Рафт за книги на NCBI. Услуга на Националната медицинска библиотека, Национални здравни институти.
StatPearls [Интернет]. Островът на съкровищата (Флорида): публикуване на StatPearls; 2020 януари-.
StatPearls [Интернет].
Марк У. Джоунс; Кейтлин Смол; Саранг Кашияп; Джефри Г. Депен .
Автори
Принадлежности
Последна актуализация: 1 юни 2020 г. .
Въведение
Жлъчният мехур е малък кух орган с големината и формата на круша. Той е част от жлъчната система, известна още като жлъчно дърво или жлъчен тракт. Жлъчната система представлява серия от канали в черния дроб, жлъчния мехур и панкреаса, които се изпразват в тънките черва. Има интрахепатални (в черния дроб) и екстрахепатални (извън черния дроб) компоненти. Жлъчният мехур е компонент на екстрахепаталната жлъчна система, където жлъчката се съхранява и концентрира. Жлъчката е течност, образувана в черния дроб, която е от съществено значение за смилането на мазнини, отделянето на холестерол и дори притежава антимикробна активност. Жлъчният мехур лежи в десния горен квадрант на корема, прикрепен към долната повърхност на черния дроб при ямката на жлъчния мехур. Той е прикрепен към останалата част от екстрахепаталната жлъчна система чрез кистозния канал. Черният дроб произвежда жлъчка, която се оттича в жлъчния мехур и се съхранява, докато е необходимо за храносмилането. [1]
Проблемни въпроси
Дисфункцията във физиологията на жлъчния мехур най-често води до производството на камъни в жлъчката. Дисбалансът в съставните части на жлъчката и жлъчните утайки, вторични за хипокинезата на жлъчния мехур, може да доведе до утаяване на неразтворими камъни. Когато тези камъни в жлъчката причиняват физически запушвания в жлъчното дърво и извън него, болката, възпалението и инфекцията могат да доведат до увреждане на жлъчния мехур и множество други органи. Много патологии на жлъчния мехур в крайна сметка ще оправдаят хирургическа интервенция и по този начин холецистектомията или отстраняването на жлъчния мехур е една от най-честите хирургични процедури, извършвани в съвремието. [2]
Клетъчни
Черният дроб е голям орган, разположен в десния горен квадрант на корема. Състои се от чернодробни лобули, които са шестоъгълно оформени функционални единици на черния дроб. Тези лобули са съставени предимно от хепатоцити или чернодробни клетки. Хепатоцитите имат много важни функции, включително производството и секрецията на жлъчка. Чернодробните лобули също съдържат централна вена и портални триади в периферията, състоящи се от клонове на жлъчния канал, портална вена и чернодробна артерия. Епителни облицовани синусоиди преминават между хепатоцитите и свързват периферната васкулатура с централната вена. Жлъчката, произведена от хепатоцитите, се отвежда в обратна посока на притока на кръв към периферията на лобулата чрез малки канали, известни като Каналите на Херинг. Те са облицовани с обикновен кубоиден епител и в крайна сметка дренират жлъчката в жлъчния канал на порталната триада, който ще продължи да се оттича в жлъчния канал.
