Кандидозният езофагит се среща най-често при тежко имунокомпрометирани индивиди като пациенти, заразени с ХИВ.

езофагеална

Свързани термини:

  • Кандидоза
  • Флуконазол
  • Кандидоза на устната кухина
  • Каспофунгин
  • Венозна язва
  • Хранопровода
  • Езофагит
  • Синдром на придобита имунна недостатъчност
  • Вирус на човешката имунна недостатъчност

Изтеглете като PDF

За тази страница

Болести на хранопровода

Кандидоза

Езофагеалната кандидоза е често срещана при пациенти с HIV инфекция или с нарушен клетъчен имунитет поради хематологични злокачествени заболявания, имуносупресивна терапия или захарен диабет. Ендофагеална кандидоза също се наблюдава от време на време при имунокомпетентни пациенти с подчертан езофагеален застой, като пациенти с напреднала ахалазия или склеродермия. Езофагеалната кандидоза характерно се проявява със симптоми на одинофагия, дисфагия и болка в гърдите. Ендоскопията показва разпръснати или слепи жълто-бели лигавични плаки (фиг. 140-13). Като се има предвид високото разпространение на кандидоза на хранопровода при пациенти с ХИВ, някои препоръчват лечение на симптоматично болни от ХИВ емпирично и резервиране на ендоскопия за рефрактерни симптоми. Леката орофарингеална кандидоза може да се лекува с локален клотримазол (10 mg трохе пет пъти дневно в продължение на 7 до 14 дни) или нистатин (600 000 единици четири пъти дневно в продължение на 7 до 10 дни), докато перорален флуконазол (100 mg дневно в продължение на 7 до 14 дни) е необходима при умерена до тежка кандидоза на орофаринкса и хранопровода. Интравенозният флуконазол или амфотерицин В дезоксихолат (глава 339) са подходящи варианти за тежка кандидоза на хранопровода или за пациенти, които не могат да понасят орална терапия.

Стомашно-чревни прояви на ХИВ и СПИН

Болести на хранопровода

Кандидозният езофагит (глава 346) е най-честата инфекция на хранопровода при лица, заразени с ХИВ. Комбинацията от орална млечница и дисфагия има положителна прогнозна стойност от 90% за кандидоза на хранопровода. Ако симптомите не отзвучат при лечение за 7 дни, е показана ендоскопия. Цитомегаловирус (CMV) (Глава 384) и идиопатични езофагеални язви могат да се появят, когато броят на CD4 + падне под 50 клетки/µL. Одинофагията или силната болка при преглъщане е първоначалният симптом. Ендоскопията показва големи улцерации с повишени граници и CMV включвания се наблюдават в проби от биопсия. HSV инфекциите са много по-рядко срещани и се появяват като сливащи се плитки язви в хранопровода. Идиопатичната язва се диагностицира от липсата на вирусни включвания върху биопсични проби.

СПИН и стомашно-чревния тракт

Джордж Б. Смолфийлд, д-р С. Мел Уилкокс, в GI/Тайни на черния дроб (четвърто издание), 2010

2 Каква е ролята на емпиричната терапия за новопоявили се симптоми на хранопровода при пациенти със СПИН?

Кандидозният езофагит е най-честата причина за заболяване на хранопровода при пациенти със СПИН, проявяващи се с дисфагия или одинофагия (Фиг. 57-1). Поради тази висока честота често се прилага емпиричен подход към новопоявили се симптоми на хранопровода с мощна противогъбична терапия. Рандомизирано проучване, използващо натоварваща доза от 200 mg флуконазол, последвано от 100 mg/ден в продължение на 10-14 дни, показва както ефикасност, така и рентабилност, тъй като Candida езофагитът реагира много бързо на флуконазол при пациент, който не се подобрява симптоматично в рамките на първите няколко дни от лечението, трябва да се извърши ендоскопска оценка за изключване на други причини за заболяване (вирусен езофагит).

С подобряването на терапиите за ХИВ/СПИН, пациентите обикновено имат брой CD4 над 200 клетки/ml. При тези пациенти емпирично проучване на инхибитор на протонната помпа е разумно при симптоми, съответстващи на гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ). Ако симптомите не се подобрят, е показана ендоскопска оценка за изключване на други причини за заболяване.

Кандида при ХИВ инфекция

Уилям Г. Поудърли, в медицината за ХИВ/СПИН на Sande, 2012 г.

