Джули А. Райт

* Отделение по нефрология, Катедра по медицина, Медицински факултет на университета Вандербилт, Нешвил, Тенеси

Кери Л. Кавано

* Отделение по нефрология, Катедра по медицина, Медицински факултет на университета Вандербилт, Нешвил, Тенеси

† Център за диабет Vanderbilt Eskind, Център за изследване и обучение на диабет, Училище по медицина Vanderbilt, Нешвил, Тенеси

Резюме

„Знанието не е достатъчно; трябва да кандидатстваме. Волята не е достатъчна; трябва да направим ”

Епидемиология и предистория

Насоките на САЩ за дневен прием на натрий обикновено препоръчват ограничение от 2,3 грама (g) на ден (1, 2). Въпреки насоките, приемът на натрий в храната сред хората в САЩ остава висок. В Националното проучване за здравни и хранителни изследвания (NHANES, 2005–2006) лица на 50 и повече години са имали дневна консумация на натрий между 3,1–3,9 g за мъже и 2,4–3,0 g за жени (3). По този начин приблизително 95% от възрастните мъже в САЩ и 75% от възрастните жени консумират повече от препоръчаното. Подобни наблюдения са направени в световен мащаб, както е съобщено в Британското национално диетично и хранително проучване (NDNS, 2000–01) (4) и в проучването INTERSALT (5), където най-високата дневна консумация на натрий е била в Северен Китай (5,5 g на ден).

Въпреки че е описано малко за действителния прием на натрий при пациенти с бъбречно заболяване, едно малко проучване от 60 пациенти показва, че тези, които получават диализа, консумират средно 2,1 (SD: 1,3) грама натрий на ден, а недиализните пациенти - средно 2,3 ( SD: 1,1) грама (6). Тъй като това са средни стойности, предполага, че значителна част от пациентите с бъбречно заболяване понякога могат да бъдат над препоръчаните граници.

Доказателствата от изследвания нарастват както при проучвания върху животни, така и при хора, показващи неблагоприятни ефекти от високия прием на натрий в храната върху бъбреците. Целта на настоящата статия е да направи кратък преглед на някои от предложените механизми на бъбречно увреждане, причинено от високия прием на натрий, потенциалните клинични последици от това увреждане за пациентите и да обобщи настоящите препоръки за ограничаване на дневния прием на натрий. Разпознавайки потенциалните бариери пред превръщането на тези насоки на практика, ние допълнително предлагаме възможни решения, които могат да помогнат на доставчиците при обучение и овластяване на пациентите за ефективно управление на приема на натрий в храната.

Механизми на нараняване поради високо съдържание на диетичен натрий

Потенциалните модели на бъбречно увреждане включват косвени и преки механизми. Моделите на косвени механизми предполагат сложна връзка между повишеното натриево натоварване, повишеното кръвно налягане и протеинурията (7). Тогава повишеното кръвно налягане и протеинурията водят до съдово и бъбречно увреждане, потенциално причиняващо прогресиране на заболяването, както е показано на Фигура А (8) (Този модел се отнася до натрий под формата на натриев хлорид, т.е. „сол“).

хронична

Взаимодействие между хранителната сол, кръвното налягане, протеинурията и прогресията на бъбречните заболявания. Препечатано с разрешение (8).

Един пример за косвени механизми, допринасящи за повишаване на кръвното налягане, се наблюдава при онези индивиди, които се считат за чувствителни към солта (където натрият се свързва специално с хлориден анион). Фигура Б показва криви на натиурис на налягане за: 1.) нормални пациенти, които не са с хипертония, 2.) пациенти с хипертония, чието кръвно налягане не се повишава значително при натоварване със сол (устойчиво на сол) и, 3.) с хипертония, чието кръвно налягане се променя значително със зареждане със сол (чувствително към сол). Въпреки че реалните промени в кръвното налягане са непрекъснати, тези различни криви предполагат, че трите подгрупи се адаптират по различен начин към приема на натриев хлорид (9). В едно проучване около 60% от пациентите с известна есенциална хипертония се считат за чувствителни към солта (10). Въпреки че няма емпирични доказателства от рандомизирани проучвания, наличните данни показват, че с напредването на бъбречното заболяване чувствителността към солта се увеличава експоненциално (11), подкрепяйки намаляването на дневния прием на натрий в тази популация.

