпрепятстват венозния рефлукс по-ефективно, отколкото еластичните чорапи, упражняващи същия натиск в покой. 46 Пациентите с тежки стадии на ХСН се възползват повече от високото компресионно налягане, докато по-ниското налягане е достатъчно за по-леки стадии като разширени вени. 47
Ключовият механизъм на компресионната терапия за намаляване на амбулаторната венозна хипертония при пациенти с тежка ХВН е периодичната оклузия на вените по време на ходене. За разлика от това, непрекъснатата заличаване на вените чрез външна компресия може да е желателно след операция на разширени вени за спиране на кървенето и след склеротерапия за предотвратяване на пълненето на кръв.
За да се постигне пълна оклузия на повърхностните вени, външното налягане трябва да бъде по-високо от интравенозното налягане и това зависи от позицията на тялото. Показано е, че запушването на вените на краката може да се получи с външно налягане в диапазона 20 mmHg в легнало положение, но че в седнало и изправено положение налягането трябва да бъде между 50 и 70 mmHg. 22,26 При компресионните чорапи такива диапазони на налягане могат да бъдат постигнати само когато се прилагат ролки или подложки върху вената, като по този начин се увеличава местното налягане чрез намаляване на местния радиус (закон на Лаплас, вижте по-късно). Такива ролки могат да бъдат особено полезни, ако се предвижда локална компресия върху третираните вени на бедрото. 48
Микроциркулация
Артериален поток
Може да се очаква намаляване на артериалния поток, когато външното налягане на компресия надвиши вътреартериалното налягане. Това може да се случи при пациенти с артериална оклузивна болест с намалено периферно артериално налягане. За да се избегнат исхемични кожни лезии от външна компресия, от съществено значение е да се измери периферното артериално налягане с помощта на доплер сонда, преди да се поставят силни компресионни превръзки или чорапи. Общоприето е, че доплер-глезен-брахиален индекс (ABPI) по-малък от 0,5 е противопоказание за продължителна компресия. Въпреки това, външната компресия не означава неизменно намаляване на артериалния поток. 63 Майровиц докладва за няколко експеримента относно артериален кръвен поток и компресия, 64–66 и успява да демонстрира нарастване на пулсиращия поток под коляното при здрави доброволци, използвайки ядрено-магнитен резонанс. 64 Той също така демонстрира намаляване на перфузията на кръвта на пръстите на краката, което е по-голямо при повишена компресия, но не и при перфузия на кожата под превръзка.
Пациентите с оточни крака и с ABPI между 0,5 и 0,8 могат да се възползват от нееластични или късо разтегливи превръзки, приложени с лек натиск в покой, поради масажния ефект за премахване на отока, който ще се появи при всяко движение на глезена (вж. По-късно). Напълно нееластичните превръзки заедно с ходенето имат подобен ефект като интермитентната пневматична компресия. Пиковете на ритмичното налягане на нееластична превръзка по време на ходене могат да бъдат сравнени с тези, упражнявани от прекъсната пневматична помпа за налягане. Няколко експеримента с интермитентна пневматична компресия показват увеличение на артериалния поток при пациенти с артериална оклузивна болест. 67–72 Решаващите механизми на действие са намаляването на отока, увеличаването на артериовенозния градиент на налягането, миогенните механизми и освобождаването на вазоактивни вещества от ендотелните клетки. Особено по време на ходене с нееластични превръзки, увеличаването на фракцията на изтласкване на венозната телешка помпа може значително да допринесе за увеличаване на артериалния кръвен поток. 73