Едгар Ачкар

Заместник-председател, Институт по храносмилателни заболявания Клиника Кливланд

хранопровода

G&H Какви са различните прояви на дивертикулите на хранопровода?

EA Дивертикулите се развиват по стомашно-чревния тракт и доста често са просто любопитство, което не създава усложнения. Това не е по-различно в хранопровода. Ако дивертикулите са симптоматични, те трябва да бъдат лекувани, но ако са напълно безсимптомни, могат да бъдат оставени без лечение. Дивертикулите се появяват в хранопровода доста рядко в сравнение с други области на тялото; изчислено е, че дивертикулите представляват по-малко от 1% от всички рентгенографии на барий на стомашно-чревния тракт и вероятно по-малко от 5% от всички случаи на дисфагия. Поради това дивертикулите на хранопровода не са чест проблем. Те могат да се появят във всички възрасти, но са най-разпространени при възрастни. При възрастните хора разпространението на Zenker дивертикули е по-високо от останалите видове дивертикули.

Когато се прави разлика между различните видове езофагеални дивертикули, анатомичните отдели на горния, средния и долния хранопровод са най-подходящи. Тези три групи се състоят от дивертикули, които се срещат в горната част на хранопровода, обикновено Zenker дивертикули; малки дивертикули, които се появяват в средата на хранопровода; и така наречените епифренни дивертикули, които се появяват точно над долния езофагеален сфинктер. Технически, дивертикулите на Zenker са фарингеални, а не езофагеални дивертикули, тъй като се появяват над горния езофагеален сфинктер, но е обичайна практика да се включват с езофагеални дивертикули.

G&H Бихте ли обяснили сегашното разбиране за патофизиологията на тези дивертикули?

EA По отношение на патофизиологията, нашето най-добро разбиране е по отношение на дивертикула на Zenker. Както бе споменато по-горе, Zenker дивертикул се появява над хранопровода, по-точно, в точка на слабост между мускулните влакна, където се получава изпъкналост, което води до образуването на дивертикул. Никой обаче не знае точно защо възниква дефектът. Преобладаващата теория от години беше, че издутината се дължи на несъгласуваност между свиването на фаринкса и отпускането на горния сфинктер, създавайки така наречената „крикафарингеална ахалазия“. Все повече и по-нови проучвания не подкрепят тази теория, тъй като не изглежда да има някаква несъгласуваност. Най-добрата теория, въпреки че няма звездни доказателства, е, че фаринксът се свива срещу сфинктер, който не се отваря напълно; по този начин, това намаление на отвора или намаляване на съответствието на сфинктера, в крайна сметка кара фаринкса да отстъпи и създава торбичка. Тази теория може да обясни защо Zenker дивертикул се наблюдава по-често при възрастните хора, тъй като тяхната тъкан има по-малка еластичност и има тенденция да се срутва по-лесно.

Що се отнася до медезофага, традиционно се отбелязват два вида дивертикули: тягови дивертикули и пулсиращи дивертикули. Предполага се, че тяговите дивертикули се появяват поради белези, сраствания или влакнеста тъкан в гръдния кош, придърпващи част от стената на хранопровода, което създава малка издутина. Това често се наблюдаваше в миналото, когато туберкулозата и други инфекции бяха по-разпространени; по този начин тези дивертикули не са толкова често срещани в момента. За разлика от тях, пулсионните дивертикули, които в момента се наблюдават доста често, са малки торбички в средата на хранопровода, причинени от необичайни сили, приложени върху част от стената на хранопровода, което води до изхвърляне на лигавицата през мускулния слой. Всъщност обаче няма значение дали дивертикулът е причинен от сцепление или пулсия. От практическа гледна точка дивертикулът в долната или средната част на хранопровода се причинява от слабост в стената и не е ясно защо се появява тази слабост. Някои изследвания на подвижността, макар и само няколко, демонстрират наличието на слабост в мускулните контракции. Изводът е, че тези дивертикули са малки и обикновено не изискват никаква намеса.

