Експертите по поведенческо здраве се борят с епидемията от детско затлъстяване от различни ъгли. Ето какво работи.

наднормено тегло

От Кирстен Уейр

Декември 2012 г., том 43, номер 11

Версия за печат: стр. 60

С целия шум около детското затлъстяване е лесно да се десенсибилизирате към статистиката. Но шокиращите цифри не могат да бъдат пренебрегнати: от 1980 г. разпространението на затлъстяването сред децата и юношите в САЩ се е утроило, според Центровете за контрол и превенция на заболяванията (CDC). Оценките от Националното проучване за здравни и хранителни изследвания (NHANES) показват, че 31,7% от децата и тийнейджърите в САЩ са били с наднормено тегло или с наднормено тегло през 2008 г. Сред семействата с ниски доходи и някои етнически групи като испанците и чернокожите момичета процентите са дори по-висок.

Вредите от излишните килограми са добре документирани. Децата с наднормено тегло са по-склонни да имат високо кръвно налягане, висок холестерол, проблеми с дишането като астма и апнея, мастни чернодробни заболявания и диабет тип 2, които в миналото са засягали само възрастни хора с наднормено тегло.

Последствията от наднорменото тегло се разпростират и върху мозъка. Миналата есен д-р По Лай Яу и колеги от Медицинския факултет на Нюйоркския университет съобщиха, че при юношите затлъстяването и метаболитният синдром (съвкупността от фактори, свързани със затлъстяването, които увеличават риска от коронарна артериална болест, инсулт и диабет) са свързани към промени в структурата на мозъка, както и увреждания в обучението и вниманието (Педиатрия, 2012). Дебелите и тийнейджърите с наднормено тегло също са по-склонни да имат социални и психологически проблеми като депресия и са изложени на повишен риск от тормоз и лошо самочувствие.

Причините за затлъстяването са също толкова сложни, колкото и вредните му ефекти. Помислете за „екологичния модел“ на детското развитие, който е основен елемент на Psych 101, казва д-р Морийн Блек, ръководител на отдела за растеж и хранене в Медицинския факултет на Университета в Мериленд. Моделът е изобразен като поредица от концентрични кръгове. Малкият централен кръг представлява детето. Придвижвайки се навън, кръговете представляват все по-широко влияние върху развитието на това дете: семейството, квартала, училището, общността, обществото като цяло.

„Това е перфектна метафора за затлъстяването“, казва Блек. Фокусирането изключително върху отделни деца е обвиняването на жертвата, добавя тя. Децата се заграбват на всяко ниво с реплики, за да ядат твърде много и да се движат твърде малко.

Ясно е, че затлъстяването е сложен, упорит проблем. Но многобройните причини също означават, че има много ъгли, от които експертите по поведенческо здраве могат да направят белег в борбата с епидемията. "Затлъстяването сега е втората водеща причина за смърт в САЩ и се очаква да победи тютюнопушенето, за да се превърне в основната причина. Това е здравословно-поведенчески проблем, който ще фалира страната", казва президентът на APA от 2012 г. Сузан Бенет Джонсън, която превърна борбата със затлъстяването в една от централните теми на нейното председателство. „Няма да разрешим този проблем, ако хората са пасивни.“

Подходящи семейства

Едно очевидно място за фокусиране на усилията на психолозите е в дома. „Всичко започва от семейството“, казва д-р Леонард Епщайн, ръководител на отдела по поведенческа медицина в университета в Бъфало.

В проучвания в продължение на 30 години Епщайн установява, че най-успешните начини да помогнете на децата да свалят килограми са интервенциите, които съчетават диета, физическа активност и поведенчески препоръки. В анализ на повече от дузина проучвания, Епщайн, заедно с доктор Денис Уилфли, директор на Програмата за управление на теглото и хранителни разстройства във Вашингтонския университет в Сейнт Луис, и колеги стигнаха до заключението, че подобни интервенции, основани на начина на живот, водят до значими дългосрочни термин загуба на тегло при деца (Здравна психология, 2007).

Формата на тези интервенции обаче не винаги е интуитивна. Ето защо солидните изследвания са толкова важни. Например, повечето лечения за затлъстяване се фокусират върху това, което хората не трябва да ядат, казва Епщайн. Но той е открил, че децата губят повече тегло, когато поведенческите лечения се фокусират върху увеличаване на плодовете и зеленчуците, вместо да избягват висококалоричните храни (Obesity, 2008).

Най-ефективните интервенции в начина на живот са тези, които са насочени едновременно към родители и деца. „Дебелите деца живеят в семейства със затлъстели родители и децата моделират поведението на родителите си“, казва Епщайн. Помагането на родителите и децата да модифицират това поведение, тъй като семейството води до по-голяма загуба на тегло, отколкото подобни програми, фокусирани само върху децата (Health Psychology, 1994).

