Дългосрочното намаляване на теглото при пациенти със затлъстяване с диабет може да бъде постигнато в реалната клинична практика и се прогнозира от способността на пациента да поддържа ≥7% загуба на тегло на 1 година.

дългосрочен

Възстановяването на теглото е свързано с бързо влошаване на А1С и серумните триглицериди.

Подобряването на липопротеин-холестерол с ниска плътност и липопротеин-холестерол с висока плътност след отслабване продължава дългосрочно въпреки възстановяването на теглото.

При пациенти, които поддържат дългосрочна загуба на тегло, A1C продължава да се подобрява в продължение на 5 години, а кръвното налягане продължава да се подобрява през първите 18 месеца.

Въведение

Основната цел на това проучване е да се оценят дългосрочните промени в сърдечно-съдовите рискови фактори в отговор на трайна загуба на тегло спрямо възстановяване на теглото след 1 година от записването в транслационен модел на интензивна интервенция в начина на живот, предназначен за използване в реалната клинична практика.

Методи

Постигане на тегло и интензивно лечение (защо да изчакате) е 12-седмична мултидисциплинарна програма за намаляване на теглото и интензивно управление на диабета, разработена и внедрена в Центъра за диабет Joslin в Бостън от 2005 г. 10 Програмата е последвана от месечни сесии за подкрепа, за да помогне на участниците да поддържат дълго термин загуба на тегло. В продължение на 5 години оценихме разликите в сърдечно-съдовите рискови фактори между завършилите програмата и претърпели ≥7% загуба на тегло на 1 година спрямо тези, които не успяха да поддържат подобен процент на загуба на тегло на 1 година.

Участници

Участниците в програмата Why WAIT са пациенти със затлъстяване с индекс на телесна маса (ИТМ) между 30 и 45 kg/m 2 и с диабет тип 1 или тип 2. Те бяха насочени от техните лекари от първичната помощ или от техните ендокринолози в клиника Джослин. Допустимите пациенти бяха записани в групи от по 10–15 участници всяка. От последователните 141 участници в програмата „Защо ИЗЧАКВАЙТЕ“ в продължение на 3 години от септември 2005 г. до септември 2008 г., 12 участници бяха изключени от този анализ; 7 са отпаднали по време на 12-седмичната програма, а 5 са ​​имали бариатрична хирургия през 5-те години на проследяване (фигура 1). Известно е, че бариатричната хирургия предизвиква значителна загуба на тегло, което може да повлияе на резултатите от сърдечно-съдови рискове по различен начин от нехирургичното управление на теглото. Останалите 129 пациенти са имали средна възраст 53,7 ± 10,1 години, среден ИТМ 38,3 ± 5,3 kg/m 2 и средна продължителност на диабета 9,6 ± 9,4 години. Дванадесет пациенти са имали диабет тип 1, а останалите са имали диабет тип 2.

Диаграма на участниците в 5-годишното проследяване след интензивна интервенция в начина на живот, използвайки модела „Защо изчакайте“ в клиничната практика.

Групово задание

След 1 година разделихме участниците в група А, които не успяха да поддържат> 7% загуба на тегло (47,3%) и група В (52,7%), които поддържаха ≥7% загуба на тегло. Една година беше избрана като по-добре диференцирана начална точка на дългосрочна загуба на тегло, тъй като възстановяването на телесното тегло често се случва в рамките на по-кратък период и особено след първоначалния интензивен период на интервенция (3 месеца). Продължихме да ги следваме в бъдеще още 4 години (фигура 1). Тъй като груповото задание се случи на 1 година, трябваше да анализираме ретроспективно 1-годишните данни и резултатите от 12-седмичната програма. Всички анализи обаче след първата година се основават на проспективни данни, събрани за всяка група.

Последващи измервания

Основните метаболитни параметри бяха измервани на изходно ниво, след 12 седмици интервенция и на всеки 3–6 месеца по време на редовните им посещения в клиника Joslin в продължение на 5 години. Тези измервания включват A1C, липиден профил и директен липопротеин с ниска плътност (LDL) -холестерол, BP, серумен креатинин, азот в уреята в кръвта (BUN) и съотношение микроалбумин/креатинин в урината.

Антропометрични измервания

Телесното тегло се записва ежеседмично през първите 12 седмици, след това по време на рутинните им срещи в клиника Джослин през следващите 5 години. Обиколката на талията и ханша и съставът на тялото са записани в началото на програмата и след 12 седмици.