В долната част на хранопровода епифреничните дивертикули обикновено се считат за пулсиращи дивертикули. Езофагеалната стена се изтласква и през повечето време тези дивертикули са резултат от несъгласуваност между долния хранопровод и долния сфинктер. Това обикновено се наблюдава при ахалазия; в крайна сметка не само хранопроводът се разширява, но също така се образуват торбички.

Понякога в средната или долната част на хранопровода се развиват дивертикули поради дистална стриктура (макар че тези случаи са доста редки) или операция (например отстраняване на киста от хранопровода), която отслабва областта и в крайна сметка създава подутина.

G&H Играе ли роля рефлуксната болест в патогенезата на Zenker diverticulum?

EA Една от популярните теории е, че дивертикулът на Zenker може да бъде причинен от рефлукс. Няма обаче абсолютно никакви доказателства в подкрепа на тази теория. Някои пациенти с Zenker дивертикул, които са изследвани, имат доказателства за рефлукс, докато други не, а някои имат киселини, докато други не; няма връзка между рефлуксна болест и дивертикул на Zenker, въпреки че чувам това заблуждение доста често. Тази предполагаема връзка вероятно е продължение на концепцията, че киселинният рефлукс може да причини симптоми на гърлото, така че не само кашлица и ларингит, но и усещане за пълнота в гърлото, Zenker дивертикул и други свързани симптоми.

G&H Каква е връзката, ако има такава, на дивертикула на Zenker с крикофарингеалната лента?

EA Крикофарингеалната лента, изпъкналост на горния езофагеален сфинктер, видяна на рентгенография, е свързано състояние, което често се споменава в рентгенологичните доклади. През повечето време не причинява никакви симптоми и ако пациентът няма дисфагия или дивертикул, състоянието може да бъде игнорирано. Крикофарингеална решетка понякога се наблюдава при пациенти, които се оплакват от дисфагия. При този сценарий се наблюдават същите аномалии на намаленото отваряне, описани по-горе по отношение на дивертикула на Zenker при пациенти с крикофарингеална решетка. Не мога обаче да кажа, че двете състояния са непременно свързани, тъй като няма големи или чести съобщения за пациенти, развиващи крикофарингеална лента и след това дивертикул. Въпреки това и двете състояния изглежда са в една и съща област и изглежда, че споделят една и съща аномалия.

G&H Какви са настоящите симптоми при пациенти с дивертикули на хранопровода?

EA В началото на историята на Zenker дивертикулите пациентите може да са безсимптомни и понякога можем да наблюдаваме малки дивертикули на рентгенография, въпреки че пациентите не съобщават за оплаквания. С течение на времето пациентите могат да развият кашлица, хиперсаливация, усещане за залепване на храната в гърлото и тъй като дивертикулът става по-голям, там може да се настани храна, което кара пациентите многократно да прочистват гърлото си и да повръщат храната, приета понякога часове по-рано. Този последен симптом е полезен клиничен съвет за диагностициране на дивертикули.

В медезофага повечето дивертикули са безсимптомни и се откриват на рентгенография, за разлика от епифренните дивертикули, които могат да бъдат симптоматични, тъй като там може да се настани храна и да се получи регургитация. Въпреки това, основният симптом, свързан с тези дивертикули, идва от съпътстващото разстройство на моториката, което през повечето време е ахалазия. По този начин, когато пациентът има дисфагия, регургитация и дивертикул, пациентът вероятно има и двигателно разстройство.

G&H Бихте ли могли да обсъдите диагностичните методи, използвани при тези състояния?

