Допълнителна стойност за дългосрочна смъртност и връзка със систолната функция на лявата камера

  1. Дорон Аронсън, д-р,
  2. Хаим Хамерман, д-р,
  3. Майкъл Р. Капельович, д-р, доктор по медицина,
  4. Abeer Suleiman, BSC,
  5. Йорам Агмон, д-р,
  6. Рафаел Беяр, доктор по медицина, DSC,
  7. Валтер Маркевич, д-р, FACC и
  8. Махмуд Сюлейман, д.м.н.
  1. От Катедрата по кардиология, Медицински център Рамбам и Медицинския факултет на Брус Рапапорт, Хайфа, Израел
  1. Адресирайте кореспонденцията и заявките за повторно отпечатване до д-р Дорон Аронсън, Катедра по кардиология, Медицински център Рамбам, Хайфа 31096, Израел. Имейл: daronsontx.technion.ac.il

Допълнителна стойност за дългосрочна смъртност и връзка със систолната функция на лявата камера

Резюме

ОБЕКТИВЕН—Повишаването на кръвната глюкоза е често срещано метаболитно разстройство сред пациентите с остър миокарден инфаркт (ОМИ) и е свързано с неблагоприятна прогноза. Налични са малко данни относно дългосрочната прогностична стойност на повишената глюкоза на гладно по време на острата фаза на инфаркта.

остър

ПРОЕКТИРАНЕ И МЕТОДИ НА ИЗСЛЕДВАНИЯТА—Проспективно проучихме връзката между глюкозата на гладно и дългосрочната смъртност при пациенти с ОМИ. Глюкозата на гладно се определя след ≥8 часа бързо в рамките на 24 часа от приема. Средната продължителност на проследяването е била 24 месеца (диапазон 6–48). Всички многопроменливи модели на Cox бяха коригирани за оценката на риска на Глобалния регистър на острите коронарни събития (GRACE).

РЕЗУЛТАТИ—При пациенти без диабет (n = 1,101), в сравнение с пациенти с нормална глюкоза на гладно (24 часа от началото на симптомите, известно възпалително заболяване и операция или травма през предходния месец. Изследователската комисия за преглед на изследванията при хора одобри протокола от изследването.

Измервания на глюкозата в плазмата

Кръвни проби за глюкоза на гладно се получават след гладуване през нощта от поне 8 часа, в рамките на 24 часа след приема. Интравенозни разтвори на глюкоза не са били разрешени, но са използвани адренергични агенти, ако са клинично показани. Плазмената глюкоза се определя ензимно с метода на глюкозната оксидаза, използвайки AutoAnalyzer (Hitachi, Токио, Япония).

Оценка на систолната функция на лявата камера

Ехокардиографията е извършена по време на болничния престой след медиана от 2 дни от приема (интерквартилен диапазон 1–3 ​​дни). Анализът на фракцията на изтласкване на лявата камера (LVEF) се извършва чрез ехокардиография. LVEF е класифициран като нормален (≥55%), леко намален (45-54%), умерено намален (30-44%) и силно намален (2 статистически данни за категорични променливи. Връзката между средните нива на глюкоза в категориите LVEF е оценява се с помощта на непараметричния тест на Jonckheere-Terpstra.

Кривите на преживяемост без събития бяха оценени по метода на Kaplan-Meier и сравнени с log-rank теста. Използвани са едномерни и многовариантни модели на пропорционални опасности на Cox за изчисляване на съотношенията на риска (HRs) и 95% CI за различни категории прием и глюкоза на гладно след корекция за риска от Глобалния регистър на острите коронарни събития (GRACE) (10). Оценката на риска GRACE е валидиран инструмент за прогнозиране с девет променливи, който може да се използва за оценка на риска на пациента за смъртност от всички причини в целия спектър от пациенти с остри коронарни синдроми (10).

Информацията за допълнителната добавка, свързана с променливите за прием и глюкоза на гладно над оценката на риска GRACE за прогнозиране на дългосрочна смъртност, е оценена със c статистиката (22), като се използват методите, описани от DeLong et al. (23). Разликите се считат за статистически значими при двустранните P 10 mmol/l (14). Тези изследователи предполагат, че нарушената LVEF може да обясни лошите резултати при пациенти с ОМИ и повишен прием на глюкоза (14).

