Резюме

Приблизително 31,8% от американските деца на възраст от 2 до 19 години се считат за наднормено тегло или затлъстяване. Това създава значителни предизвикателства пред дозирането на лекарства, които се основават предимно на теглото (mg/kg) и при предвиждането на фармакокинетичните параметри при педиатрични пациенти. Дебелите хора обикновено имат по-голям обем на разпределение на липофилни лекарства. И обратно, Vd на хидрофилните лекарства може да бъде увеличен или намален поради увеличената чиста телесна маса, обема на кръвта и намаляващия процент от общата телесна вода. Те могат също да получат намален чернодробен клирънс, вторичен за мастните инфилтрати на черния дроб. Следователно затлъстяването може да повлияе натоварващата доза, дозовия интервал, плазмения полуживот и времето за достигане на стабилна концентрация за различни лекарства. Дозирането въз основа на теглото също е причина за потенциални лекарствени грешки. Това изявление на позицията на групата за застъпничество на педиатричната фармация препоръчва дозировката, базирана на теглото, да се използва при пациенти на възраст Ключови думи: изчисляване на дозата на лекарствата, лекарствена терапия, затлъстяване, наднормено тегло, педиатрия, фармакокинетика, терапевтичен мониторинг на лекарства

лекарства

Заден план

След драстично нарастване през последните четири десетилетия, процентите на наднормено тегло и затлъстели американски деца се изравняват от 2010 г. 1 В момента приблизително 31,8% от американските деца на възраст от 2 до 19 години се считат за наднормено тегло или затлъстяване. 1 Докладите от болничните условия показват подобна епидемиология за педиатрични пациенти. 2–4 Тази епидемия създава значителни предизвикателства пред дозировката на лекарството (главно на база тегло [mg/kg]) и предсказване на фармакокинетиката (липса на данни) при педиатрични пациенти.

Педиатричните пациенти се класифицират като наднормено тегло или затлъстяване въз основа на процентил на индекса на телесна маса (ИТМ) или техния ИТМ спрямо други деца от същата възраст и пол. Референтни стандарти за процентил на ИТМ са установени за деца на възраст от 2 до 20 години както от Центровете за контрол и превенция на заболяванията (CDC), така и от Медицинския институт. 5, 6 Освен това CDC публикува специфични за пола таблици за растеж на ИТМ за възраст, които могат да се използват за определяне на процента на ИТМ на детето. CDC счита, че децата между 5-ти и 85-ти процентил са със „здравословно тегло“. Както CDC, така и Американската академия по педиатрия класифицират децата с ИТМ между 85-ия и 95-ия процентил като „наднормено тегло“, а тези с ИТМ> 95-ия процентил като „затлъстели“. 7

Проблемът

Затлъстелите индивиди имат по-висок телесен дял на мазнини и обикновено имат по-голям обем на разпределение (Vd) за липофилни лекарства поради разпределението на тези лекарства в мастната тъкан. Обратно, Vd на хидрофилните лекарства ще бъде променен (т.е. увеличен или намален) при тези индивиди поради увеличената чиста телесна маса, обема на кръвта и намаления процент на телесната вода. 8-10 Затлъстяването може да повлияе натоварващата доза, дозовия интервал, плазмения полуживот и времето за достигане на стабилна концентрация за различни лекарства. 8, 10, 11

Хората със затлъстяване също могат да имат промени в метаболизма и елиминирането. Предполага се, че пациентите със затлъстяване имат намален чернодробен клирънс, вторичен вследствие на мастните инфилтрати на черния дроб. 11 Затлъстяването може да увеличи реакциите на фаза I и II; ефектът върху бъбречния клирънс обаче остава неизвестен. 9, 11 Беше отбелязано, че размерът на бъбреците се увеличава с повишаване на общото телесно тегло (TBW), което води до повишена скорост на гломерулна филтрация, което потенциално изисква по-често дозиране на бъбречно елиминирани лекарства за получаване на терапевтични концентрации. 8, 9, 11, 12

