Робърт У. Джефри

Отдел по епидемиология и обществено здраве, директор, Център за превенция на затлъстяването, Университет по обществено здраве в Минесота

Резюме

Тази статия прави преглед на научни изследвания, оценяващи използването на финансови стимули за насърчаване на контрола на теглото, проведени между 1972 и 2010 г. Тя предоставя преглед на поведенческите теории, отнасящи се до стимулите, и описва емпирични изследвания, оценяващи специфични аспекти на стимулите. Изследванията върху финансовите стимули и контрола върху теглото имат история, обхващаща повече от 30 години. Ранните проучвания са били ръководени от оперантни учебни концепции от психологията, докато по-новите изследвания са разчитали на икономическата теория. И двете теоретични ориентации твърдят, че предоставянето на финансови награди за отслабване трябва да мотивира хората да участват в поведение, което води до загуба на тегло. Емпиричните изследвания силно подкрепиха тази идея. Резултатите обаче варират в широки граници поради разликите в размера на стимулите и графика, както и контекстуалните фактори. По този начин на много важни въпроси относно използването на стимули все още не е даден ясен отговор. Проучванията за поддържане на тегло, използващи финансови стимули, са особено оскъдни, така че тяхната дългосрочна ефикасност и по този начин стойността при решаването на проблема с общественото здраве при затлъстяването е неясна. Основните пречки пред устойчивите приложения на стимули в контрола на теглото са източниците на финансиране и приемането от тези, които биха могли да се възползват.

Въведение

Теоретичната обосновка за използването на стимули за улесняване на отслабването идва от два основни източника. Едната е теорията на оперантното обучение, най-вече свързана с Б. Ф. Скинър (Скинър, 1938). Теорията за учене на операнта се фокусира върху интерактивните взаимоотношения между поведението и околната среда с течение на времето. Казано опростено, основните принципи са наградата и наказанието. Поведението, което произвежда награди, има тенденция да се повтаря по-често с течение на времето (подсилване), докато поведението, което води до негативни последици (наказание), се повтаря по-рядко с течение на времето. Обширното проучване на обучението на операнти в контролирани лабораторни условия, предимно с животни, установи редица ключови подпринципи. Два ключови принципа са: 1) Непосредствените последици са по-мощни за въздействие върху поведението, отколкото забавените последици и по този начин новото поведение се установява най-бързо, когато се възнаграждава незабавно и често, и 2) Вече установеното поведение може да се поддържа добре с по-редки награди и по този начин по-малко разходи.

Както теорията на оперантите, така и поведенческата икономическа теория прогнозират, че промяната на непосредствените последици от телесното тегло или поведението, определящи телесното тегло, ще доведе до промени в поведението и промени в теглото с течение на времето. Въвеждането на парични награди за отслабване трябва да доведе до подобрено поведение при отслабване и самото отслабване. По същия начин, намаляването на паричните награди за отслабване трябва да доведе до намалено поведение при отслабване, по-бавна загуба на тегло или дори възстановяване с течение на времето. Въпреки че тези принципи са прости по концепция, сложността на връзката между поведението, свързано с теглото и теглото, както и присъщите награди, свързани с поведението, свързано с теглото, усложнява въпроса как най-добре да се използват финансови награди или наказания за контрол на телесното тегло както добре. Две основни сложности са: 1) Промяната в телесното тегло е кумулативната последица от много различни поведения с течение на времето, а не последица от едно поведение и 2) промяната на теглото по своята същност е бавна. Следователно, крайни награди, оценени от отслабващия; т.е. намалените рискови фактори за здравето и по-привлекателният външен вид се забавят за дълги периоди от време, дори при отлично спазване на поведенческите съвети.

Допълнителни вътрешни фактори допълнително усложняват нещата. Поведението при отслабване често води до негативни краткосрочни последици - удоволствието от яденето е намалено, механизмите за краткосрочно биологично насищане са твърде слаби, за да осигурят надеждна краткосрочна обратна връзка за това дали храните, които се консумират в момента, произвеждат желаните цели за енергиен прием; и отрицателните резултати, причинени от затлъстяването, като лоши здравни резултати, са толкова дълго отлагани - седмици или години -, че имат ограничено влияние върху текущото поведение. При наличие на обилна храна и липса на изисквания за значителна физическа активност, средният американски опит е малък, но постоянен положителен енергиен баланс от 4–8% и наддаване на тегло средно 1–2 паунда годишно.