Езофагеална кандидоза

Езофагеалната кандидоза изисква системно лечение. Пероралният флуконазол при 200 mg/ден в продължение на 14–21 дни ще разреши симптомите при над 80% от пациентите в рамките на една седмица. Може да е необходима начална терапия с интравенозни препарати при пациенти с тежка одинофагия или дисфагия. Азолите, ехинокандините и амфотерицин В са избраните агенти в низходящ ред. Разтворът на итраконазол и вориконазол са толкова ефективни, колкото флуконазолът, но обикновено са запазени за огнеупорни случаи. Пациенти с напреднали пациенти със СПИН, които не приемат АРТ, вероятно ще страдат от повтарящи се инфекции и може да се наложи продължителна супресивна терапия с флуконазол 200 mg дневно.

Патология на хранопровода и стомаха

Гъбичен езофагит

Candida езофагит (фиг. 8-3A, B): Candida albicans е най-честата от Candida spp. Други включват C. glabrata, C. tropicalis, C. parapsilosis и C. krusei. ○

Ендоскопия: Белезникаво надигнати плаки с ерозии или язви

Хистология: Ерозия на повърхностни слоеве сквамозен епител или улцерация с дрожди и псевдохифални форми (подчертани от специални петна като GMS [Grocott methenamine silver] или PAS [периодична киселина – Шиф])

Ключ: Наличието на псевдо-хифални форми показва инфекция.

Наличието само на форми на дрожди предполага орално замърсяване.

Хистоплазма: В Съединените щати, ендемични около долините на река Мисисипи и Охайо. Също така в Централна и Южна Америка и Карибските острови. ○

Ендоскопия: Може да изглежда нормално

Хистология: Субепителни некротизиращи грануломи с гигантски клетки, които съдържат организми с диаметър от 2 до 4 μm

Aspergillus: Най-често срещаните видове са Aspergillus fumigatus и A. flavus. Гледани като разклонени (при 45 градуса) септирани хифи с диаметър 4 μm.

Мукормикоза: Може да се наблюдава при имунокомпрометирани гостоприемници като несептирани паралелни хифи (диаметър от 10 до 15 μm), които се разклоняват под прав ъгъл

Интерферон алфа

Имуносупресивни ефекти

Изолирани съобщения за инфекции с Candida езофагит или Pneumocystis jirovecii (Pneumocystis carinii) при имунокомпетентни пациенти и възможното намаляване на CD4 + Т клетки с или без опортюнистични инфекции при няколко заразени с ХИВ пациенти [542] предполагат, че могат да възникнат неочаквани имуносупресивни ефекти на интерферон алфа. Като възможен механизъм е предложено автоимунно унищожаване на CD4 клетки при пациенти с определен HLA хаплотип [543]. Един пациент също е имал остро и фатално остро утаяване на инфекция с Entamoeba histolytica [544]. Наличните доказателства обаче все още са много ограничени и не може да се направи категоричен извод за възможна връзка между лечението с интерферон алфа и спада в броя на CD4 клетките или имуносупресивния ефект.

Двама пациенти на възраст 38 и 54 години със зависим от хемодиализа краен стадий на бъбречна недостатъчност развиха тежки бактериални инфекции, остеомиелит и простатит в рамките на 3 месеца от лечението с интерферон алфа-2b за инфекция с вируса на хепатит С [545].

Съобщава се за възможно обостряне на латентна паразитна инфекция от интерферон алфа [546].

Двама пациенти, получаващи интерферон алфа плюс рибавирин за хроничен хепатит С, развиха симптоматична стронгилоидоза в рамките на 2-3 седмици от лечението.

Тъй като и двете лекарства имат имуномодулиращи ефекти, не беше определено кое е по-вероятната причина.

Възпалителни нарушения на хранопровода

Патология

При ендоскопия кандидозата на хранопровода обикновено се появява като бели плаки от фибрино-гноен ексудат, при които псевдохифите и пъпките на дрожди могат да бъдат демонстрирани хистологично на фона на активен езофагит. C. tropicalis е по-вирулентен от C. albicans поради повишения си потенциал за тъканна инвазивност. 66

Тъй като организмите Candida са част от нормалната флора на стомашно-чревния тракт, потвърждаването на тази диагноза изисква нещо повече от просто идентифициране на форми на пъпки; псевдохифите трябва да бъдат открити в тъканите, за да се документира истинската инфекция. 67 Псевдохифите имат линеен или подобен на лента вид, при който по дългите оста на организмите обикновено се отбелязват малки вдлъбнатини, а не истински септации. Дрождените форми имат леко яйцевиден контур и често се проявяват в пъпки от върховете. 68 При пациенти с имуносупресия, които понякога разкриват само минимално възпаление, трябва да се използват специални петна (сребърно петно, периодична киселина – Шиф [PAS]) за откриване на малък брой инвазивни гъбични форми в тъканта. За съжаление, специални петна не могат да се използват за определяне на вида на Candida организмите.