Стената на жлъчния мехур е съставена от няколко слоя. Най-вътрешният лигавичен слой е изграден от колонен епител с микровили. Микровилините увеличават повърхността, което е полезно за концентриране на жлъчката. Под лигавицата се намира ламина проприа, гладкомускулен слой и външен серозален слой поради интраперитонеалното си местоположение. [3]
Развитие
Жлъчният мехур и жлъчната система се развиват от предното черво. В края на четвъртата седмица на ембриогенезата се появява структура, наречена чернодробен дивертикул. Чернодробният дивертикул продължава да се превръща в черния дроб, екстрахепаталната жлъчна система и част от панкреаса. Горната пъпка на дивертикула се развива в жлъчния мехур. На шеста седмица общият жлъчен канал и част от панкреаса се въртят около дванадесетопръстника. Жлъчните пътища се подлагат на запушване с епителни клетки и реканализация на техните лумени, като общият жлъчен канал и кистозният канал се свързват до седмата седмица. Към дванадесетата седмица жлъчният мехур вече не е твърд и черният дроб отделя течност през патентните жлъчни пътища, които сега се изпразват в дванадесетопръстника. Развитието на жлъчната система е изключително сложно и може да доведе до множество вариации в нейната структура. [4]
Включени системи от органи
Сродните системи от органи, които влияят на физиологията на жлъчния мехур, включват тънките черва, панкреаса и черния дроб. Жлъчката се образува в черния дроб, който след това се съхранява и концентрира в жлъчния мехур. Стимулирането на тънките черва от мазни храни и протеини кара жлъчния мехур да изпразва жлъчката в дванадесетопръстника. Кистозният канал дренира жлъчния мехур и се свързва с общия жлъчен канал. Общият жлъчен канал продължава да се слива с главния панкреатичен канал при ампулата на Ватер в панкреаса. Камъкът в жлъчката, който се задържа в каналите на панкреаса, е водеща причина за панкреатит. Холецисто-ентеричната фистула или необичайна връзка между жлъчния мехур и червата може да доведе до рядка форма на обструкция на тънките черва. [5]
Функция
Функцията на жлъчния мехур е да съхранява и концентрира жлъчка, която се отделя в дванадесетопръстника по време на храносмилането. Жлъчката е алкална течност, непрекъснато произвеждана от черния дроб, чиято основна функция е да подпомага храносмилането и усвояването на липидите, тъй като те не са разтворими във вода. Състои се от холестерол, билирубин, вода, жлъчни соли, фосфолипиди и йони. Екскретираният в жлъчката холестерол елиминира по-голямата част от холестерола в тялото. [6]
Специализирани ентероендокринни клетки, наречени I-клетки, се намират в дванадесетопръстника и йеюнума. Когато тези клетки се стимулират от мастни киселини и аминокиселини, освободени от стомаха, се освобождава пептиден хормон, наречен холецистокинин (CCK). CCK има две основни функции, свързани с жлъчния мехур. Първата му функция е да стимулира гладката мускулатура на жлъчния мехур да се свива и да отделя жлъчка в жлъчното дърво. Втората функция на CCK е да сигнализира едновременно на мускулния сфинктер на Оди да се отпусне. След като напусне жлъчния мехур, жлъчката тече по общите жлъчни пътища в сливане с главния панкреатичен канал, наречен ампула на Ватер. Оттам той преминава през отвор, наречен основна дуоденална папила, във втората част на дванадесетопръстника. Потокът през папилата се контролира чрез отваряне и затваряне на сфинктера на Оди. Когато не се стимулира от CCK, жлъчният мехур се отпуска и се пълни с жлъчка. Извън жлъчния мехур CCK стимулира секрецията на панкреаса, необходима за храносмилането и забавя по-нататъшното изпразване на стомаха. Освобождаването на CCK се инхибира от хормона соматостатин, който функционира, за да изключи храносмилането. [7]
Жлъчните киселини се синтезират в черния дроб от предшественици на холестерола. Ограничаващата скоростта стъпка на производство на жлъчна киселина се катализира от холестерол 7α - хидроксилаза. Жлъчните киселини са конюгирани с аминокиселините глицин и таурин и се превръщат в разтворими жлъчни соли. Тези жлъчни соли са важни в процеса на емулгиране на липидите в червата. Тъй като липидите се метаболизират в свободни мастни киселини и моноглицериди в храносмилателния тракт, те след това се пакетират в мицели, съставени от жлъчни соли, които действат като повърхностноактивни вещества. Солите на жлъчката са в състояние да направят това поради своята амфипатична природа. Техните хидрофилни части взаимодействат с вода, което ги прави разтворими, докато техните хидрофобни части задържат липиди, съдържащи се в центъра. Хидрофилните порции също се зареждат отрицателно, което ги отблъсква от други жлъчни соли и поддържа липидите малки и лесно смилаеми. Холестеролът и фосфолипидите също се съдържат в структурата на мицелите. Жлъчните соли се реабсорбират в дисталния илеум на тънките черва и се рециклират обратно в черния дроб по път, наречен ентерохепатална циркулация. [8]