Експерименталните проучвания на финансовите награди при отслабване датират от 60-те години. Основните публикации по теория от Ferster, Nurnberg и Levitt (Ferster, et al., 1962) и първите казуси от Richard Stuart (Stuart, 1967) обикновено се приемат като първоначално вдъхновение. В началото на 70-те години редица рандомизирани проучвания оценяват ефектите на финансовите стимули върху загубата на тегло. Тези проучвания бяха сравнително кратки по продължителност и използваният специфичен стимул обикновено беше договор за депозит, процедура, при която лице, желаещо да отслабне, депозира пари при терапевт, който връща парите според напредъка в отслабването (технически отрицателно подкрепление в оперантна терминология ). Популярността на договора за депозит като механизъм за възнаграждение в тези ранни проучвания отчасти се дължи на убеждението, че хората с наднормено тегло нямат умения за самоконтрол и че създаването на договори за депозит е умение за самоконтрол. Икономическите теоретици твърдят, че отрицателното укрепване е по-мощно от положителното укрепване. (Канеман и Тверски, 1979).

Ранните проучвания на финансовите стимули и загубата на тегло са имали смесени резултати, вероятно поради малки размери на извадката, вариабилност в размера на стимула и начина на администриране на стимулите, както и качеството на предоставените инструкции за отслабване. Фигури 1 и и 22 показват резултатите от две представителни проучвания през този ранен период. В първото проучване (Harris and Bruner, 1971) хората са рандомизирани в една от двете 12-седмични интервенционни програми. И двете групи получиха инструкции за методите за отслабване. Лицата от една група трябваше да подпишат договор за финансово стимулиране, в който те ангажираха 50 цента или 1 долар за всеки паунд, който искаха да загубят. Част от този финансов депозит преди лечението се връщаше седмично в зависимост от напредъка в отслабването. На 12 седмици групата само с инструкции е загубила средно 3,2 кг, докато групата за финансово стимулиране е загубила значително повече, средно 6,1 кг.

финансови

Ефекти от липса на договор и финансов договор за депозит върху загуба на тегло.

Харис и Брунер, 1972.

Проучване за самоконтрол, включващо използването на техники за модифициране на поведението, беше сравнено с контролна група с договорна система и плацебо внимание. Департамент за образователни фондации, Университет на Ню Мексико, Албакърки, Ню Мексико, 1971.

Ефекти върху загуба на тегло без лечение, неспецифични инструкции, конкретни инструкции и конкретни инструкции плюс финансов договор за депозит.

Анализ на данните, улеснен от NSF, предоставя GJ-9 на Университетския компютърен център. 49 жени с наднормено тегло участваха в проучване, сравняващо относителната ефективност на финансовото възнаграждение, ситуационното управление на храненето и процедурите за социален натиск в програма за намаляване на теглото. Фондация „Университет на Кънектикът“. 1973 г.

Второто примерно проучване (Abrahms and Allen, 1974) рандомизира 49 жени в една от четирите групи: 1) контрол на списъка с чакащи, 2) неспецифична групова дискусия, 3) групова дискусия плюс инструкции за самоконтрол на калорийния прием и за поддържане на дневния прием под 1200 kcal и 4) всичко по-горе плюс връщане на депозит от $ 10 при ставка от $ 1,35/lb, с бонус от $ 2/lb за всеки паунд над 10 паунда. Средните загуби на тегло на 8 седмици са съответно 0, 3.6, 5.9 и 5.9 kg (виж фигура 2). Всички лечения бяха значително по-добри от контролната група, а самоконтролът и определянето на целите бяха по-добри от груповите дискусии със или без стимули. Сравняването на това проучване с проучването на Харис предполага, че финансовите стимули за отслабване са полезни, когато инструкциите за отслабване са неспецифични, но по-конкретни количествени инструкции за това как да отслабнете правят ползите от финансовите стимули по-малко ясни, поне за сравнително кратки периоди от време и с малки стимули.

Фигури 3 до 8 показват резултатите от проучването. Фигура 3 описва резултатите от първоначално 10-седмично проучване, при което по-голям от типичния паричен депозит ($ 200) е върнат на участниците в проучването на седмични стъпки за един от трите резултата: 1) загуба на тегло ($ 10/lb), 2) посещаемост по време на лечебните сесии ($ 20 на седмица) или 3) предаване на дневници за самоотчитане на поведението, показващи, че целите за прием на енергия са били изпълнени ($ 20 на седмица) (Jeffery, et al., 1978). Загубите на тегло в 3-те групи на 10 седмици са 5,0 кг в групата с награда за присъствие, 8,7 кг в групата с награди за калории и 10,0 кг в групата с награда за тегло. Присъстващата група загуби по-малко от калориите и теглото, които не се различаваха една от друга.

Ефекти върху загубата на тегло при по-големи финансови договори за присъствие, промяна в поведението и промяна на теглото.