Инфекции на луминалния храносмилателен тракт

Хранопровода

Грубата патологична поява на кандидоза на хранопровода варира от няколко бели или жълти плаки на повърхността на лигавицата до плътна, дебела плака, покриваща лигавицата и посегателства върху лумена на хранопровода. Въпреки че е потенциално погрешно интерпретиран като „язва“, този материал за плаки е съставен от дескваматирани плоскоклетъчни клетки, примесени с гъбични организми, възпалителни клетки и бактерии. 51 Истинската улцерация (гранулираща тъкан) рядко се причинява само от Candida и е документирана най-често при пациенти с дълбока гранулоцитопения или когато Candida е коинфекция с друга причина за улцерация. 32 По-дълбоко залегнали субмукозни инфекции могат да се появят при някои гъбички, а разпространените гъбични инфекции могат да доведат до улцерация.

Вирусната инфекция характерно води до ерозия и лигавици на лигавицата, независимо от мястото на инфекцията. HSV инфекцията обикновено се ограничава до сквамозна лигавица, където най-ранната проява е везикулът. Тъй като тези везикули се увеличават и улцерират, те се сливат, образувайки по-големи повърхностни лезии, които обикновено са фокусни, оставяйки интервенцията на лигавицата нормална. Микроскопското изследване на сквамозните епителни клетки на ръба на язвата разкрива многоядрени ядра, ядра от смляно стъкло и еозинофилни тела на Каудри тип А, които могат да заемат половината от ядрения обем. С прогресията тези тела на включване могат да бъдат заобиколени от ореоли и могат да станат по-базофилни, запълващи, разширявайки и деформирайки ядрото.

Хистологичният отличителен белег на CMV езофагит е язва на лигавицата. Макар и променливи, дълбоките язви са много характерни за заболяването при пациенти със СПИН, докато при други пациенти с имунокомпрометирани лезии са склонни да остават по-повърхностни. Въпреки дълбочината на лезиите, перфорацията е рядка. За разлика от HSV, вирусният цитопатичен ефект на CMV се локализира в ендотелните и мезенхимните клетки в гранулационната тъкан на основата на язвата, а не в сквамозните клетки. Включенията са големи (цитомегални) и често имат еозинофилен вид, който може да се намира или в ядрото, или в цитоплазмата. 95 Включенията могат да придобият нетипичен вид, особено при пациенти със СПИН 96; имунохистохимичните петна играят ценна роля при избрани пациенти, за да потвърдят наличието на CMV и те често подчертават повече заразени клетки, отколкото се оценяват от рутинното оцветяване с хематоксилин и еозин. 97 CMV може да съществува едновременно с HSV или Candida или други патогени при пациенти със СПИН. Брутният патологичен вид на бактериалния езофагит зависи от етиологичния патоген и варира от дифузни, плитки язви до язви, свързани с еритема, плаки, псевдомембрани, възли или кръвоизливи.

Микроскопското изследване разкрива псевдомембрани и бактериална инвазия, които могат да бъдат повърхностни и ограничени до сквамозен епител или да са инвазивни и трансмурални с инфилтрация на кръвоносни съдове (т.е. флегмонозен езофагит). Езофагеалната актиномикоза се характеризира с улцерация и синуси, водещи от абсцесните кухини със серни гранули и нишковидни грам-положителни разклоняващи се бактерии, наблюдавани на проби от тъканна биопсия. 40 В един от съобщените случаи езофагитът на B. henselae е довел до множество възли в резултат на лобулирана пролиферация на капилярни съдове, облицовани с пълни ендотелни клетки. 38

Опортюнистични и системни гъби

Крис Космидис, Дейвид У. Денинг, в Инфекциозни болести (четвърто издание), 2017

Езофагеална кандидоза

За ефективно лечение на кандидоза на хранопровода е необходима системна терапия. Въпреки че симптомите на кандидоза на хранопровода могат да бъдат имитирани от други патогени, диагностичното проучване на противогъбичната терапия често е подходящо преди ендоскопия за търсене на други причини за езофагит. Предпочита се 14 до 21-дневен курс на флуконазол (200–400 mg/ден през устата). При пациенти, които не могат да понасят перорално средство, флуконазол може да се прилага интравенозно или ехинокандин или амфотерицин В дезоксихолат в доза

Може да се използват 0,7 mg/kg дневно. Супресивна терапия трябва да се използва от време на време при пациенти с инвалидизиращи рецидивиращи инфекции. Пациенти с рефрактерна кандидоза на хранопровода трябва да бъдат лекувани с итраконазол перорален разтвор (200 mg/ден) или позаконазол 400 mg два пъти дневно или вориконазол 200 mg два пъти дневно. Интравенозен амфотерицин В (0,3–0,7 mg/kg на ден, колкото е необходимо, за да се получи отговор) или ехинокандин могат да се използват при пациенти с иначе рефрактерно заболяване. 33