Защо ПОЧАКАЙТЕ програма

Защо програмата WAIT се провежда чрез седмични сесии в продължение на 12 последователни седмици. Всяка седмична сесия е с продължителност 2 часа от 17:00 до 19:00. Пълното описание на програмата Why WAIT е публикувано по-рано.10 Накратко, програмата включва следните пет компонента.

Корекции на лекарства

Винаги, когато е приложимо, лекарствата за диабет са били променяни или коригирани първоначално от диабетолозите на програмата, използвайки фиксиран алгоритъм (вж. Онлайн допълнителни приложения 1 и 2). Алгоритъмът е създаден за намаляване или премахване на лекарства, за които е известно, че допринасят за увеличаване на теглото или причиняват хипогликемия по време на намаляване на теглото, като същевременно се увеличават или инициират други антихипергликемични лекарства, за които е известно, че са неутрални в теглото си. планове и бяха подходящи. Участниците бяха помолени да наблюдават кръвната си глюкоза 5-8 пъти на ден; преди хранене, преди лягане, преди и след тренировка и понякога след хранене. Дневниците на кръвната захар се преглеждат ежеседмично и лекарствата за диабет се коригират съответно от специалист по диабет и/или сертифициран педагог по диабет според алгоритъма. Лекарствата против затлъстяване не са били използвани в програмата. Тъй като е използван един и същ алгоритъм за всички участници, няма разлика в лекарствата между двете групи на изходно ниво. В края на 12 седмици антихипергликемичните лекарства бяха намалени с около ∼50%.

допълнително приложение

допълнително приложение

Диетична намеса

Групово обучение

През първите 12 седмици бяха проведени групови дидактически сесии. Темите, обсъждани във всяка седмична 60-минутна сесия, бяха от значение за управлението на теглото и/или диабета. Образователни сесии бяха проведени от ОзВ и програмите на програмата. В края на всяка сесия на участниците бяха предоставени раздавания като напомняния.

Месечна сесия за поддръжка

След приключване на 12-седмичната програма участниците бяха насърчавани да посещават месечни сесии за подкрепа, предназначени да осигурят поведенческа подкрепа и да ги мотивират да поддържат загуба на тегло. По време на тези сесии не бяха направени измервания, тъй като по-рано открихме, че измерването на теглото по време на тези месечни сесии обезсърчава участниците да идват. Въпреки че спазването на 12-седмичната програма беше високо (93% присъстваха на всички сесии без разлика между двете групи), посещаемостта на месечните сесии за подкрепа беше много лоша. Не повече от 10% от участниците във всяка група присъстваха на повече от 6 сесии/година без разлика между групите. Лошата посещаемост беше свързана предимно с местоположението на клиниката и скъпия паркинг.

Статистически методи

Всички тестове за групови различия се основават на принципа "намерение за лечение", като се използват всички налични данни. Тъй като посещенията в клиниката през периода на проследяване не бяха строго планирани на всеки 3 месеца, беше използвано приближение на всяко време за посещение до най-близкия 3-месечен график. Няма доказателства, че липсващите данни зависят от изследваната група. Проучихме груповите разлики във всеки момент от време през 5-те години, за да илюстрираме хода на промените. Анализът на максималната вероятност за смесени ефекти и обобщен анализ на уравнения за оценка на повтарящи се резултати бяха извършени с помощта на софтуера SPSS Statistics, V.22 (International Business Machines Corporation, Armonk, New York, USA), използвайки α ниво от 0,05. Използвана е неструктурирана ковариационна матрица, за да се отчете корелацията между повтарящите се резултати. Данните са изразени като средно (SD). Промените в измервателните резултати от изходното ниво до 5 години бяха сравнени с помощта на тестове ANCOVA и Mantel-Haenszel.

Резултати

Група А включва 61 пациенти (47,3%), а група В включва 68 пациенти (52,7%). И двете групи бяха разпределени еднакво в рамките на 12-те програми „WAIT“, проведени в продължение на 3 години. В началото не е имало разлики между двете групи в нито един от сърдечно-съдовите рискови фактори (A1C, BP, липиден профил) или в показателите за бъбречната функция (серумен креатинин, BUN и съотношението микроалбумин/креатинин в урината). Група В е значително по-тежка с ИТМ 39,3 ± 5,1 спрямо група А с ИТМ 37,3 ± 5,2 kg/m 2 и следователно има значително по-висока обиколка на талията, по-висока маса на мазнини и по-висока маса без мазнини (таблица 1).