В настоящото проучване наблюдаваме постепенно увеличение на смъртността с увеличаване на концентрациите на глюкоза на гладно на всяко ниво на LVEF, включително пациенти със запазен LVEF. Важното е, че изходната глюкоза на гладно остава мощен предиктор за смъртността дори след корекции за GRACE рисковия рейтинг и LVEF. Тези резултати показват, че въпреки че нарушената LVEF допринася за стрес хипергликемия, силната връзка между глюкозата на гладно и смъртността не е просто отражение на силно увреден миокард.

Глюкоза на гладно при пациенти с диабет

По-рано съобщавахме, че връзката между нарастващите нива на прием на глюкоза и глюкоза на гладно и 30-дневната смъртност е била много по-слаба сред пациентите с диабет (7). Последните големи проучвания също показват, че връзката между приема на глюкоза и смъртността е по-слабо изразена или липсва при пациенти с диабет (3,5). В настоящото проучване няма значителна връзка между дългосрочната смъртност и нивата на прием на глюкоза или глюкоза на гладно при пациенти с диабет. По същия начин обратната връзка между глюкозата на гладно и LVEF е значително намалена при пациенти с диабет. Тези резултати показват, че основните метаболитни аномалии в секрецията и действието на инсулин в присъствието на диабет и качеството на гликемичния контрол се превръщат в доминиращи фактори за нивата на глюкозата в плазмата в условията на AMI. По този начин хипергликемията, дължаща се на неконтролиран диабет, може да маскира предизвикани от стреса промени в метаболизма на глюкозата.

Механизъм на стрес хипергликемия

Потенциалните механизми за връзката между хипергликемията в острата фаза на ОМИ и смъртността са разгледани по-рано. Те включват индукция на ендотелна дисфункция, оксидативен стрес, възпаление, хиперкоагулация и нарушена фибринолиза (25).

Повишаването на нивата на глюкозата на гладно при ОМИ може да включва кумулативните ефекти от активирането на множество неврохормонални пътища като катехоламини, кортизол и растежен хормон (17,26), които могат да произведат или увеличат инсулиновата резистентност (27–29). Активирането на ренин-ангиотензиновата система (30) и ефектът от повишените циркулиращи цитокини (31) като фактор на туморна некроза-α в условията на инфаркт на АМИ може също да допринесе за намаляване на периферната чувствителност към инсулин (32,33). Преувеличеното неврохормонално и цитокиново активиране може да доведе до хипергликемия и успоредно с това да причини увреждане на миокарда и неблагоприятно ремоделиране (34,35).

Повишената глюкоза на гладно също е маркер на относителния дефицит на инсулин, който намалява усвояването на глюкоза от исхемичния миокард и насърчава липолизата и увеличените циркулиращи свободни мастни киселини. Тези метаболитни промени могат да влошат енергийната и функционална адаптация на сърцето към исхемия или хемодинамично претоварване (36,37). В допълнение, инсулинът има предполагаеми преки ефекти върху преживяването на клетките по време на ОМИ и други критични заболявания (38). Съобщава се, че инсулинът отслабва апоптозата на кардиомиоцитите (39), насърчава исхемичната предварителна подготовка, намалява нараняването на исхемията и реперфузията и проявява противовъзпалителни действия (38,40).

Ограничения на проучването

Нашето проучване има няколко важни ограничения. Проучването беше перспективно при записване на пациенти, но наблюдателен характер. Информация за степента на неврохормонално активиране не е била налична при изследваните пациенти. В допълнение, няма информация за други възможни медиатори, които могат да допринесат за неблагоприятния изход на пациенти с повишена глюкоза на гладно, като свободна мастна киселина.

В обобщение, глюкозата на гладно е просто надеждно средство за прогнозиране на дългосрочната смъртност при пациенти без диабет с ОМИ. Глюкозата на гладно осигурява допълнителна прогностична информация, когато се добави към оценката на риска GRACE. Връзката между повишената глюкоза на гладно и дългосрочната смъртност е независима от LVEF. Глюкозата на гладно не е полезен прогностичен маркер при пациенти с диабет.