EA Най-ефективният метод за откриване на дивертикули, независимо дали е Zenker, среден или епифреничен, е рентгенография на барий. Ендоскопията може да открие дивертикули, но може и да ги пропусне, ако отворите са малки. Ендоскопията при тези пациенти обаче може да бъде опасна. При дивертикула на Zenker е необходимо внимание при ендоскопия, тъй като дивертикулът е над горния сфинктер, където ендоскопът се изтласква надолу с ограничена видимост. Ендоскопът може да се плъзне вътре в торбичката и ако продължите да натискате, може да възникне перфорация. Перфорацията не се случва често, но е възможна и трябва да се има предвид при извършване на ендоскопия. Това не означава, че човек с дивертикул на Zenker не може да бъде обхванат; те просто трябва да бъдат обхванати внимателно. Същото предупреждение трябва да се има предвид при дивертикули по-надолу по хранопровода, въпреки че ендоскопията е по-безопасна при тези пациенти. По този начин ендоскопията не е най-ефективният метод за диагностика. Изследванията на подвижността са показани само при епифренични дивертикули, за да се изключат възможни двигателни нарушения. Това са единствените подходящи диагностични методи при дивертикули на хранопровода.

G&H Кои са най-ефективните възможности за лечение на различните видове дивертикули?

EA Както бе споменато по-горе, дивертикулите на хранопровода често са асимптоматични и поради това не изискват лечение; въпреки това, онези няколко дивертикула, които са придружени от симптоми, трябва да се преследват внимателно, за да се открие основната причина и да се приложи подходящо лечение. Няма медицинско лечение за какъвто и да е вид дивертикули. Ако дивертикулът е симптоматичен, трябва да се опита хирургично или ендоскопско лечение (макар че понякога може да не е възможно да се приложи каквото и да е лечение). Ако дивертикулът на Zenker е много малък и асимптоматичен, той със сигурност може да бъде оставен без лечение, тъй като не е ясно колко бързо ще расте. Една година по-късно може да се направи рентгенография и ако дивертикулът не е нараснал, друга рентгенография може да се направи още една година по-късно и т.н., но в тази ситуация няма насоки. Ако дивертикулът на Zenker е симптоматичен, лечението обикновено е резекция, традиционно извършвана хирургично. При резекция дивертикулът се изрязва и едновременно се извършва криофарингеална миотомия, за да се намали налягането на сфинктера и да се предотврати реформирането на дивертикула в бъдеще. По този начин, ако се извършва дивертикулектомия, трябва да се направи и крикофарингеална миотомия.

Ендоскопското лечение на дивертикулите на хранопровода не е особено популярно в Съединените щати, но придобива известен интерес. В Европа ендоскопските лечения започнаха да се извършват от отоларинголози, които вкарват твърд ендоскоп през дивертикула и вместо да отстранят дивертикула, прорязват моста между дивертикула и сфинктера, създавайки комуникация между дивертикула и хранопровода, и едновременно извършване на миотомия. Това лечение може да се извършва със или без лазер и е приета форма на терапия, както съобщават мнозина. Въпреки това, повечето хирурзи, които познавам, предпочитат да лекуват дивертикули на Zenker с традиционния метод на хирургия.

Дивертикулите на медезофагуса рядко изискват лечение, а епифренните дивертикули рядко налагат отстраняване на дивертикулите. По-вероятно е необходимо лечение за съпътстващо двигателно разстройство; например при ахалазия може да се извърши пневматична дилатация или хирургична миотомия. Трябва да се отбележи, че наличието на дивертикул не е противопоказание за лечение на ахалазия дори с пневматичен дилататор. Интуитивно тази комбинация може да изглежда опасна, но няма доказателства, предполагащи тази връзка. Разбира се, с повишено внимание може да се приложи подходящо лечение.

G&H Полезни ли са хранителните ограничения при тези пациенти?

EA Диетичните ограничения не са по-полезни при тези пациенти, отколкото при пациенти с ахалазия, които така или иначе се борят с храненето. Пациентите с Zenker дивертикули обикновено имат известни затруднения с твърдите храни, така че храната, която се настанява при тези пациенти, ще го направи, независимо от специалните диетични препоръки.