Криви на натиурис на налягане за нормални, устойчиви на сол и чувствителни към сол лица. Солево чувствителните показват значителна промяна в средното артериално налягане, свързана с промени в натоварването на солта. Препечатано с разрешение (9, 10).

Съществуват също доказателства за висок прием на натрий, засягащ бъбреците и съдовите системи директно и независимо от кръвното налягане (7). Високият хранителен натрий увеличава оксидативния стрес в бъбреците на бозайниците чрез увеличаване на генерирането и намаляване на разграждането на реактивните кислородни видове (12, 13). Доказателствата подкрепят директен ефект от приема на натрий върху ендотел, медииран чрез промени в напрежението на срязване, модулиращо производството на TGFβ1 и азотен оксид. На свой ред това води до съдова и гломерулна фиброза с потенциален спад в бъбречната функция (14).

Ендогенните инхибитори на Na/K ATPase могат също да бъдат замесени в модели на бъбречно увреждане. Данните показват, че уабаинът, в малки дози, причинява частично инхибиране на Na/K ATP-азата в бъбречните епителни клетки и действа като индуктор на редовни нискочестотни трептения на калция. Трептенията понижават прага за активиране на калциево зависим транскрипционен фактор NF-Kβ (15), който има роля, модулираща експресията на имунорегулаторни гени, свързани с възпалителни заболявания и апоптоза (16, 17). Самият Oubain също може да допринесе за хипертония. При пациенти със значително намалена скорост на гломерулна филтрация, нарушената бъбречна екскреция на натрий е замесена като основен виновник за хипертония и някои данни потвърждават, че oubain играе роля в този процес, чрез повишаване на вътреклетъчния натрий, впоследствие увеличаване на вътреклетъчните запаси на калций в гладкото съдово мускул чрез промени в обмена на Na/Ca. Крайният резултат е повишен артериален тонус и периферно съдово съпротивление, допринасящи за хипертония (18).

Клинична значимост

Общо население

Има важни потенциални ползи от намаляването на натрия за подобряване на цялостното здраве на населението на САЩ, като същевременно намалява медицинските разходи. Неотдавнашно проучване използва компютърна симулация на сърдечни заболявания при възрастни в САЩ на възраст от 35 до 84 години, за да изследва въздействието на умереното намаляване на хранителния натрий върху здравето на населението. Анализът предполага, че намаленията на хранителната сол с 1,2 g на ден биха спестили до 392 000 години, коригирани с качество, и 24 милиарда долара разходи за здравеопазване годишно (19).

Освен че е свързан със сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност (20), високият прием на натрий е свързан с повишен риск от инцидентна хипертония (21). Контролът на кръвното налягане обаче може да се подобри с намаляване на натрия. Проследяването на диетичните подходи за спиране на хипертонията (DASH) Проучването показа, че както намаляването на натрия, така и диетата, богата на плодове, зеленчуци и ниско съдържание на мазнини (DASH диета) понижават кръвното налягане. Всяка модификация на диетата независимо допринася за намаляване на кръвното налягане с по-големи ефекти в комбинация (22).

Пациенти с бъбречна болест

Намаляването на приема на натрий при пациенти с хронично бъбречно заболяване (ХБН) е важно, за да се увеличат предимствата на други терапии. Протеинурията е маркер за бъбречно заболяване и допринася за прогресията, следователно контролът и намаляването на протеина в урината е основен елемент на лечението. Високият хранителен натрий е свързан с повишената екскреция на албумин в урината (23) и е доказано, че намалява анти-протеинуричните ползи от терапията с инхибитор на ангиотензин конвертиращия ензим (АСЕ) (24). Съвсем наскоро беше показано, че допълнителен орален натриев хлорид притъпява отговора на скоростта на екскреция на албумин към телмисартан при тези пациенти със захарен диабет, албуминурия и обичайно нисък прием на натрий (25).

