Дивертикулите са хернии или „изхвърляния“ на лигавицата на дебелото черво и подлигавицата през мускулния слой. Те се появяват на чувствителни места в дебелото черво, най-често в области, където интрамуралните кръвоносни съдове проникват и отслабват мускулния слой.
Дивертикулозата се отнася до наличието на дивертикули. Когато е неусложнено, състоянието обикновено е асимптоматично. Усложнено дивертикуларно заболяване се отнася до дивертикуларно кървене или дивертикулит, когато ерозията на дивертикуларната стена от повишено интралуминално налягане или вдъхнати хранителни частици води до микроперфорация и възпаление. Сред пациентите с дивертикулоза приблизително 10% -25% развиват дивертикулит или възпаление на дивертикулите. Допълнителни 5% -15% от пациентите развиват дивертикуларно кървене, което се получава, когато съседен кръвоносен съд се разкъсва в дивертикул. При възрастни дивертикулярното кървене е най-честата причина за бързо ректално кървене. Докато по-голямата част от дивертикулите в западния свят се появяват в сигмоидното дебело черво, по-голямата част от дивертикуларните кръвоизливи се появяват в дясната страна на дебелото черво, вероятно поради по-тънка лигавична стена и по-широки куполни дивертикули в тази част на дебелото черво.
Разпространението на дивертикулозата се е увеличило както в западното полукълбо, така и в страните, възприели по-западен начин на живот. Разпространението е 5-45% в западните страни и 3% -25% в Азия. Докато сигмоидното и дисталното дебело черво участват при 70% -98% от пациентите в западните страни, дясната страна на дебелото черво е основното място за ангажиране в Азия. [1]
Дивертикулозата обикновено протича безсимптомно, въпреки че пациентите могат да имат анамнеза за лека болка в долната част на корема, спазми, подуване на корема, запек и/или диария. Дивертикулитът се проявява с висока температура, силна болка и нежност в долната част на корема, гадене и повръщане. Дивертикулярното кървене може да се прояви като изпражнения с гваяк, желязодефицитна анемия или откровена хематохезия.
Както е описано по-долу, диетите с високо съдържание на фибри са свързани с намален процент на симптоматично дивертикуларно заболяване, докато диетите с високо съдържание на месо и мазнини са свързани с повишена честота. Предполага се, че липсата на фибри прави изпражненията сухи и с насипно съдържание, което увеличава времето за преминаване и сегментарното налягане, необходимо за прокарване на изпражненията през дебелото черво. С течение на времето се смята, че това повишено налягане води до образуване или прогресиране на дивертикули. За разлика от това, високият прием на фибри води до изпражнения с достатъчно количество и консистенция, което позволява лесно преминаване.
Напредване на възрастта. Дивертикулите са налице при почти половината от американците до 60-годишна възраст и повече от 2/3 от американците над 80-годишна възраст са засегнати. За разлика от това, по-малко от 5% от хората под 40-годишна възраст са засегнати. Между 1998 г. и 2005 г. обаче се наблюдава 82% увеличение на процента на прием на дивертикулит при пациенти на възраст 18-44 години. [2]
Богатство. Индустриализираните страни имат много по-голямо разпространение на дивертикуларни заболявания, отколкото развиващите се страни. Някои западни държави имат честота на разпространение, която се доближава до 40%, докато развиващите се страни в Азия и Африка имат разпространение доста под 1%. Възприемането на западен начин на живот е свързано с повишен процент на дивертикулоза в страни с ниско разпространение преди.