Базови характеристики на участниците в реалния интензивен начин на живот

Процент загуба на тегло в продължение на 5 години в отговор на 12-седмична интензивна намеса в начина на живот в реална клинична практика. Всички участници N = 129. Група A, n = 61 (участниците се поддържат Вижте тази таблица:

  • Преглед на линия
  • Преглед на изскачащия прозорец

Промени в телесния състав и антропометричните параметри при всички участници след 12 седмици интензивна намеса в начина на живот в реалната клинична практика

След 12 седмици група В загуби средно 29,3 ± 9,3 фунта (-11,6 ± 3,2%), което беше значително по-високо от група А, която загуби средно 17,7 ± 7,2 фунта (-7,7 ± 2,9%, p Вижте тази таблица:

  • Преглед на линия
  • Преглед на изскачащия прозорец

Промени в метаболитните и сърдечно-съдови рискови фактори след 12 седмици, 1 година и 5 години интензивна намеса в начина на живот в реалната клинична практика

Група Б продължи да отслабва след първите 12 седмици, достигна максималната си загуба на тегло на 9 месеца и след това постепенно възвърна теглото си, докато се стабилизира на 30-ия месец от проследяването. По-високата загуба на тегло по време на интервенция и поддържане на тегло ≥7% загуба на тегло на 1 година изглежда е свързана с дългосрочното поддържане на загуба на тегло в тази група.

A1C и серумните триглицериди бързо се връщат към изходното ниво или по-високо с възстановяване на теглото (таблица 3, фигури 3 и 4). Въпреки поддържането на теглото в група В, A1C постепенно се увеличава с течение на времето, но остава по-ниско от изходното ниво в продължение на 5 години. Разликата обаче вече не беше статистически значима на 5 години (фигура 2). A1C продължава да бъде значително по-нисък в група В в сравнение с група А. От друга страна, серумните триглицериди се увеличават независимо от промяната в телесното тегло, без разлика между двете групи (фигура 4). За сравнение, LDL-холестеролът продължава да бъде значително по-нисък от изходното ниво, а HDL-холестеролът продължава да бъде значително по-висок в продължение на 5 години, без разлика между двете групи (фигура 4). Подобрението на систоличния АД и диастоличния АН изчезва бързо след възстановяване на теглото в група А (фигура 5). Тя продължи да бъде значително по-ниска в група В спрямо група А през първите 18 месеца от проследяването, след което разликата между двете групи изчезна (фигура 5). Систоличният АД и диастоличният АН остават по-ниски от изходните при поддържане на загуба на тегло, но разликата вече не е статистически значима след 5 години (таблица 3).

Промяна в (A) систолично кръвно налягане и (B) диастолично кръвно налягане в продължение на 5 години в отговор на 12-седмична интензивна намеса в начина на живот в реална клинична практика. Всички участници, N = 129. Група A, n = 61 (участниците поддържат, 19 Постулира се, че намаляването на висцералните мазнини след загуба на тегло може да обясни това подобрение.20, 21 В това проучване средната обиколка на талията е намаляла значително спрямо изходното ниво. Нашите резултати подкрепят последните наблюдения на проучването Look AHEAD, че въпреки поддържането на загуба на тегло, нивата на A1C се влошават между 1 и 4 години и остават под изходното ниво само при тези с големи загуби на тегло.9 Освен това, проучването показва, че тези, които са имали голяма първоначална загуба на тегло, но са напълно възвърнали теглото е имало по-големи подобрения в нивата на A1C на 4-та година, отколкото тези с по-малка или никаква първоначална загуба на тегло.

Серумните триглицериди се повишават бързо по време на проследяването. Тъй като влошаване на серумните триглицериди се наблюдава и при тези, които са претърпели загуба на тегло и A1C, възможно е участниците да отпуснат ограничението на въглехидратите си от ∼40% до 45% от общия дневен калориен прием до много по-висок процент след програмата. Въпреки възстановяването на теглото, и двете групи поддържат значително по-нисък LDL-холестерол и по-висок HDL-холестерол на 1 година и 5 години. Намаляването на наситените мазнини до, 25 Това може да е свързано с повишена сила упражнения и прием на протеини. Това може да намали степента на намаляване на основния метаболизъм, което често се наблюдава след загуба на тегло и отчасти допринася за бързото възстановяване на теглото.

