Танасис Климис 1, Николаос Рукунакис 2, Илиас Кафецис 2, Василейос Музиурас 2, Илиас Карантонис 2, Николаос Андроманакос 2

1 Отделение по патология, Трета болница на Института за социално осигуряване

2 Хирургично отделение, Обща болница „Поликлиники“. Атина, Гърция

* Автор-кореспондент: Николаос Рукунакис
Отделение по хирургия; Обща болница „Поликлиники”; Атина;
Гърция
Телефон: +30-21.0204.4123
Факс: +30-21.0524.0130
Електронна поща: [имейл защитен]

Получено 13 февруари - Прието 20 април 2011 г.

Резюме

Контекст Хетеротопичният панкреас на жлъчния мехур е изключително рядък обект, особено когато панкреатичната тъкан се появява хистологично с изключително екзокринна структура. Доклад за случая Ние съобщаваме за случай на 35-годишен мъж, който се е проявил със симптоми на безразмерна болест на жлъчния мехур с високи нива на амилазурия. Имунохистохимичният анализ на хирургичния образец на холецистектомия разкрива панкреатична тъкан в стената на жлъчния мехур. Заключения Хетеротопната панкреатична тъкан е рядка патологична находка в жлъчния мехур. Изисква внимание и сенсибилизация при диференциалната диагноза на безразмерно заболяване на жлъчния мехур, което може да обясни хиперамилазурия в случаи с неизвестен произход.

Ключови думи

Хористома; Жлъчен мехур, имунохистохимия; Панкреас

ВЪВЕДЕНИЕ

Хетеротопичният панкреас се определя като наличие на панкреатична тъкан, която няма анатомична и съдова приемственост с основния панкреас [1]. В 90% от съобщените случаи е открит хетеротопен панкреас в горната част на стомашно-чревния тракт [2, 3, 4]. Освен това от време на време в далака, салника, медиастинума, белите дробове, пъпа, жлъчния мехур и жлъчните пътища се откриват други места на анормална панкреатична тъкан [3, 5, 6, 7].

Хетеротопният панкреас в жлъчния мехур е изключително рядък обект. В литературата са докладвани само тридесет и три случая [2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16]. В повечето случаи хетеротопният панкреас е случайна находка след холецистектомия, извършена за симптоматично заболяване на жлъчния мехур.

Ние съобщаваме за случая с хетеротопичен панкреас, който се е проявил с клинични симптоми на холецистит и високи нива на амилазурия.

ДОКЛАД ЗА СЛУЧАИ

35-годишен мъж е приет в болницата с оплаквания от анорексия, гадене и болки в корема. Началото на болката беше коварно, започвайки преди 48 часа и постепенно се влошаваше. При физически преглед коремната болка се намира в десния горен квадрант. Палпацията на корема разкрива нежност и охрана в десния горен квадрант, а знакът на Мърфи е положителен.

Освен това изследването на другите системи не разкрива патологични находки. Температурата на пациента беше 37,2 ° C. Лабораторни данни, различни от амилазурия (1030 IU/L; референтен диапазон: 0-500 IU/L), са били в референтните граници. Ултразвуковото изследване показа малка добре дефинирана, неподвижна ехогенна структура с диаметър 4 mm, прикрепена към стената на жлъчния мехур. Характеристиките на ехогенната структура предполагат полип на жлъчния мехур (Фигура 1), но не от камък в жлъчката. Следователно най-вероятната диагноза е полип на жлъчния мехур и е извършена лапароскопска холецистектомия.

жлъчния

Фигура 1. Ехогенна неподвижна структура, прикрепена към стената на жлъчния мехур: характеристики, предполагащи полип.

При макроскопско изследване жлъчният мехур е бил дълъг 70 mm и широк 30 mm с дебелина на стената 60 μm. Камъните в жлъчката не присъстваха в лумена на жлъчния мехур. В тялото на жлъчния мехур е открит 8 mm интрамурален, жълт възел. Консистенцията му беше твърда и стърчеше под серозата.

При микроскопско изследване на жлъчния мехур е установено смесено хронично възпаление в ламина проприа, субмукоза и мускулна стена. Възелът показа извънматочна панкреатична тъкан, състояща се от ацини, канали без връзка с лумена на жлъчния мехур и без островни клетки (Фигура 2).

Фигура 2. Ектопичен панкреас в жлъчния мехур. Панкреатични канали, ацинарен компонент и епител на жлъчния мехур (H&E; оригинално увеличение x25).

Имунохистохимичният анализ беше извършен с помощта на серия от имунологични маркери за идентифициране на тази хетеротопия. Дукталният епител е заобиколен от гладкомускулен компонент и проявява типичен панкреатичен канал, подобен на имунофенотип, характеризиращ се с имунореактивност към цитокератини 7, 8, 18, 19 и към въглехидратен антиген (СА) 19-9. Не е установена реактивност срещу CEA, виментин и CK20. Ацините на панкреаса, съставени от многоъгълни клетки, подредени в един слой, с типична екзокринна диференциация, са положителни за алфа-1-антитрипсин и алфа-1- химотрипсин (Фигура 3). Другите имунохистохимични маркери, като соматостатин, инсулин и хромогранин А, са отрицателни за ендокринната активност.