31 възрастни със силно затлъстяване са участвали в три групи за контрол на поведенческото тегло, използвайки мощни парични договори. Програма за превенция на сърдечни заболявания в Станфорд, Станфордски университет, Пало Алто, Калифорния. 1977 г.

Ефекти от външни финансови стимули върху отслабването.

Участници в това проучване бяха 101 мъже и 101 жени, наети от две градски общности (Питсбърг, Пенсилвания и Минеаполис-Сейнт Пол, Минесота) Лица на възраст 25–45 години, които трябваше да бъдат с 14–32 кг наднормено тегло според стандартите на застрахователната индустрия от 1993 г. и бяха рандомизирани в центъра и пола на 1 от 5 групи за лечение.

Следващото проучване от поредицата разглежда два въпроса - размер на стимулите и индивидуални стимули спрямо групови стимули (Jeffery, et al., 1983). Проучването има 3 × 2 факториален дизайн с три нива на размера на стимула като един фактор и стимулите за индивидуални спрямо групи като другия. Допустими перспективи бяха предложени на случаен принцип програма за отслабване, изискваща финансов ангажимент от $ 30, $ 150 или $ 300. Всички условия бяха осигурени със същото съдържание на програмата за отслабване. Финансовите стимули за постигната загуба на тегло бяха $ 1, $ 5 или $ 10 на лира за период от 20 седмици в зависимост от първоначалния депозит. Целевата цел за отслабване е 13,6 кг. Фигури 4 и и 5 5 показват ефектите от различните размери на договора върху процентите на записване и загубите на тегло след 20 седмици. По-големите договори доведоха до значително по-големи загуби на тегло (фигура 4). След две години проследяване обаче всички групи натрупаха тегло и средните загуби на тегло не се различават по размер на стимула. Изискването на по-голям финансов ангажимент за проучването също значително намали процента на записване. Около 70% от толкова много хора се съгласиха да участват за $ 300, както бяха договорени за $ 30 (фигура 5).

Ефекти от различните суми на финансовия договор върху желанието да се запишете за лечение.

60 наети жени и 55 мъже участваха в програма за намаляване на теглото с финансови договори. Критериите за допустимост включват тегло ε 20 lb (жени) или ε 30 lb (мъже) над идеалното и липса на медицински или поведенчески противопоказания. Университет в Минесота, Отдел по епидемиология, Училище за обществено здраве, Минеаполис, MN. 1983 г.

Ефекти от различните суми на финансовия договор върху отслабването.

60 наети жени и 55 мъже участваха в програма за намаляване на теглото с финансови договори. Критериите за допустимост включват тегло ε 20 lb (жени) или ε 30 lb (мъже) над идеалното и липса на медицински или поведенчески противопоказания. Университет в Минесота, Отдел по епидемиология, Училище за обществено здраве, Минеаполис, MN. 1983 г.

Ефекти на групови и индивидуални финансови договори върху отслабването.

89 мъже с наднормено тегло са разпределени произволно в 1 от 6 лечебни групи за намаляване на теглото. Всички групи участваха в 15-седмична поведенчески ориентирана програма. Всеки от тях включваше паричен договор, при който депозитите на участниците се връщаха в зависимост от загубата на тегло. Лаборатория по физиологична хигиена, Училище за обществено здраве, Университет на Минесота, Минеаполис, MN. 1981–83.

Времевият модел на загуба на тегло във всички тези и други изследвания за отслабване от тази епоха беше подобен. Скоростта на загуба на тегло е най-бърза в началото на лечението и постепенно се забавя с течение на времето. След около 6 месеца средните загуби на тегло спират и са последвани от бавно възстановяване. Този модел се наблюдава при всички лечения, включително тези с финансови стимули. Резултатът беше, че малко участници постигнаха личните си цели за отслабване и след няколко години повечето бяха възстановили повечето от първоначалните си загуби на тегло. Както теорията на оперантите, така и икономическата теория прогнозират, че поведението, подсилено или мотивирано от финансови стимули, ще се влоши след премахването на стимулите. По този начин явлението не е изненадващо. Нарастващата литература за поддържане на загуба на тегло показва, че продължаването на конвенционалните консултации за отслабване за по-дълги периоди от време не пречи на възстановяването на теглото.

Всички участници бяха длъжни да депозират $ 150. Мъжете са получили 30 килограма цел за отслабване, а жените - 20 килограма. Група с ангажимент е получила депозитите си върнати изцяло на първата лечебна сесия. Условие за постоянен договор беше възнаградено с $ 30 за всеки 5-килограмов прираст в средната загуба на тегло в групата. Тези в нарастваща договорна група получават следните суми за всеки 5-килограмов прираст на загуба на тегло в групата - $ 5, $ 10, $ 20, $ 40 и $ 75. Както е показано на фигура 7, в края на активното лечение най-добрите загуби на тегло са наблюдавани при нарастващите условия на договора, последвани от групата с постоянен договор и ангажимент (всички групи са значително различни). Тези резултати подкрепят концепцията, че намаляващите темпове на загуба на тегло с течение на времето наистина са свързани със загуба на мотивация и че мотивацията може да бъде подобрена чрез увеличаване на финансовите печалби с течение на времето.