Билирубинът е жълт пигмент, който се получава като продукт на разграждането на хема, съдържащ се в червените кръвни клетки. Това съединение първоначално е неконюгирано и неразтворимо във вода. Неконюгираният билирубин, наричан още индиректен билирубин, се поема от черния дроб и се конюгира с глюкуронат чрез ензима UDP-глюкуронозилтрансфераза. Тогава конюгираният билирубин, известен също като директен билирубин, след това се екскретира в жлъчката в разтворима форма. Съдържащият се в жлъчката билирубин в крайна сметка ще пътува през стомашно-чревната система и ще даде на урината жълтия си цвят и изпражненията си кафяв цвят чрез продуктите на разграждането, съответно уробилин и стеркобилин. Ако жлъчката не може да влезе в дванадесетопръстника, натрупването на билирубин води до жълтеница, която представлява пожълтяване на кожата, очите и слузните мембрани, както и до алкохолни (бледи) изпражнения. [9]
Свързано тестване
Патофизиология
Холелитиаза и жлъчни колики
Холедохолитиазата се появява, когато камъкът в жлъчката се заседне в общия жлъчен канал. Ефектите от залегналия камък и последващите промени в лабораторните стойности се определят от местоположението на камъка. Ако камъкът не е пътувал далеч, чернодробните ензими като ALP, GGT, AST/ALT и билирубин вероятно ще бъдат повишени. Ако камъкът е пътувал достатъчно далеч, за да достигне панкреаса, амилазата и липазата ще се повишат в резултат на панкреатит. [12]
Холецистит
Холециститът просто означава възпаление на жлъчния мехур. Това се дължи най-често на камъни в жлъчката в кистозния канал, наречен калкулозен холецистит. Всеки път, когато канал е запушен, полученият застой може да доведе до възпаление. В сравнение с жлъчните колики, остър холецистит вероятно ще причини продължителна коремна болка със свързана треска и левкоцитоза. Страхуващото се усложнение на нелекувания остър холецистит е инфекцията. Освен инфекция, хроничен холецистит може да възникне, ако жлъчният мехур претърпи многократни атаки на остър холецистит. Получените белези и калцификация увеличават риска от рак.
Друг вид холецистит може да се наблюдава при критично болни пациенти без камъни в жлъчката, наречени безалкохолен холецистит. Това може да се случи в резултат на инфекция, ниска перфузия или застой на жлъчката. [13]
Холангит
Холангитът е възпаление на жлъчните пътища. Най-често това се отнася до възходящ холангит, който е вторичен за инфекцията. Ако билиарното дърво бъде запушено, получената застоя на жлъчката може да доведе до свръхрастеж на бактерии. Има триада от симптоми, наречена триада на Шарко, която характеризира този тип холангит. Триадата е жълтеница (поради повишен билирубин), треска и болка в десния горен квадрант. Ако пациентът показва признаци на шок и променен психически статус, колекцията от признаци се нарича Reynolds pentad. [14]
Клинично значение
Нарушаването на нормалната физиология на жлъчния мехур може да доведе до значителна медицинска тежест. Над 20 милиона американци страдат от заболяване на жлъчния мехур и холецистектомията е една от най-често извършваните операции. Много фактори повишават риска от образуване на камъни в жлъчката и заболявания на жлъчния мехур, с нарастваща честота с напредване на възрастта. Жените са изложени на по-висок риск, което представлява около 14 милиона от случаите в Съединените щати. [15]
Днес повечето холецистектомии се извършват лапароскопски като амбулаторна процедура. Тази процедура дава много ниска степен на усложнения с бързо възстановяване. Въпреки това все още съществуват очаквани интраоперативни рискове като перфорация и кървене. Необичайно усложнение, наречено синдром след холецистектомия, може да възникне следоперативно като постоянна коремна болка въпреки операцията. Докато събираме по-нататъшно разбиране за патофизиологията зад болестта на жлъчния мехур, могат да се предприемат повече подходи, които са фокусирани върху превенцията, за да се сведе до минимум заболеваемостта и разходите за здравеопазване. [17]