Фигура 3. Панкреатичната тъкан реагира на алфа-1-химотрипсин, демонстрирайки екзокринна активност (алфа-1-химотрипсин; първоначално увеличение x100).

Последваща диагноза на хроничен холецистит с хетеротопен панкреас беше достигната. Постоперативният ход на пациента протича безпроблемно и той е изписан на 3-ия следоперативен ден. След тримесечно проследяване пациентът е асимптоматичен, без дискомфорт.

ДИСКУСИЯ

Смята се, че хетеротопичният панкреас е резултат от ранното отделяне на панкреаса по време на ротация на стомашно-чревния тракт в ембрионален стадий. Няма общоприета теория за точния произход на тази отклонена тъкан [3, 4, 6].

Хетеротопният панкреас може да бъде открит във всички възрастови групи. По-често е при мъжете, отколкото при жените [2, 7]. В една серия от 212 случая на отклонен панкреас е установено, че само един случай е локализиран в жлъчния мехур [4].

Хетеротопният панкреас в жлъчния мехур се представя като екзофитен растеж и може да бъде подобен на полипоидни лезии или като жълто оцветени възли, вариращи по размер от няколко милиметра до 4 cm. Петдесет процента от хетеротопната панкреатична тъкан възниква в шийката на жлъчния мехур [2, 3, 7, 8, 9, 14]. В нашия случай хетеротопичният панкреас беше субсерозален. По-рядко се среща и се среща само в 10% от случаите. Субмукозното представяне е най-често и се открива в 73% от случаите [16].

Нашето хистопатологично изследване разкри хетеротопен панкреас, съставен от екзокринни ацинарни и дуктални компоненти без островни клетки, съответстващи на непълна хетеротопия. Островчета Лангерханс са идентифицирани само в една трета от случаите [16].

Проведено е имунохистохимично проучване за идентифициране и характеризиране на ендокринната и екзокринната активност в ектопичния панкреас, разположен в жлъчния мехур. Литературата съдържа само няколко доклада, отнасящи се до имунохистохимичния профил [7, 9]. Използвахме голямо разнообразие от имунологични маркери. Vimentin е маркер на панкреатичните предшественици и е използван от Ko et al. [17] като експресия в пролиферативни клетки на канал. Въпреки това, Beltran и Barria [7] и Pilloni et al. [9], съобщава за отрицателната имунореактивност в клетките на панкреасния канал към виментин, както се случи в нашия случай. Тръбните и епителните структури са имунореактивни на цитокератини 7, 8, 18 и 19 и на СА 19-9. Екзокринната активност е идентифицирана чрез имунореактивност към алфа-1-антитрипсин и алфа-1-химотрипсин, но ендокринната активност не е.

Повечето пациенти с хетеротопичен панкреас са асимптоматични и хетеротопната тъкан се открива случайно при хистологичен преглед след холецистектомия. Хетеротопният панкреас в жлъчния мехур рядко е симптоматичен. Проявата на симптоми до голяма степен се свързва с остра или хронична холецистопатия, със или без камъни в жлъчката [5, 6, 7, 13, 14, 16]. Qizilbash [12], съобщава за случай, в който причината за остри симптоми е възпаление на хетеротопната панкреатична тъкан, наподобяваща остър панкреатит.

Inceoglu et al. [11] съобщава за случай на хетеротопен панкреас в кистозния канал с хидропс на жлъчния мехур и хроничен панкреатит, дължащ се на извънматочна тъкан. В три случая, подобни на нашия случай, е установено, че хетеротопният панкреас стимулира холецистопатия с всички симптоми, изчезващи след холецистектомия. Понякога може да се случи злокачествена трансформация на извънматочна панкреас [10].

Механизмът, при който тази отклонена тъкан може да предизвика различни симптоми е неясен. Предишни проучвания [18] предполагат, че активните панкреатични ензими, като амилаза и трипсин, рефлуксиращи в жлъчните пътища и лумена на жлъчния мехур, могат да предизвикат възпаление, спазъм и жлъчни симптоми при пациенти без камъни в жлъчката и остър холецистит при пациенти с камъни в жлъчката [6, 7, 13, 16, 18].

В нашия случай бихме могли да предположим, че причината за симптоматиката на жлъчния мехур може да се дължи на непрекъснатата секреция на активни панкреатични ензими, главно амилаза, директно в лумена на жлъчния мехур, причинявайки увреждане на епитела и произвеждайки симптоми, свързани с хронично възпаление.

Предоперативната диагноза на анормален панкреас в жлъчния мехур е невъзможна с помощта на наличните в момента изпити за образна диагностика. Ултрасонографията и компютърната томография не могат да разграничат отклонен панкреас в жлъчния мехур от други лезии, като холестеролни полипи, аденом и карцином [14].

Въпреки това, извънматочната задстомашна жлеза в жлъчния мехур, въпреки нейната рядкост, трябва да се има предвид при диференциалната диагноза на безразмерни лезии, като полипоидни образувания, изолирани теменни удебеления или възли, особено когато те съществуват едновременно с хиперамилазурия с неизвестен произход.

Конфликт на интереси

Авторите нямат потенциален конфликт на интереси