Vd и клирънсът на пациента са жизненоважни за определяне на лекарствената доза. За деца със затлъстяване, TBW трябва да се използва за описване на Vd и постно телесно тегло, за да се опише клирънсът. 9, 10, 13 Освен това трябва да се преразгледа разтворимостта на лекарството и необходимостта от зареждане или поддържане на дозата, тъй като тези фактори са важни за определяне на подходящи дескриптори на тегло/размер (т.е. TBW, идеално телесно тегло, коригирано телесно тегло, телесна повърхност) за изчислете крайната доза. 10, 14, 15 При затлъстели деца, изискващи натоварващи дози, за хидрофилни лекарства използвайте идеално телесно тегло; за липофилни лекарства използвайте TBW; за частично липофилни лекарства използвайте коригирано телесно тегло. 10, 15 Чистата телесна маса трябва да се използва за поддържащи дози, тъй като тя е най-тясно свързана с чистата телесна маса. 9, 10, 15 Няколко проучвания са оценили уравнения за оценка на чистата телесна маса при деца и юноши; 16–19 обаче са необходими повече изследвания в подкрепа на тяхното използване. Както при химиотерапевтичните средства, телесната повърхност може също да се разглежда като ефективен дескриптор на телесния размер за поддържащи дози при деца на възраст от 1 месец до 14 години, използвайки уравнението на Мостелар. 10

В литературата има ограничени примери за променени фармакокинетични промени на лекарствата при затлъстели деца. Ванкомицин е най-широко проучен по отношение на дозировъчните стратегии при педиатрично затлъстяване. Данните показват, че режимите на дозиране се основават на TBW, въпреки че пациентите със затлъстяване може да се нуждаят от по-бдително проследяване на серумното ниво. 20–23 Педиатрични проучвания също препоръчват дозировката на аминогликозиди да се основава или на TBW, или на коригирано телесно тегло. 15, 24, 25 Kendrick et al 14 предоставят допълнителни насоки за дозиране при педиатрични пациенти с наднормено тегло и затлъстяване в обширен преглед.

Грешка в лечението

Относителната липса на стандартизирани режими на дозиране за деца, съчетана с неизвестни, свързани със затлъстяването, е причина за безпокойство за потенциални лекарствени грешки. 26, 27 Дозировките на базата на теглото (mg/kg) и на телесната повърхност (mg/m 2) са най-често използваните подходи, използвани при определяне на дозата на лекарството. 28–31 Не съществуват конкретни детерминанти за преобразуване на дози от деца към възрастни, което може да доведе до потенциални ситуации на предозиране. Например, 8-годишно дете с тегло 90 kg, на което е предписано 100 mg/kg/ден цефтриаксон, ще получи доза от 9 g, която надвишава максималната препоръчителна доза от 4 g/ден. 30 И обратно, ранното превръщане в дозировка за възрастни може да доведе до субтерапевтична доза. Например, 8-годишен, 90-килограмов пациент, на когото се дава максималната препоръчителна доза за възрастни от 1500 mg/ден (16 mg/kg/ден) на ципрофлоксацин, ще получи доза, която е под препоръчваните 20 mg/kg/ден при педиатрични пациенти. 30

Неправилната дозировка е най-често съобщаваната грешка при деца. 32, 33 За да се избегнат грешки, Американската академия по педиатрия изисква от всеки предписващ лекар да гарантира, че теглото на пациента е подходящо за режими на базата на теглото и че дозата не надвишава препоръчаната доза за възрастни. За съжаление липсват данни относно максималните дози за специфични лекарства, което представлява предизвикателство за клиницистите при оптимизиране на медикаментозната терапия при деца със затлъстяване/с наднормено тегло. Човешката намеса, приложената преценка, границите на дозовия диапазон и образованието трябва да се прилагат, за да се ограничи честотата на грешки в дозировката при затлъстели педиатрични пациенти.

Препоръки

Групата за застъпничество на педиатричната фармация (PPAG) продължава да подкрепя следните дискусионни точки, които могат да бъдат полезни при определяне на дозата на емпиричните лекарства при деца с наднормено тегло/затлъстяване въз основа на схеми за дозиране, основани на теглото:

Дозирането въз основа на теглото трябва да се използва при пациенти на възраст Ogden CL, Carroll MD, Kit BK, Flegal KM . Преобладаване на детското и възрастно затлъстяване в САЩ, 2011–2012. ДЖАМА. 2014; 311 (8): 806– 814. [PMC безплатна статия] [PubMed] [Google Scholar]