Катедра по биомедицински науки, Медицински факултет, Университет в Острава, Острава, Чехия

Катедра по клинична биохимия и фармакология, болница "Томас Бата" в Злин, Злин, Чехия

Кореспонденция

Tomáš Šálek, Катедра по биомедицински науки, Медицински факултет, Университет в Острава, Syllabova 19, 703 00 Ostrava - Zábřeh, Чешката република.

Катедра по биомедицински науки, Медицински факултет, Университет в Острава, Острава, Чехия

Катедра по клинична биохимия и фармакология, болница "Томас Бата" в Злин, Злин, Чехия

Кореспонденция

Tomáš Šálek, Катедра по биомедицински науки, Медицински факултет, Университет в Острава, Syllabova 19, 703 00 Ostrava - Zábřeh, Чешката република.

Резюме

Заден план

Целта на проучването беше да представи казус на 56-годишна жена с хипероксалурия, индуцирана от диета без калций, която доведе до рецидив на камъни в бъбреците.

Методи

Бяха извършени 24-часово събиране на урина и серумни тестове за идентифициране на рисковите фактори на бъбречнокаменната болест. Мониторингът на рисковите фактори на урината се извършва чрез ненавременни проби от урина и 24-часови събиране на урина. Извършена е поляризирана светлинна микроскопия за анализ на камъни в бъбреците.

Резултати

Резултатите от събирането на урина показват хипероксалурия от 0,551 mmoL за 24 часа. След добавяне на продукти, съдържащи калций към диетата, оксалурията намалява до референтна стойност от 0,352 mmoL/24 часа и всички съотношения на неограничен оксалат към креатинин се връщат към референтните граници. Поляризирана светлинна микроскопия разкрива 100% състав на калциевия оксалат в бъбреците (беше 50% Weddellite и 50% Whewellite).

Заключения

Казусът показва значението на приема на калций за предотвратяване на рецидив на калциев оксалат в бъбреците. По-специално, неподходящата диета без калций може да предизвика рецидив в бъбречните камъни. Познаването на хранителните навици е важно за интерпретацията на рисковите фактори на камъни в бъбреците и техните инхибитори, отделяни с урината.

1. ВЪВЕДЕНИЕ

Диетата играе ключова роля в развитието на камъни в бъбреците. Поддържането на нормален ИТМ, пиенето на достатъчно количество течности, храненето с високо съдържание на плодове, зеленчуци и нискомаслени млечни продукти с достатъчен прием на калций и избягването на често пиене на подсладени със захар напитки бяха свързани с клинично значим по-нисък риск на инцидентни камъни в бъбреците по време на проследяването. 1 Приемът на сол е много важен предиктор за отделянето на калций в урината. 100 mmoL по-висок дневен прием на натрий прогнозира 1.04 mmoL по-висока дневна екскреция на калций в урината. 2 Диетичният калций не трябва да се ограничава, тъй като калцият се комбинира с оксалат в червата и може да се абсорбира само свободен оксалат. И обратно, свободните мастни киселини в червата свързват калция при пациенти със заболявания, свързани с малабсорбция на мазнини, което увеличава количеството свободен оксалат, който може да се абсорбира и екскретира с урината. Смята се, че хората на типична западна диета абсорбират около 10% от погълнатия оксалат. 3

Целта на това проучване е да представи казус на пациент, който е развил калциево-оксалатни камъни в бъбреците след избягване на калция в диетата за период от 1 година.

2 ДОКЛАД ЗА СЛУЧАИ

Жена на 56 години страда от камъни в бъбреците от 2012 г. Тя има лява бъбречна колика през юни 2012 г. 5-милиметровият камък в левия уретер е разбит чрез екстракорпорална ударна вълна литотрипсия. Тя беше без камъни след тази процедура. Анализът на бъбречните камъни чрез микроскопия с поляризирана светлина разкрива 100% състав на калциевия оксалат (беше 50% Weddellite и 50% Whewellite).

Друга медицинска история включва камъни в жлъчката, хипертония и висок холестерол в плазмата. Тя приема лосартан 50 mg на всеки 24 часа, метопролол 200 mg дневно и розувастатин 20 mg дневно. Индексът на телесната й маса е 27,3 kg/m 2 .