Недостатъчен прием на диетични фибри. Големи проспективни проучвания свързват ниския прием на фибри с развитието на симптоматично и усложнено дивертикуларно заболяване (вж. Хранителни съображения). [3], [4] Онези, които консумират вегетарианска диета с висок прием на фибри (≥ 40 g/ден), изглежда имат намалено разпространение на дивертикулоза. [5] Не е ясно обаче, че фибрите намаляват появата на асимптоматични дивертикуларни заболявания. [6], [7]
Прием на червено месо. Консумацията на червено месо е свързана с по-висок риск от дивертикуларна болест, независимо от приема на фибри. [3], [8]
Заседнал начин на живот. Редовната физическа активност с поне умерена интензивност, като бягане, намалява риска от дивертикулит или дивертикуларно кървене с около 40%. [9], [10] Запекът е възможен рисков фактор за дивертикулит и е свързан с бездействие. [11]
Затлъстяване. В голямо проспективно кохортно проучване, сред мъже на възраст 40-75 години, повишеният ИТМ, съотношението на талията до ханша и обиколката на талията са били значително свързани с дивертикулит или дивертикуларно кървене. [12]
Асимптоматичната дивертикулоза често се идентифицира случайно при колоноскопия, КТ на корема или бариева клизма.
Ако се подозира дивертикуларно кървене, колоноскопия може да идентифицира мястото на кървене и да потвърди наличието на дивертикули. Трябва да се има предвид и ендоскопия на горната част на стомашно-чревния тракт, за да се изключи кървенето от горната част на стомашно-чревния тракт. Ако източникът на кървене не може да бъде идентифициран, тогава маркирано сканиране на червени кръвни клетки плюс ангиография може да помогне за изолирането на проблемния съд. Дивертикулярното кървене обикновено се появява при липса на дивертикулит.
Триадата на болки в долната част на корема вляво, треска и левкоцитоза предполага дивертикулит. Пациентите от Азия могат да имат десностранна болка в долната част на корема. КТ на корема е избраният диагностичен тест.
Колоноскопията и бариевата клизма могат да увеличат риска от перфорация на дебелото черво и са противопоказани при остър дивертикулит. Въпреки това, след като острата фаза отшуми (поне 6 седмици навън), трябва да се направи колоноскопия с биопсия на всякакви подозрителни области. Проследяваща колоноскопия може да не е необходима при избрани пациенти, които са имали скорошен скрининг за рак на дебелото черво чрез колоноскопия.
Храненето е основното съображение за профилактика и лечение на дивертикулоза. Увеличаването на приема на фибри, или чрез храни с високо съдържание на фибри, или добавки на базата на псилиум, заедно с други промени в диетата, може да намали риска от развитие на дивертикули (вж. Хранителни съображения по-долу).
Неусложненият дивертикулит се лекува с почивка на червата (без перорален прием на храна, напитки или лекарства) и антибиотици.
Пациентите с остри дивертикули с лява страна имат 20% -40% риск от повтарящи се пристъпи. Съгласно Практическите параметри на Американското общество на дебелото черво и ректалните хирурзи (2014), все повече доказателства подкрепят изчакването на повече от 2 епизода преди хирургическа интервенция, тъй като няма увеличение на усложненията или честотата на колостомия след 4 епизода, в сравнение с 1 [от сигмоиден дивертикулит]. [13] Въпреки това, хирургическа намеса може да се обмисли дори за единичен епизод на дивертикулит при пациенти с имунокомпрометирани, на възраст ≤ 40 години или с десни странични дивертикули.
Дясният дивертикулит и последващите рецидиви са много по-рядко срещани от лявоболните заболявания при западните популации, а възможностите за медицинско управление и интервенция се основават на индивидуално представяне. Опциите могат да варират от рутинна медицинска терапия до дивертилектомия до дясна хемиколектомия, въз основа на степента на възпаление и здравния статус на пациента
Дивертикулит, усложнен от образуване на фистула, перфорация на дебелото черво или запушване на червата или който не реагира на медицинска терапия, се лекува спешно с индивидуална хирургическа интервенция.
Повечето случаи на дивертикуларно кървене преминават спонтанно. Въпреки това, при тежки или повтарящи се случаи, пациентите могат да се нуждаят от незабавна реанимация на течности и кръвопреливане, заедно с ендоскопска, ангиографска или хирургична интервенция на засегнатата област на дебелото черво.
Дивертикуларната болест се свързва с диета, бедна на фибри, т.е. диета с ниско съдържание на плодове, зеленчуци, пълнозърнести храни и бобови растения, но с високо съдържание на животински продукти и/или рафинирани храни.
