Емилио Гонсалес-Пара

Отдел по нефрология и хипертензия, IIS-Fundación Jiménez Díaz, Университет Autonoma, 28040 Мадрид, Испания

бъбречна

Каролина Грация-Игуацел

Отдел по нефрология и хипертензия, IIS-Fundación Jiménez Díaz, Университет Autonoma, 28040 Мадрид, Испания

Хесус Егидо

Отдел по нефрология и хипертензия, IIS-Fundación Jiménez Díaz, Университет Autonoma, 28040 Мадрид, Испания

Алберто Ортис

Отдел по нефрология и хипертензия, IIS-Fundación Jiménez Díaz, Университет Autonoma, 28040 Мадрид, Испания

Резюме

Пациентите с бъбречно увреждане прогресивно губят способността да отделят фосфор. Намалената гломерулна филтрация на фосфор първоначално се компенсира чрез намалена тубулна реабсорбция, регулирана от PTH и FGF23, поддържайки нормални серумни концентрации на фосфор. Съществува тясна връзка между приема на протеини и фосфор. При хронично бъбречно заболяване ниското съдържание на протеини в храната забавя прогресията на бъбречните заболявания, особено при пациенти с протеинурия и намалява доставката на фосфор, което е пряко свързано с прогресирането на бъбречните заболявания и с оцеляването на пациентите. Не всички животински протеини и зеленчуци обаче имат еднакъв дял на фосфор в състава си. Адекватното етикетиране на храната изисква показване на съотношението фосфор към протеин. Диетата при пациенти с напреднал стадий на ХБН е противоречива, тъй като диетата с твърде ниско съдържание на протеин може да благоприятства недохранването и да увеличи заболеваемостта и смъртността. Фосфорът свързва по-ниските нива на серумен фосфор, а също и нивата на FGF23, без да намалява съдържанието на диетичен протеин. Но взаимодействието между чревната дисбактериоза при пациенти на диализа, ефикасността на фосфатното свързващо вещество и толерантността на пациента към свързващото вещество може да намали тяхната ефективност.

1. Въведение

Ежедневното поглъщане на фосфор е приблизително 1200 mg, от които 950 mg се абсорбират. Около 29% от телесния фосфор се намира в костите, а по-малко от 1% е в кръвта, което е фосфорът, който е количествено определен в клиничната практика. Повечето фосфор (70%) се намира вътреклетъчно и е взаимозаменяем. Фосфорът се отстранява от две системи, стомашно-чревния тракт (150 mg/ден) и урината (800 mg/ден) [1]. Поглъщането на фосфор от индивид с нормална бъбречна функция води до непосредствена фосфатурия, вероятно медиирана от фосфатонини с чревен произход [2]. Положителният фосфорен баланс набира други фосфатонини. Първият, по-бърз и преходен, е паратиреоидният хормон (PTH), а вторият, по-бавен и траен, е Fibroblast Growth Factor 23 (FGF23).

Пациентите с бъбречно увреждане прогресивно губят способността да отделят фосфор. Намалената гломерулна филтрация на фосфор първоначално се компенсира от намалена тубулна реабсорбция, регулирана от PTH и FGF 23. Тази компенсация води до нормална екскреция на фосфор с урината за 24 часа и за поддържане на нормалния серумен фосфор [3]. Адекватността на 24-часовата екскреция на фосфор с урината е трудно да се интерпретира, тъй като не знаем погълнатия фосфор и, тъй като бъбречната функция се влошава, се получава положителен фосфорен баланс.

FGF23 е 251 аминокиселина фосфатонин, който насърчава фосфатурия чрез намаляване на реабсорбцията на фосфор чрез инхибиране на активността на Na/P котранспортер тип II в проксималните тубули и чрез намаляване на абсорбцията на фосфор в червата чрез инхибиране на генерирането на активен витамин D в проксималните тубули чрез инхибиране на бъбреците 1 алфа хидроксилаза. Намаленият активен витамин D улеснява секрецията на PTH, което допълнително насърчава екскрецията на фосфор през бъбреците [4–6]. FGF23 се освобождава от костите, генерирайки концепцията за остео-бъбречна ос за контрол на фосфорния баланс, която е променила традиционните парадигми [4].

