ПРЕГЛЕД

litfl

Хипокалоричното хранене с високо съдържание на протеини се предпочита за критично болни пациенти със затлъстяване (подкрепено от съвместна консенсусна декларация на SCCM/ASPEN)

ЕНЕРГИЙНИ ИЗИСКВАНИЯ

  • уравненията за прогнозиране за РЗЕ при затлъстелите са силно ненадеждни
  • няма консенсус относно това кое уравнение за прогнозиране за REE е най-точно при пациенти със затлъстяване
  • Непряката калориметрия е предпочитаният метод за измерване на РЗЕ, но това често е недостъпно или непрактично
  • За изчисляване на REE уравнението на Penn State и коригираният HBE имат най-силните доказателства в подкрепа на тяхното използване

СЪСТАВ НА ТЯЛОТО И МЕТАБОЛНА СКОРОСТ

  • пациентите със затлъстяване имат увеличен разход на енергия в покой в ​​резултат на увеличения ИТМ
  • централната мастна тъкан е по-метаболитно активна от периферната мастна тъкан
  • мастната тъкан е по-малко метаболитно активна от маса без мазнини (FFM)
  • пациентите със затлъстяване имат увеличено количество чиста телесна маса

МЕТАБОЛНО УПРАВЛЕНИЕ ПРИ ПЪТНИТЕ ПАЦИЕНТИ

Причини - обичайният отговор на критично заболяване, модифициран от:

  • Инсулинова резистентност
  • затлъстяването е провъзпалително състояние
  • променен състав на тялото

  • Нарушен глюкозен толеранс
    - обостря хипергликемия, предизвикана от стрес
  • Повишена мобилизация на мастни киселини
    - високи плазмени нива на FFA и хиперлипидемия
  • ускорено разграждане на протеини
    - изчерпване на чистата телесна маса
    - високи плазмени нива на аминокиселини
    - енергийните запаси от чиста маса се използват преференциално при затлъстелите (за разлика от слабите хора, които използват FFA)

ОЦЕНЯВАНЕ

  • диетична история
  • всяко значително наддаване или загуба на тегло и дали тази промяна е била умишлена
  • рискови фактори за ентерална недостатъчност
    - напр. промени в стомашно-чревната функция, предишни коремни или бариатрични операции и/или механични ограничения за хранене

Изследване (често ограничено от телесен хабитус)

  • CVS, RESP, GI изпит
  • състояние на силата на звука
  • загуба на мускули (хронично протеиново-калорично недохранване)
  • проверете цялата повърхност на кожата за целостта и наличието на рани
    - проверявайте внимателно кожните гънки
    - може да се нуждаят от допълнителен персонал/подемно оборудване
  • точно определете височината и теглото -> изчислете ИТМ
    - следете ежедневно теглото, за предпочитане с калибрирана везна на леглото
  • 24-часов баланс на течности

ХРАНИТЕЛНА СТРАТЕГИЯ

Високопротеиново хипокалорично ентерално хранене

  • предпочитани ентерални храни
  • 60–70% от целевите енергийни нужди или 11–14 kcal/kg действително телесно тегло на ден
  • протеин (често 50–60% от общите калории) при:
    - 2,0 g/kg IBW на ден за затлъстяване от клас I и II (BMI 30-35 и 35-40 съответно)
    - 2,5 g/kg IBW на ден за затлъстяване клас III (BMI> 40)

  • предотвратява усложнения от прехранване, като:
    - хипергликемия (подобрява също инсулиновата чувствителност)
    - задържане на течности
    - повишена липогенеза
    - чернодробна стеатоза
    - повишено производство на CO2, което увеличава работата на дишането
  • запазва маса без мазнини (FFM)
  • насърчава стабилната загуба на тегло

  • ако е необходимо да се избягва високо протеиново хранене
    - напр. прогресираща бъбречна недостатъчност или чернодробна енцефалопатия
  • ако се предпочитат пълнокалорични (декстроза) натоварвания
    - напр. Анамнеза за хипогликемия, диабетна кетоацидоза или тежко имунокомпрометирано състояние

СПОРИ

  • Високопротеиновият хипокалоричен ентерален начин на хранене не е валидиран от висококачествен RCT
  • лекото затлъстяване може да даде предимство за оцеляване при критично заболяване, постоянната загуба на тегло чрез хипокалорично хранене може да отмени това

Референции и връзки

  • Порт А.М., Аповиан С. Метаболитна подкрепа на пациента със затлъстяване в интензивно лечение: актуална перспектива. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2010 г. март; 13 (2): 184-91. Преглед. PubMed PMID: 20040861; PubMed Central PMCID: PMC3278904.