Някои практикуващи препоръчват да се избягват ядки, семена, пуканки, царевица и други храни с високо съдържание на остатъци, според теорията, че те могат да се настанят в дивертикула или да ожулят лигавицата и да причинят възпаление или кървене. Тази идея нямаше обективна подкрепа. В последващото проучване на здравните специалисти, включващо 47 228 мъже на възраст 40-75 години, консумацията на ядки и пуканки е обратно свързана с риска от дивертикулит. [14] Тоест консумацията на ядки и пуканки е свързана с намалена риск.
Следните фактори са свързани с намален риск от дивертикуларна болест в епидемиологични проучвания:
Диета с високо съдържание на фибри. Бедните на фибри диети могат да играят роля в образуването на дивертикули. [15] Фибрите могат да предпазват от перфорация на дебелото черво, като увеличават обема на изпражненията и съдържанието на вода, което води до намаляване на времето за преминаване на фекалиите и намаляване на налягането на сегментиране на дебелото черво. [16] Освен това фибрите благоприятно променят чревния микробиом и намаляват възпалението.
Хората, които ядат щедро количество неразтворими фибри (напр. Пшенични трици, бобови растения, плодова кожа, ядки, семена), имат приблизително 40% по-нисък риск от симптоматично дивертикуларно заболяване в сравнение с тези, консумиращи малко диетични фибри. [17] Данните от проучването Million Women Study подкрепят хипотезата с високо съдържание на фибри и установяват, че фибрите от плодове и зърнени храни са особено защитни. [18] Не всички доказателства са подкрепящи; 2 малки проучвания в напречно сечение [6], [7] не успяха да открият полза от диетите с високо съдържание на фибри.
Определянето на точната роля на фибрите в развитието и лечението на дивертикулозата изисква повече изследвания, но препоръчването на диета с високо съдържание на фибри остава разумно. [19]
Избягване на месо. Приемът на фибри и приемът на месо не са напълно независими променливи; както всички животински продукти, месото не съдържа фибри. Консумацията на месо обаче се откроява като рисков фактор за дивертикуларна болест. Яденето на диета с ниско съдържание на фибри и високо съдържание на месо е свързано с трикратно повишен риск от симптоматично дивертикуларно заболяване. [3]
При хората, които ядат най-голямо количество месо, по-специално рискът от десностранна дивертикулоза е приблизително 25 пъти по-голям от този при хората, които ядат най-малко. [8] Мъжете в последващото проучване на здравните специалисти с най-висок квинтил на консумация на месо са били с 58% по-склонни да развият дивертикулит. Само 1 порция месо на седмица увеличава риска в тази кохорта. Необработеното месо, като пържола, е имало най-голям риск, вероятно поради по-високи температури на готвене или от по-големи парчета, достигащи до дебелото черво неразградени. [20]
За разлика от тях, хората, спазващи вегетарианска диета, обикновено консумират повече фибри, но по-ниският им риск от дивертикуларна болест е частично независим от приема на фибри, което предполага възможността за други механизми, чрез които растителните храни намаляват риска. [18]
Постигане или поддържане на здравословно тегло. Проспективните кохортни проучвания са установили линейно увеличение на риска от дивертикулит за ИТМ над 25 [13], [21]
Проучване на напречно сечение с 126 бели мъже установи, че тези с обиколка на талията по-голяма от 45 инча са били 8,1 пъти по-склонни да имат дивертикулоза, отколкото тези с обиколка на талията по-малка от 38 инча. [22]
По време на симптоматични епизоди е полезно избягването на твърда храна и поддържането на хидратация на течна диета или интравенозни течности в комбинация с антибиотици. [23]
Дивертикулите са издънки на лигавицата на червата, причинени от множество фактори, но те могат да прогресират до клинично заболяване, ако е налице хронично повишено налягане в дебелото черво. Симптоматичното заболяване изглежда е резултат от диета с ниско съдържание на фибри. Членовете на семейството могат да помогнат, като сервират у дома много зеленчуци, плодове, боб и пълнозърнести храни с високо съдържание на фибри и сами ядат тези храни. Промените в диетата са много по-склонни да бъдат постоянни, когато се присъедини цялото семейство.