2. Прием на протеин и фосфор

Съществува тясна връзка между приема на протеини и фосфор [7]. Протеините са богати на фосфор, така че повечето от научните общества препоръчват намаляване на приема на протеин от ранните етапи при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност, за да се намали постъпването на фосфор. Един грам протеин съдържа 13–15 mg фосфор, от които 30–70% се абсорбира през червата. По този начин, приемът на 90 g протеини на ден води до усвояване на 600–700 mg фосфор дневно. При хемодиализа нетният положителен фосфорен баланс за 48 часа е 1200–1400 mg/ден, от които диализата премахва само 500–600 mg/сесия. По този начин има две добри причини за ограничаване приема на протеини при хронично бъбречно заболяване. От една страна, ниското съдържание на протеини в храната забавя прогресирането на бъбречните заболявания, особено при пациенти с протеинурия [8]. В допълнение, диетата с ограничен протеин намалява доставката на фосфор, което е пряко свързано с прогресирането на бъбречните заболявания и с оцеляването на пациентите. Ограничената протеинова диета има допълнителни предимства (Таблица 1). При напреднали хронични бъбречни заболявания (ХБН) повечето насоки препоръчват диета, съдържаща 0,6 до 0,8 g протеин/kg/ден, основана на мета-анализ, доказващ неговата ефикасност [9]. Това ограничение е безопасно в хранително и метаболитно отношение [10].

маса 1

Последици от диетичното ограничаване на протеините при напреднало хронично бъбречно заболяване.

Намалява протеинурията.
Подобрява контрола на липидите
Намалява уремичните токсини и киселини
Намалява оксидативния стрес
Подобрява инсулиновата резистентност
Намалява натоварването с фосфор

След започване на диализа приемът на хранителни протеини трябва да се увеличи. Пациентите на хемодиализа с по-висок прием на протеини имат подобрена преживяемост, въпреки по-високия прием на фосфор [11]. В post hoc анализ на проучването HEMO пациентите без диетично ограничение на протеините имат по-добра преживяемост от тези, които се хранят с диета с ограничено протеиново съдържание [12]. Високият прием на протеини обаче е свързан с висок прием на фосфор, а последният е свързан с повишена сърдечно-съдова смъртност. Тази връзка се запазва дори когато се коригира за серумен фосфор, вид и доза фосфорни свързващи вещества и прием на протеини и енергия [13]. Поради тази причина адекватният прием на протеини трябва да бъде свързан с ограничаване на хранителния фосфор.

Съветът по храните и храненето на Медицинския институт препоръчва диета със 700 mg/ден фосфор при здрави хора и 1250 mg/ден при деца и бременни жени [14]. Въпреки това се препоръчва по-нисък прием при бъбречно болен, за да се намали. Същите препоръки съветват да се ограничат хранителните добавки, съдържащи фосфор.

3. Абсорбция на фосфор и протеини от различен произход

Фосфорът в храните се намира в различни форми. Органичният фосфор, свързан с протеините, има ниска абсорбция. За разлика от това абсорбцията на неорганичен фосфор, открит в добавките и консервантите, е много висока, над 90%. Голямо количество фосфат се добавя към храни като консерванти, както и от обикновени напитки като кола, с високо съдържание на фосфати [15]. Въпреки това органичният фосфор от растителен протеин има по-ниска абсорбция от фосфора от животински протеин, вариращ от 40 до 50%. Причината е, че фосфорът от растенията е под формата на фитати, а на бозайниците липсват фитази. Фосфорът в животинския протеин е под формата на органичен фосфат, който лесно се хидролизира и абсорбира [16].

При плъхове с бавно прогресираща бъбречна недостатъчност, хранени с казеинова или зърнена протеинова диета, и двете с еквивалентно общо съдържание на фосфор имат еднакви серумни нива на фосфор. Въпреки това, хранените с казеин животни са имали повишена екскреция на фосфор с урината и повишен серумен FGF23 в сравнение с плъховете, хранени със зърно [17].