Според Уилфли трикът е да се помогне на родителите да създадат здравословна домашна среда - премахване на телевизори от спалните, ограничаване на компютърното време, превръщане на физическата активност в рутина за цялото семейство и обучение на родителите как да намират и приготвят хранителни храни с ограничен бюджет. „Има много място за вземане на здравословни плодове и зеленчуци като избор по подразбиране, но е необходимо много съзнателно вземане на решения и избягване на пътя ви“, казва тя.

Простото обучение на хората на здравословни основи не е достатъчно. „Нереалистично е да чувстваме, че можем да накараме хората да променят напълно навиците и поведението си само с образование“, казва Уилфли. Поведенческите интервенции с продължителност до една година са необходими, за да помогнат на повечето семейства да внедрят промени, които ще продължат в дългосрочен план.

Тя е разработила програма, за да помогне на децата и семействата да намалят теглото си, след като са свършили тежката работа да го загубят. Нейната намеса, която тя нарича лечение за поддържащо социално улеснение, помага за изграждането на социална подкрепа и рутинни практики за здравословно поведение, като разширява интервенцията в дома, връстниците и общността (Journal of the American Medical Association, 2007).

Ранните интервенции също са ключови. Разнообразни проучвания показват, че бебетата с наднормено тегло са по-склонни да станат деца с наднормено тегло, а децата с наднормено тегло са по-склонни да наднормено тегло и затлъстяване при възрастни. Сред семействата с ниски доходи едно на седем деца вече е със затлъстяване, когато влезе в предучилищна възраст. „Ако ще се прегърнем с това, трябва да започнем рано“, казва Блек.

Здрави общности

Помощта за семейства е добре и добре, но индивидуалният подход представлява очевидно предизвикателство за достигане до всички 12,5 милиона американски деца и юноши, които са със затлъстяване. Училищата - където повечето деца прекарват по-голямата част от дните си - са очевидни цели.

Училищата могат да направят радикални промени и да достигнат до огромен брой млади хора с относителна лекота, казва д-р Гари Фостър, който ръководи Центъра за изследване и обучение на затлъстяването в университета Темпъл. "Клиничните подходи са изключително важни, но от гледна точка на общественото здраве е по-лесно да се работи с 3000 отделни семейства. Можете да направите структурни промени в училище само защото директорът е казал това", казва той.

Децата консумират от 35 до 50 процента от общите си калории в училище, според д-р Джейми Крики, старши изследовател в Университета на Илинойс в Института за здравни изследвания и политика в Чикаго, който представи резултатите си от училищните храни на годишния 2012 на APA Конвенция през август. Много от тези калории идват от така наречените „конкурентни храни“ - автомати, училищни магазини и а-ла-карт предложения за кафетерии, които обикновено включват бисквитки, бонбони и чипс. Според Chriqui повече от половината начални училища и близо 90 процента от гимназиите предлагат а-ла-карт линии.

За щастие вендинг машините и закусвалните вероятно ще се изкривят по-здравословно в много близко бъдеще. През 2010 г. Конгресът прие Закона за здравословните деца без глад, който установи нови политики за програмите за детско хранене на USDA, включително Националната програма за обяд в училище. Законът (който все още е в процес на прилагане) ще подобри храненето в училище чрез намаляване на мазнините и увеличаване на пълнозърнести храни, пресни плодове и зеленчуци. Нещо повече, законът също така изисква USDA да създаде хранителни стандарти за всички конкурентни храни, продавани в училищата.

Има причина да бъдем оптимисти, че предстоящият закон може да промени. През август Даниел Табер, доктор по медицина, също в Университета на Илинойс в Чикаго, и колеги съобщиха резултатите от проучване, което проследи повече от 6000 студенти в 40 щата. Децата в щати със строги закони, регулиращи продажбата на закуски и газирани напитки в училищата, са натрупали по-малко тегло от пети клас до осми клас от тези в държави с по-слаби разпоредби за вредни храни (Pediatrics, 2012).

Като цяло обаче училищните интервенции са имали смесени резултати, казва Фостър. Например едно от изследванията му сравнява училища, които прилагат хранителна политика, с училища, които не го правят, следвайки ученици от четвърти до шести клас в продължение на две години. Интервенцията намали наполовина честотата на учениците с наднормено тегло от 15% в училищата за контрол на 7,5% в училищата за интервенция. Това е добра новина, отбелязва Фостър, но фактът, че близо 8 процента от децата са напълняли дори с намесата, е тревожен. И докато нивата на наднорменото тегло се подобряват, честотата на по-екстремното затлъстяване не отстъпва (Pediatrics, 2008).