Както бе отбелязано по-рано, хипертонията е потенциален непряк механизъм за риск от прогресия на ХБН поради увеличения прием на натрий в храната. Един пример за това е показан в проучване на над 23 000 индивида в Мериленд, където хипертонията е имала силна степенна връзка с бъдещия риск от ХБН както при мъжете, така и при жените (26).

Пациенти на бъбречна заместителна терапия

Повишеният хранителен натрий има последици при тези с краен стадий на бъбречно заболяване (ESRD). Натрупването на натрий е една от последиците от бъбречната недостатъчност, което води до увеличен прием на вода, увеличаване на извънклетъчния обем и придружаващо повишаване на кръвното налягане (27). В началото на поддържащата хемодиализа Scribner препоръчва диетично ограничаване на натрия и ултрафилтрация за контролиране на извънклетъчния обем (28), цитирайки изследвания при нефректомизирани кучета, при които хипертонията изглежда се влияе от размера на извънклетъчното пространство. Всъщност проучванията върху хора показват, че строгият контрол на обема е свързан с подобрен контрол на хипертонията и продължителна преживяемост при тези на хемодиализа (29, 30). В едно проучване на напречното сечение диализните центрове, поставящи силен акцент върху ограничението на натрия, показват намалени предписания на антихипертензивни лекарства, по-малко хипертрофия на лявата камера и намалена интрадиалитична хипотония в сравнение с центровете, фокусирани повече върху антихипертензивната терапия (31).

Обемната хомеостаза е важен предиктор за резултата и при пациенти с перитонеална диализа (32). При пациенти, използващи продължителна перитонеална диализа, прекомерният прием на натрий в храната се посочва като основна причина за разширяване на извънклетъчния обем (33). Тези, които са хипертоници, са по-претоварени с течности, въпреки по-голямото отстраняване на течности и натрий в сравнение с нормотензивите (34).

По-ниският прием на натрий също е от полза за тези с бъбречна трансплантация. При пациенти с бъбречна трансплантация, лекувани за хипертония, ниският прием на натрий в комбинация с антихипертензивна терапия води до значително понижено кръвно налягане спрямо тези на терапия без ограничение на натрий (35). Някои имуносупресори са свързани с общото задържане на натрий в организма (36) и поради това често се препоръчва да се намали натриевият прием като допълнително средство при лечение на пациенти с увеличен извънклетъчен обем и/или хипертония.

Дебат относно клиничните последици

За собствено заключение е важно да се разгледат атрибутите и ограниченията на плановете на изследването, особено при сравняване на рандомизирани контролирани резултати от проучвания с данни от наблюдателни проучвания. Като пример, диетичният прием на натрий в популацията на NHANES III се определя от двадесет и четиричасово изземване на участника и не се потвърждава с 24-часови измервания на екскрецията на натрий в урината. Възможно е да има значителни ограничения в дизайна на проучването поради потенциална пристрастност при изземване, която може да бъде донякъде подкрепена при разглеждането на докладвания дневен калориен прием на участниците: средно тези с индекси на телесно тегло с наднормено тегло (25,8 и 26,4) отчитат дневния енергиен прием, който всъщност беше ниска при 1200–1700 kcal на ден (39).

Последният момент, който трябва да се вземе предвид, е, че отрицателното въздействие на натриевата диета върху здравните резултати може да възникне при крайни стойности на приема. Един патомеханистичен модел предполага, че както с ниско, така и с високо съдържание на натрий могат да се получат реактивни кислородни видове и окислителни продукти и е вероятно да има „правилен баланс“, който да се постигне между твърде малко и твърде много (12).