През септември 2015 г. пациентът отново имаше лява бъбречна колика. Компютърната томография с ниска доза лъчение показва 3 mm камъни както в горната, така и в долната лява бъбречна чашка. Тя също имаше 4-мм камък в левия уретер, който вероятно е причинил бъбречната колика.

През ноември 2015 г. пациентът е насочен към амбулаторна клиника за бъбречни камъни. Направени са лабораторни кръвни изследвания и 24-часово събиране на урина, за да се открият рисковите фактори за нефролитиаза. 24-часовата проба от урина се събира в неизползван пластмасов контейнер с 30 ml толуен. 4 Пълнотата на събиране на урина беше проверена чрез изчисляване на екскрецията на креатинин на телесен килограм.

Резултатите от кръвните тестове и 24-часовото събиране на урина са представени в таблици 1 и 2. Основният резултат е наличието на хипероксалурия. По-нисък обем на урината (целта за образуващи камъни в бъбреците е най-малко 2,0 L/24 часа) и граничната хипоцитратурия са допълнителни рискови фактори за развитието на камъни в бъбреците.

Серумен тест Резултат Единица Референтен диапазон
Глюкоза 5.6 mmol/L 3.9-5.5
Натрий 140 mmol/L 136‐144
Калий 4.6 mmol/L 3.8-5.1
Хлорид 105 mmol/L 95-107
Неорганичен фосфат 1.16 mmol/L 0,7-1,5
Магнезий 0,97 mmol/L 0,80‐0,94
Калций, коригиран за 40 g албумин 2.36 mmol/L 2.10‐2.55
HCO3 - 27.2 mmol/L 22.0‐28.0
Урея 4.3 mmol/L 3.0‐8.0
Креатинин 72 µmol/L 49‐90
eGFR a a Очаквана скорост на гломерулна филтрация.
(CKD-EPI b b Сътрудничество при хронична бъбречна епидемиология.
уравнение) от серумен креатинин		 81 ml/min/1,73 m 2 90-150
Общ билирубин 12 µmol/L ˂20
Аланин аминотрансфераза 38.4 U/L 37 ° C ˂43.8
Аспартат аминотрансфераза 22.2 U/L 37 ° C ˂40.2
Гама-глутамил трансфераза 24 U/L 37 ° C ˂106.2
Алкална фосфатаза 61.4 U/L 37 ° C 150
Общ протеин 70.7 g/L 64,0-79,0
Албумин 43.9 g/L 36,0‐45,0
Паратиреоиден хормон непокътнат (1-84) 4.3 pmol/L 1,6-6,0
  • a Очаквана скорост на гломерулна филтрация.
  • b Сътрудничество при хронична бъбречна епидемиология.
Резултати от тестове за диета без калций 16.12.2015 Резултати за балансирана диета 1.8.2016 Резултати за балансирана диета 22.8.2017 Единица Референтен диапазон
рН (рН метър) 6.01 6.29 5.59 рН единици
Обем на урината/24 часа 1.900 2.220 L 1,5-3,0
Осмолалност 296 537 mmol/kg
Натрий/24 часа 70 92 mmol/24 h 41‐227
Калий/24 часа 68 84 mmol/24 h 17‐77
Хлорид/24 часа 91 128 mmol/24 h 40-224
Калций/24 часа 3.8 5.28 mmol/24 h 2.0-5.0
Креатинин/kg/24 h 136 132 µmol/kg/24 h 105‐155
Съотношение калций/креатинин 0,36 0,37 0,51 mol/mol 0,15

Дискусията с пациентката относно високото съдържание на оксалат в урината разкри, че тя не е яла продукти, съдържащи калций от декември 2014 г. до декември 2015 г.

В амбулаторната клиника по метаболизъм, която е част от отделението по клинична биохимия и фармакология, пациентът е посъветван да яде млечни продукти и да пие повече течности, главно вода. След тази дискусия тя започна да се храни балансирано, съдържаща 1000-1200 мг калций дневно. На пациента е предписан калиев цитрат, но тя е прекратила това лечение за стомашен дискомфорт. Резултатите от дългосрочния мониторинг на пикочните тестове на рисковите фактори са включени в таблица 2. Всичките шест резултата от мониторинга на оксалат на урината са в референтни граници. През юли 2016 г., след ендоскопско отстраняване на един от камъните в бъбреците, камъкът в долната лява чашка остава в предишното си положение. Поляризирана светлинна микроскопия отново разкри 100% състав на калциев оксалат в бъбреците (отново беше 50% Weddellite и 50% Whewellite).