Друг от проектите на Фостър, финансиран от Националния институт по здравеопазване, финансиран от здравеопазването, е насочен към средните училища в кварталите с ниски доходи. Тази намеса беше много по-агресивна: преработи менюто на кафенето, повиши физическата активност и научи децата за здраве и хранене с занимания в класната стая. Интензивната интервенция даде резултат, намалявайки нивата на затлъстяване между шести и осми клас (New England Journal of Medicine, 2010).

За съжаление, както за наднорменото тегло, така и за затлъстяването, училищата, които не получиха намеса, се справиха също толкова добре, колкото и тези, които го получиха; и двамата отбелязаха 4% спад в общото разпространение на наднормено тегло. Въпреки че това откритие помътни резултатите малко, казва Фостър, всъщност това е добра новина. "Има нещо, което се случва в околната среда в най-бедните квартали", което е причинило спад на тези темпове, казва той. Трябва да се свърши повече работа, за да се разбере какво е това - и кои училищни програми са най-ефективни.

Разбира се, здравите училища са само една част от здравата общност. Когато Фостър изследва защо децата продължават да наднормено тегло въпреки училищните интервенции, той открива, че децата от предимно градското му учебно население спират в ъгловите магазини преди и след училище, за да купят газираните напитки, чипсовете и бонбоните, изчистени от техните трапезарии. Средно всяко посещение на магазина е довело до около 360 допълнителни калории, въпреки че средното дете е похарчило само около един долар (Pediatrics, 2009).

Сега Фостър работи по пилотен проект, за да помогне на собствениците на магазини да предлагат по-здравословни опции, без да отчитат печалбите си. „Изводът от гледна точка на собственика на ъглов магазин е:„ Вижте, ако мога да получа същата печалба и да продавам по-здравословни храни, защо не бих могъл? “, Казва той. "Ако можете да си купите ябълки и банани в ъглов магазин и ако те са евтини, може да имате шанс за бой."

Токсична среда

Повечето психолози са свикнали да работят на нивото на индивида или семейството. Но за да спрем кризата със затлъстяването, трябва да мислим по-мащабно, твърди д-р Кели Браунел, директор на Центъра за хранителна политика и затлъстяване на университета Йейл в университета „Йъд“. През август Браунел получи една от двете награди APA 2012 за изключителен принос към психологията за неговия подход отгоре надолу за борба с балонните талии на нашата страна.

"Опитахме [подход на лична отговорност] от 30 години и той не работи", казва той. "Лечението е добро за хората, които го получават, но е много скъпо и просто няма начин да го направите в достатъчно широк мащаб, за да намалите разпространението на затлъстяването." Вместо това той е съсредоточил усилията си върху „обезогенната“ среда, в която живеем - с други думи, токсичната хранителна среда, която допринася за затлъстяването.

За тази цел оздравяването на училищата е основен приоритет, казва Браунел. Той е оптимист, че Законът за здравословните деца без глад ще помогне да се проправи пътят. И все пак остават много предизвикателства.

Средностатистическото американско дете гледа около 15 реклами за храна на ден, според данните на Ръд Център. Повечето реклами изкушават децата с изображения на подсладени със захар напитки, бисквитки, чипс и други висококалорични закуски с високо съдържание на мазнини. Загрижен за ефекта от тези реклами, Федералната търговска комисия внимателно наблюдава рекламите на храни и планира да публикува доклад, в който подробно се посочва как хранителните компании предлагат на децата. Въпреки това, FTC може да направи малко освен наблюдението. Миналата година тя се присъедини към няколко други държавни агенции, за да създаде доброволни насоки за пускане на пазара на храна за деца. Но междуведомствената група се разпадна, след като хранителната промишленост се противопостави на проекта за насоки и окончателните препоръки така и не бяха публикувани.

На практика е невъзможно да се конкурираш с влиянието на хранителните компании и с дълбоки джобове, казва Браунел - "освен ако страната не поеме индустрията, вместо постоянно да й отстъпва."

За начало това може да означава приемане на закони, ограничаващи маркетинга на храни за деца. Друга важна стъпка, казва той, ще бъде коригирането на относителната цена на здравословните и нездравословните храни. Силно преработените боклуци често са по-евтини от плодовете или други здравословни, „цели“ храни.