В кръстосано проучване 11 пациенти с ХБП 3-4 стадии са приемали диета с животински или растителен протеин в продължение на 7 дни. Приемът на животински протеини увеличава серумния фосфор и FGF23 повече от приема на растителен протеин [18]. Простата препоръка е да се намалят консервантите и добавките на първо място, да се предпочитат храни, богати на зеленчуци, да се намали месото и да се избягват удобните храни.

Не всички животински протеини и зеленчуци обаче имат еднакъв дял на фосфор в състава си. Има таблици и графики, изобразяващи количеството фосфор, съдържащо се в различни храни [19]. Адекватното етикетиране на храната изисква показване на съотношението на фосфор (в mg) към протеин (в грамове). Съотношението варира от 65 mg/g. Сиренето и безалкохолните напитки имат високо съотношение. Това съотношение се препоръчва от насоките на KDOQI и има няколко предимства [19].

Той не зависи от порцията храна, която се сервира.

Той едновременно представлява приноса на фосфор и протеин.

Той насочва вниманието към богатите на фосфор храни, особено безалкохолните напитки и добавките и не са протеини.

Това съотношение обаче не предоставя информация за бионаличността на фосфора от различни източници. На пациентите с ХБН трябва да се предписва диета с ниско съдържание на фосфор, нисък неорганичен фосфор и ниско съотношение фосфор/протеин и с подходящо съдържание на протеин, за да се подобри привлекателността на храната.

Средиземноморската диета, доскоро широко разпространена в Испания, има ниско съдържание на фосфор и е доказано, че намалява плазмения хомоцистеин, серумния фосфор, микроалбуминурията и сърдечно-съдовия риск [20]. Хранителните добавки и консерванти са богати на фосфор [21]. Добавките представляват средно около 1000 mg/ден фосфор в американската диета. Това количество е важно при пациенти на хемодиализа [22]. Сиренето и безалкохолните напитки имат високо съдържание на фосфорна киселина, в допълнение към високото съотношение фосфор към протеин [23].

Приемът на фосфор сега е отличителен белег на некачествената храна. Хората с по-нисък социално-икономически статус и по-ниски доходи имат по-висок серумен фосфор, вероятно поради злоупотреба с предварително приготвени ястия и добавки за бързо хранене [24].

4. Диета с ниско съдържание на протеини и недохранване

Диетата при пациенти с напреднал стадий на ХБН е противоречива през цялата история на нефрологията. ХБН се свързва с недохранване с калории с протеини [25]. Диета с твърде ниско съдържание на протеини може да благоприятства недохранването и да увеличи заболеваемостта и смъртността [7]. Диетата с ниско съдържание на протеини обаче може да забави прогресирането на бъбречното заболяване. Докато нормопротеидната или високобелтъчната диета може да увеличи уремичните симптоми и хиперфосфатемия. Трябва да се търси деликатен баланс. Диетата с ниско съдържание на протеини при ХБН има следните потенциални предимства (Таблица 1): намалява уремичните симптоми [11], подобрява контрола на фосфора [11], забавя започването на диализа [9], не увеличава риска от недохранване с протеини, ако е придружено от есенциална аминокиселинна добавка [26], не увеличава смъртността при пациенти с диета с ниско съдържание на протеини след започване на диализа [27] и предпазва от оксидативен стрес, който може да влоши прогресията на ХБН [28].

При диализа приемът на протеин не трябва да се ограничава въпреки по-високия прием на фосфор, тъй като рискът от недохранване и смъртност от протеини надвишава риска от хиперфосфатемия [11]. Когато на диализни пациенти се предписва прием на ниско съдържание на протеини, действителният прием на протеини често е по-нисък от очакваното, вероятно поради трудностите при прилагането на диетата. По този начин препоръчителният прием на 0,3–0,6 g/kg/ден протеин се оценява като резултат от действителен прием от 0,48–0,84 g/kg/ден [26, 29]. Прилагането на диета с ниско съдържание на протеини изисква специален персонал със сестри, диетолози и внимателно наблюдение от нефролозите. Въпреки това, при пациенти на хемодиализа нето фосфорният баланс при нормална протеинова диета е положителен дори след приспадане на фосфора, отстранен по време на диализната сесия. Хемодиализата премахва 800 mg фосфор/сесия (2400 mg/седмично). По този начин, приемът на протеин от 1 g/kg BW/ден, както се препоръчва, ще доведе до прогнозен седмичен нетен баланс на фосфор от 2000 mg.