Нейната бъбречно-каменна болест е стабилна според сонографията до ноември 2019 г. Референтните граници за отделяне на калций, магнезий, неорганичен фосфат, цитрат и оксалат в урината са възприети от Насоките за уролитиаза от Европейската асоциация по урология. 5

Пациентът е подписал информирано съгласие относно публикуването на нейния казус. Етичната комисия на местната болница одобри публикацията.

3 ДИСКУСИЯ

Представяме казус на пациент на диета без индуцирана от калций хипероксалурия и калциев оксалат нефролитиаза.

Sakhaee съобщава, че основните причини за хипероксалурия могат да бъдат разделени на три категории: увеличена консумация от богати на оксалати храни, повишена абсорбция на чревния оксалат и увеличен синтез на чернодробен оксалат в резултат на вродена грешка в метаболизма на производството на оксалати. Неговото предклинично проучване предполага, че хипероксалурията при затлъстяване зависи от сложна мрежа от възпалителни реакции. 6 Повишената чревна абсорбция е вероятният механизъм на хипероксалурия в този случай и наднорменото тегло може да допринесе за хипероксалурия.

Li et al установяват, че пациентите с камъни в жлъчката са увеличили риска от развитие на камъни в бъбреците. 7 Нашият пациент има и камъни в жлъчката. Тази диагноза може да наруши храносмилането и да доведе до повишено количество свободни мастни киселини в червата. Свободните мастни киселини могат да свързват калция, което води до повишена абсорбция на свободния оксалат и екскрецията на оксалат с урината.

При пациенти с калциево-оксалатни камъни най-простият подход за образуването на камъни е избягването на богати на оксалати храни и увеличаване на консумацията на калций с всяко хранене. 8 Пациентът е консултиран със същите препоръки.

Sakhaee съобщава, че образувателите на калциев оксалат в бъбреците трябва да поддържат прием на 1000–1200 mg калций, 100 mmoL/ден натрий и 0,8 g/kg телесно тегло животински протеин. 9 Нашият пациент напълно избягва приема на калций, което вероятно води до повишена оксалурия и образуване на камъни в бъбреците.

Curhan et al установяват, че по-високият прием на калций в храната може да намали честотата на симптоматични камъни в бъбреците. 10 След добавяне на калций в диетата, екскрецията на оксалат се нормализира и бъбречно-каменната болест става стабилна поне 5 години.

Насоките на Американската урологична асоциация посочват в своето указание 10 - Клиницистите трябва да съветват пациентите с калциево-оксалатни камъни и относително висок оксалат в урината, за да ограничат приема на богати на оксалати храни и да поддържат нормалната консумация на калций. 11 Ние възприехме този подход.

Ограничението на този казус е, че не потвърдихме резултатите от поляризираната светлинна микроскопия чрез инфрачервена спектроскопия. Методът с микроскопия с поляризирана светлина в нашата лаборатория редовно участва във външна система за оценка на качеството (www.sekk.cz) с отлични резултати. Полезно е да се потвърдят резултатите от поляризираната светлинна микроскопия чрез други аналитични методи (инфрачервена спектроскопия или рентгенов анализ). От 2019 г. възприехме този подход и потвърдихме анализа на бъбречните камъни чрез инфрачервена спектроскопия.

Можем да заключим, че диетата без калций води до повишена оксалатна чревна абсорбция и образуване на калциев оксалат в бъбреците. Познаването на хранителните навици е важно за тълкуването на рисковите фактори на камъни в бъбреците и техните инхибитори, екскретирани с урината.

  • 1 Ferraro PM, Taylor EN, Gambaro G, Curhan GC. Диетични и начин на живот рискови фактори, свързани с инцидентни камъни в бъбреците при мъже и жени . J Urol. 2017; 198: 858 - 863 .

калций

Онлайн версия на Record преди включване в издание