Ефекти от постоянните и нарастващи финансови договори върху отслабването.

60 наети жени и 55 мъже участваха в програма за намаляване на теглото с финансови договори. Критериите за допустимост включват тегло ε 20 lb (жени) или ε 30 lb (мъже) над идеалното и липса на медицински или поведенчески противопоказания. Университет в Минесота, Отдел по епидемиология, Училище за обществено здраве, Минеаполис, MN. 1983 г. .

Второто проучване на Jeffery, et al. разглеждането на дългосрочните стимули за отслабване е рандомизирано проучване, фокусирано върху използването на различни финансови стимули за подпомагане поддържането на теглото при лица, които вече са отслабнали (Kramer, et al., 1986). Участниците в проучването първоначално получиха 16-седмична програма за отслабване, която изискваше поощрителен депозит от 195 долара, 75 от които бяха използвани по време на началната 16-седмична фаза на отслабване и 120 от които бяха използвани като стимул за фаза за поддържане на тегло. Влизането във фазата на поддържане на теглото е ограничено до лица, които са загубили поне 10% от телесното си тегло във фазата на отслабване. На тези, които не се класират, им се връщат стимулите за издръжка.

Програмата за поддръжка се състоеше от ежемесечни групови срещи с формат за решаване на проблеми. Участниците бяха рандомизирани на 1) контролна група, която получава пълно възстановяване на депозита си и без последващо лечение, 2) група, получаваща 10 долара за всяка от 12-те посещавани месечни сесии за лечение, и 3) група по договор за поддръжка, в която 10 долара бяха връщаха на всяка сесия, че теглото е било под или под теглото им в края на лечението с трайно отнемане от $ 10, ако теглото им е над теглото в края на програмата. Резултатите от това проучване не бяха особено обнадеждаващи. И трите групи за поддържане натрупаха значително тегло през годината след първоначалната загуба на тегло и нямаше разлика между групите в средното възстановяване на теглото. Установена е незначително значителна разлика в дела на лицата, постигнали целта за перфектна поддръжка през следващата година (32% договор за тегло, 28% договор за присъствие и 14% контрол, p = .10).

Клиничните изследвания за финансови стимули и загуба на тегло отслабват в началото на 90-те. Преди обаче да се насочи към по-скорошни изследвания, един завършен проект, завършен по това време, заслужава внимание (Jeffery et al., 1993b), тъй като това проучване предвижда част от настоящия интерес към финансовите стимули в здравните планове на работодателите. Това проучване се различава от другите по тази група по това, че вместо клинично изпитване с индивидуална рандомизация, проучването е групово рандомизирано проучване, при което цели компании са рандомизирани в групи за лечение и сравнение. В проучването са участвали 32 работни места от градска зона с общо население от около 25 000 служители. Шестнадесет работни места бяха рандомизирани за лечение и шестнадесет за никакво лечение. Лечението включва както спиране на тютюнопушенето, така и компоненти за отслабване; тук са представени само компонентите за отслабване.

Напоследък се наблюдава умерен подем в изследванията на финансовите стимули за отслабване. Тези нови проучвания са предимно от поведенчески икономисти и са склонни да имат подобна структура като изследванията, проведени от изследователи по психология през 70-те години, сравнително малки проучвания с кратка продължителност и ограничени последващи действия. Повечето са използвали положителни стимули и обикновено са използвали по-модерни технологии от по-ранните проучвания, като интернет комуникация за образование и оценки на теглото, които имат потенциал за намаляване на разходите по програмата. Трите от тези проекти, за които се смята, че са най-креативни, са описани по-долу.

Фигура 9 показва резултатите от 3-месечно рандомизирано проучване (Finkelstein, et al., 2007). Три групи служители получиха неспецифични инструкции как да отслабнете, съчетани без стимул, 7 долара стимул за всеки 1% загуба на тегло или 14 долара стимул за всяка загуба на тегло. Стимулите бяха от външни ресурси, а не от ресурси на участниците. Резултатите обикновено възпроизвеждат предишната работа, като се използват договори за депозит. По-големите стимули бяха свързани с по-голяма загуба на тегло, отколкото липса на стимул, въпреки че само по-големият от двата стимула беше статистически значим.