Лекарствата за диабет бяха коригирани от диабетолозите по време на началния период на интервенция. Алгоритъмът, използван в тази програма, благоприятства лекарства, които са неутрални или помагат за отслабване, но нашият анализ не показва никаква разлика в степента на загуба на тегло сред тези, които са получавали аналози на глюкагон-подобен пептид-1 (GLP-1) спрямо тези които не го направиха.26 В това проучване не видяхме никаква разлика в средния брой лекарства, предписвани за лечение на рискови фактори за ССЗ (диабет, хипертония и дислипидемия) във всяка точка на интервенция между двете групи. Въпреки това, пациентите от група А са имали значително увеличение на лекарствата, използвани за лечение на рискови фактори за ССЗ на 5 години. По същия начин, лекарствата за диабет сами по себе си не се различават между двете групи в нито една от проследяващите точки, но процентът на пациентите, лекувани с инсулин, се увеличава в група А и намалява в група Б. Това наблюдение показва възможно забавяне на добавянето на инсулин към тези, които поддържа дългосрочна загуба на тегло.

Ефективността на разходите и дългосрочното въздействие на този вид интервенция върху здравната икономика на диабета не са директно изчислени в това проучване. Здравно-икономическо проучване обаче показва, че 1% загуба на тегло се превръща в 256 щ.д. или 3,6% спестяване на общите разходи за здравеопазване годишно и 131 щ.д. или 5,8 %% спестяване на разходи, свързани с диабета.27 Тези цифри се прогнозират до около 27 % спестяване на общите разходи за здравеопазване и 44% спестяване на разходи, свързани с диабета за загубени пациенти и поддържащи 7% загуба на тегло. Вижте проучването AHEAD също показа значително спестяване на разходите, свързани с диабета, особено разходите за лекарства

Тъй като всички участници бяха лекувани от лекари от една и съща клиника, редовното проследяване в реалната клинична практика беше възможно на всеки 3–6 месеца. Една слабост на този анализ обаче е, че 37 участници не са завършили проследяването на различни интервали след първата година. Точните причини за пропуска им да бъдат проследени не бяха ясни. Няма индикации, че загуба от проследяване е настъпила в една група повече от другата.

По принцип дългосрочните ефекти на намаляването на теглото върху сърдечно-съдовите рискови фактори варират значително в зависимост от устойчивостта на загуба на тегло. Въпреки че повечето от първоначално наблюдаваните ползи постепенно изчезват с течение на времето, изчезването им настъпва по-бавно при тези, които поддържат загуба на тегло. А1С и триглицеридите са първите параметри, които бързо се влошават с възстановяване на теглото, докато подобрението на LDL-холестерола и HDL-холестерола продължава дълго време, дори и при възстановяване на теглото. BP се възстановява бавно през първите 18 месеца от проследяването. Скоростта на неговото възстановяване е значително по-бавна при тези, които поддържат загуба на тегло.

В заключение е възможно прилагането на интензивно управление на теглото при диабет в реалната клинична практика чрез структурирана мултидисциплинарна програма. Първоначалното значително подобрение на няколко сърдечно-съдови рискови фактора се губи с течение на времето, но с много по-бавни темпове при тези, които поддържат загуба на тегло. Възстановяването на теглото е свързано с бързо влошаване на А1С и серумните триглицериди, но значителното подобрение на LDL-холестерола и HDL-холестерола може да продължи 5 години.

Благодарности

Защо програмата WAIT получи неограничен грант от Novartis Nutrition и LifeScan. И двете компании не са участвали в проектирането, провеждането, събирането на данни, управлението, анализа, интерпретацията на резултатите, подготовката на ръкописа или одобрението на това проучване. Благодарни сме на Cathy Carver, NP и Jo-Anne Rizzotto, RDN, LDN, CDE, за съществената им административна подкрепа и на Joan Beaton за усилията й за координиране на програмата Why WAIT. Мартин Абрахамсън, д-р; Д-р Вула Менцелопулос; Йоана Митри, д-р; Мохамед Шихаб-Елдин, д-р; Д-р Ахмед Елшебини; Роберта Капелсън, НП; Ребека Лонго, ACNP; Iris Marquis, NP; Елисей Фелан, НП; Кара Килрой, НП; Джефри Ричард, RCEP; Майкъл Сий, RCEP; Сю-Елън Андерсън-Хейнс, RD; Вероника Салсберг, RD; Андреа Пени, RN, CDE; Стейси О'Донъл, RN, CDE; Памела Игла, RN, CDE; Лора Шваб, RN, CDE; и Erin Kelly, RN, CDE, от Центъра за диабет Joslin в Бостън активно допринесоха за програмата Why WAIT през различни периоди от време, но не участваха в това проучване.