Савица ел ал. предлагат на пациентите, подложени на периодично HD, че трябва да приемат количество протеин от 1,2–1,4 gr на килограм телесно тегло през деня, а от друга страна, да приемат количество фосфат не повече от 800 mg на ден ден. Така 1,2–1,4 g протеин съответстват на 1,450 mg – 1600 mg фосфат, а 800 mg фосфат съответстват на 0,6 mg на кг телесно тегло. на ден. Ако пациентите следват предложението да не приемат повече 800 mg фосфат на ден, те са изложени на висок риск от недохранване. Всъщност както диализното лечение, така и фосфатните свързващи вещества не са в състояние да отстранят приетия фосфат [15]. Ние съобщаваме, че 74% от ХБП поглъщат напитки и ако вземем предвид тези доказателства, можем да изчислим седмично нетно положително салдо на фосфат от около 2 800 mg. Това седмично количество фосфат е много опасно за калциране при ХБН точки [30].

Връзката между приема на ниско съдържание на протеини и повишената смъртност при пациенти на диализа предполага, че са необходими алтернативни методи за намаляване на абсорбцията на фосфор, тъй като високият фосфор е свързан със смъртността. Има две основни алтернативи. Единият е използването на специфични хранителни добавки с високо съдържание на енергия и протеини, но с ниско съдържание на фосфор. Тази диета позволява да се поддържа адекватен хранителен статус, без да се променя серумният фосфор и без нужда от по-високи фосфорни свързващи вещества [31]. Втората алтернатива е хранителното образование на пациента. Това включва по-голямо внимание към добавките и консервантите, към приноса на фосфора от различни протеинови храни, така че диетата да се основава на съставки с ниско съотношение фосфор/протеин, както и правилната и ранна употреба на фосфорни свързващи вещества [11].

5. Фосфорни свързващи вещества

В голямо ретроспективно проучване пациентите, лекувани с фосфорни свързващи вещества преди влизане в диализа и фосфат над 3,7 mg/dL, са имали по-добра дългосрочна преживяемост от тези, при които свързващи вещества са били инициирани след започване на диализа. Подобни резултати бяха получени, когато употребата на свързващо вещество през първите 90 дни на диализа беше сравнена с по-късно започване на свързващи вещества [32]. Авторите предполагат, че наблюдението може да се обясни с модулация на директния ефект на фосфора или компенсаторни механизми като FGF23 върху оцеляването на пациентите [33]. Това намаляване на смъртността обаче не се наблюдава при инцидентни пациенти на диализа, лекувани със свързващи вещества, съдържащи калций, или калциев ацетат, или калциев карбонат [34]. Фосфорът свързва по-ниския серумен фосфор и също така понижава нивата на FGF23. Всъщност в ранните свързващи вещества с ХБН може да се получат намалени нива на FGF23 при липса на промени в серумния фосфор [35].

Целта на терапията с обичайни фосфатни свързващи вещества е или да ограничи усвояването на приема на фосфор в храната и да поддържа фосфатемия в нормални граници. Повечето от тях действат, като свързват фосфата в червата и го елиминират в изпражненията. Авторите са забелязали, че съотношението слюнен фосфор при пациенти на хемодиализа е повече от удвоено в сравнение със здравите контроли [36, 37]. Същите автори демонстрират, че свързващите слюнчените фосфати, като заредената с хитозан дъвка, намаляват серумния фосфат.