Един от начините за справяне с този дисбаланс е чрез данък върху подсладените със захар напитки, инициатива, която Браунел настоява в работата си в Центъра Ръд. Макар и противоречиви, подобни данъци са били разглеждани в редица щати и общности, а няколко други държави са въвели данъци върху нездравословната храна, за да ограничат консумацията на сода. Браунел и колегите му са изчислили, че данък за сто унция върху подсладени захарни напитки може да намали консумацията с 24 процента, намалявайки 45 до 50 калории на ден от диетата на сода (Preventive Medicine, 2011).

Дори и с прищипване на джобните книги на потребителите обаче промяната на нашата среда няма да бъде лесна. През годините хранителната индустрия ни е обучила да закусваме между храненията, да отпиваме бързо хранене сутрин и вечер и да очакваме пълнене на сода без дъно с нашите порции тестени изделия с големи размери.

Въпреки това Браунел се надява. В общностите в цялата страна хората обръщат повече внимание на това откъде идва храната им и разглеждат два пъти практиките на мощни хранителни компании. "Социалните норми започват да се променят. Хората са загрижени повече от всякога за опазването на здравето на децата чрез хранене", казва той.

Не всички обаче са съгласни с подобни мерки. Ограничаването на рекламите, насочени към деца, поражда хакети сред много критици с мотива, че това засяга свободата на словото. И много хора се противопоставят на намесата на правителството в свободния пазар чрез данъци или регулации.

Въпреки това нашата хранителна среда започва да се променя, казва президентът на APA Джонсън. Преди няколко години инициативи като данъци върху содата изглеждаха невъзможни, казва тя. Но тази есен здравният съвет на Ню Йорк одобри забрана за продажба на големи газирани напитки в ресторанти, улични колички и киносалони, ход, отстояван от кмета Майкъл Блумбърг. На други места общностите, включително Сан Франциско, са забранили играчките в детските ястия за бързо хранене. "Мисля, че хората ще започнат да обръщат внимание" на тези социални експерименти, казва Джонсън. "Оптимист съм, но трябва да бъдем много гласовити - хората, които продават боклуците, са изключително добре финансирани и много се стремят да поддържат нещата точно такива, каквито са."

Следващи стъпки

Със сигурност остават огромни предизвикателства. Един от най-належащите проблеми, казва Уилфли, е осигуряването на възстановяване на разходите за професионалисти, които осигуряват лечение на затлъстяването. Тъй като повечето застрахователни полици не обхващат програми за превенция и лечение на затлъстяване, дете или тийнейджър с наднормено тегло не може да се възползва от такива програми, освен ако семейството му не може да плати за това от джоба си.

„Тъжното е, че можем да имаме много по-добро въздействие, ако лекуваме деца с по-ниско ниво на наднормено тегло“, казва тя. Вместо това тези деца биват пренебрегвани от здравната система, докато не развият хронични заболявания като диабет или сърдечно-съдови заболявания. „Очакваме останки от влакове“, казва тя.

Друга важна следваща стъпка е да се премине от тестващи интервенции към прилагане на тези, които работят. "В общностите в цялата страна се случват много неща и никой не ги оценява", казва Фостър. „Трябва да мислим как можем да информираме политиката с данни.“

В допълнение към разработването и прилагането на лечения, психологията може да направи повече за насърчаване на здравословен, активен начин на живот. През 2009 г. APA одобри резолюция, насърчаваща психолозите да оспорят непропорционалния акцент върху намаляването на теглото и вместо това да приложат повече енергия, за да помогнат на пациентите да приемат по-здравословни диети и да се ангажират с повече физическа активност.

В същото време все още има много основни изследвания, които трябва да се направят. Учените тепърва започват да разбират пристрастяването към храната и начините, по които изкусителните лакомства могат да действат като пристрастяващи лекарства в мозъка. Изследователите могат също да допринесат за разбирането ни за това какво прави някои деца уязвими към затлъстяване, как храната става полезна и как родителите могат да помогнат за подобряване на изпълнителното функциониране и самоконтрол при децата, казва Епщайн. „Нашите усилия за превенция ще бъдат по-добри, ако разберем повече за тези основни процеси.“

В крайна сметка експертите се съгласяват, че трябва да атакуваме този проблем от всяка възможна посока, за да спечелим битката на нацията. А психолозите имат какво да предложат на всяка крачка.

„Затлъстяването не е психично здравословно състояние - няма да го намерите в DSM-5“, казва Фостър. "Но ако вярвате, че психологията е наука за промяна в поведението, тогава затлъстяването е оптимално условие за използване на експертния опит на психолозите."

Кирстен Уиър е писател на свободна практика в Минеаполис.

Повече информация

APA назначава група от учени и клиницисти, които да разработят насоки за клинично лечение на затлъстяването. Панелът ще напише насоките въз основа на систематични прегледи на изследователската литература.