6. Различна ефикасност и толерантност между похитителите: Свързване с жлъчни соли

Има различни фосфорни свързващи вещества за клинична употреба, които имат различна сила на свързване и странични ефекти. В допълнение, свързващата сила и страничните ефекти могат да се различават при отделните индивиди и въздействието върху ефикасността [39]. Основните нежелани реакции са свързани с храносмилателната толерантност при около 15–20% от пациентите. [40, 41]. В случай на непоносимост, модифицирането на предписаните свързващи вещества може да намали страничните ефекти и да намали абсорбцията на фосфор. Лантановият карбонат се използва успешно за контролиране на хиперфосфатемия при пациенти с непоносимост към други свързващи вещества [42].

За да разберем по-добре причините за намалена ефективност и непоносимост към храносмилането, трябва да разберем особеностите на храносмилателния тракт при уремични пациенти. Пациентите с ХБН често имат чревна дисбактериоза, която може да бъде многофакторна [43] (Таблица 2).

Таблица 2

Причини за болни с ХБН чревна дисбактериоза.

Пациентите на диализа ядат по-малко фибри, отколкото здравите индивиди, отчасти поради диетичните ограничения, които включват намаляване на плодовете и зеленчуците, за да се избегне претоварване с калий.
Уремията води до вкисляване на червата.
Някои лекарства, като антибиотици и фосфатни свързващи вещества, променят чревната флора.
Дисфункцията на червата може да причини запек или увеличено време за чревен транзит.
Метаболизмът и усвояването на протеините се променят и това може да доведе до недохранване.

Дисбактериозата насърчава освобождаването на продукти от бактериалния метаболизъм, които могат да проникнат в кръвта и да произведат уремични токсини като феноли, индоли и амини. Уремичните токсини могат да допринесат за повишен риск от сърдечно-съдови и костни заболявания.

Пациентите с уремия могат да имат лошо храносмилане и малабсорбция на протеини, въглехидрати и мазнини [44]. Потенциални причини са бактериален свръхрастеж или нарушения на екзокринната панкреаса или жлъчната функция. Всъщност уремията е свързана с високи плазмени нива на пептиди като секретин, секретагоги на панкреаса и гастрин, както и с необичаен състав на панкреатичната секреция, включително ниски нива на бикарбонат и амилаза.

Някои фосфатни свързващи вещества се свързват с жлъчните соли. Десет от 49 изследвани пациенти на диализа са имали бактериален свръхрастеж, както е оценено от теста за лактулоза, и това е свързано с диспепсия [44]. Sevelamer обостря диспепсията, но добавянето на перорални панкреатични ензими подобрява симптомите и ефективността на фосфатното свързващо вещество. Това подчертава взаимодействието между чревната дисбактериоза, ефикасността на фосфатното свързващо вещество и толерантността на пациента към свързващото вещество.

Фосфорните свързващи вещества, свързващи се с жлъчните соли, могат да попречат на разтворими молекули, които се нуждаят от жлъчни соли за усвояване. В този смисъл свързването на севеламер с жлъчните соли води до намалена абсорбция на холестерол и по-нисък серумен LDL-холестерол и до намалена абсорбция на витамин D [45].

7. Заключения

Фосфатното претоварване и хиперфосфатемията се появяват като рискови фактори за съдова калцификация, сърдечно-съдова смъртност, хипертрофим на лявата камера и прогресия на хронично бъбречно заболяване. Нормопротеиновата или високопротеиновата диета може да увеличи уремичните симптоми и хиперфосфатемията, но ниският прием на протеини и повишената смъртност при пациенти на диализа предполага, че са необходими алтернативни методи за намаляване на абсорбцията на фосфор. Адекватният хранителен статус включва по-голямо внимание към добавките и консервантите, към приноса на фосфор от различни протеинови храни, диета, базирана на съставки с ниско съотношение фосфор/протеин, както и правилната и ранна употреба на фосфорни свързващи вещества.

Признание

Авторите са подкрепени от FIS PS09/00447, PI10/00072, EUS2008/03565, Fundacion Lilly, cvREMOD, ISCIII-RETIC REDinREN/RD06/0016, Comunidad de Madrid/CIFRA/S-BIO0283/2006, S2010/BMD-2378, Sociedad Española de Nefrología, ERA-EDTA, Rio Hortega FIS и, Programa Intensificación Actividad Investigadora (ISCIII/Agencia Laín-Entralgo/CM) до A. Ortiz.