Резюме

Заден план

Средиземноморската диета се характеризира с ниска до умерена консумация на животински протеини и висока консумация на плодове, зеленчуци, хляб, боб, ядки, семена и други зърнени култури. Той е свързан с намален риск от сърдечно-съдови заболявания. Въпреки това, той не е подходящ за хронично бъбречно заболяване поради високия прием на калий.

хронично

Дискусия

Тунис е нововъзникваща средиземноморска държава с ограничени ресурси, високо разпространение на хронично лечение на хемодиализа и високи разходи за диализа. За да се ограничат разходите за диализа, първичната и вторичната профилактика на хроничните бъбречни заболявания са от първостепенно значение. В допълнение към лекарствата, вторичната превенция включва диетични мерки (например солена диета, протеинова диета). Целите на диетичната практика при хронично бъбречно заболяване са да забавят прогресията на хроничната бъбречна недостатъчност и да предотвратят нейните усложнения като хиперфосфатемия и хиперкалиемия. Преди няколко десетилетия тунизийската диета беше изключително средиземноморска и консумацията на протеини не беше прекомерна. Днес обаче консумацията на протеини е по-сравнима със западните страни. Консумацията на сол също е прекомерна. Някои тунизийски диети все още включват храна с висок прием на калий, които не са подходящи за пациенти с хронично бъбречно заболяване. Следователно, ролята на диетолога е изключително важна, за да помогне да се изчисли и създаде диетичен режим, съобразен с всеки наш пациент.

Обобщение

Съветите относно диетите трябва да бъдат адаптирани както към навиците на пациента, така и към популацията, за да се подобри степента на спазване. Като такава, целта на тази статия е да предостави собствен опит по отношение на терапията с медицинско хранене при пациенти с хронично бъбречно заболяване в Тунис, с някои промени в хранителните навици. Превенцията е далеч по-добра от лечението. В тази перспектива хранителните мерки трябва да бъдат в основата на нашата намеса.

Заден план

Тунис е нововъзникваща държава с ограничени ресурси (https://en.wikipedia.org/wiki/Emerging_markets#cite_note-2, https://www.theisn.org/images/Membership/Eligible_Countries_for_Joint_Membership_Jan_2016.pdf, https: // datahelpdesk .worldbank.org/база данни/статии/378834-как-прави-светът-б). Лечението на хронична хемодиализа започва в Тунис през 1963 г. с много строг подбор. Само млади хора със социално осигуряване и без тежки съпътстващи заболявания (като неоплазия или тежко сърдечно заболяване) са били лекувани с диализа. Честотата на бъбречно заболяване нараства от 81,6 на милион души (pmp) до 137 през 2007 г. [1, 2]. Това рязко увеличение може да бъде свързано с политическо решение, взето през 1991 г. за лечение на всички пациенти, независимо от тяхното социално осигуряване и съпътстващи заболявания, но без значително увеличен брой бъбречни трансплантации, който беше 14 pmp през 2007 г. Преобладаване на бъбречно заместваща терапия (RRT) през декември 2007 г. е 713 pmp [2]. Сфакс е южен тунизийски град с един милион население. Според последните данни от регионалния регистър през 2014 г. разпространението на RRT е 771 пациенти.

Основните причини за крайния стадий на хронично бъбречно заболяване са неизвестната нефропатия [3]. Увеличението на разпространението на ESRD, лекувано с диализа, доведе до увеличаване на разходите за диализно лечение, а разходите за диализа представляват 4,5% от бюджета на Тунис за здраве през 2000 г. [1]. Следователно първичната и вторичната профилактика на ХБН е от съществено значение за нашата страна, която разполага с ограничени ресурси. Първичната профилактика има за цел да намали честотата на ХБН. Вторичната профилактика има за цел да забави спада на бъбречната функция. Те включват не само терапевтични измервания като контрол на хипертония, диабет, но също така и начин на живот и диетични мерки като ограничаване на приема на натрий и протеини.

Приемът на протеини все още е нисък в няколко държави на юг от Сахара [4]. В Тунис приемът на протеини изглежда адекватен и подобен на този, наблюдаван при мигриралите тунизийци, живеещи във Франция, и местните французи [5]. В нашия център проведохме проспективно проучване за оценка на приема на диета на 100 последователни пациенти с ХБН. Средният прием на протеин е 1,48 ± 0,4 g/kg/d (0,73-3 g/kg/d). Установихме, че само 6 пациенти са приемали протеин

Протеинова диета

Когато се предписва прием на протеин, трябва да се определят нормален, нисък и висок прием на протеин. Определението за нормален прием на протеин обаче не е ясно. Това трябва да бъде диета, съдържаща минимално изискване за избягване на дефицит, но също така и ненадминаващ идеалния прием. Препоръчителният прием на протеини е нивото на дневен прием, достатъчно да отговори на хранителните изисквания на 97-98% от здравите хора (https://ods.od.nih.gov/Health_Information/Dietary_Reference_Intakes.aspx) [27]. Препоръчителният дневен прием на протеин при здрави индивиди е 0,83 g/kg/ден [28].

Прием от 0,66 g/kg/ден се приема за среден прием. Безопасното ниво на прием е еквивалентно на 0,83 висококачествен протеин [29].

В повечето проучвания ограничителната диета с протеини и фосфор забавя спада на гломерулната филтрация. Но диета с ниско съдържание на протеини Таблица 1 Пример 1: за жени с тегло 60 кг: 1550 Kcal, 53% въглехидрати, 12% протеиди и 35% липиди 2400 mg K +, 849 Ph

Фосфор

Хиперфосфатемията е неизбежна последица от хронична бъбречна недостатъчност със сериозни усложнения при краткосрочни, средносрочни и дългосрочни резултати. Следователно това е истинско предизвикателство за нефролога при проследяването на пациентите му. Някои автори подчертават значението на ранния и ефективен контрол на фосфатното натоварване, преди да се развие хиперфосфатемия, за да се предотврати увеличаването на PTH и FGF23 и да се поддържат почти нормални нива на фосфор за по-дълго време с напредване на ХБН [32].

Диетичните мерки са от решаващо значение при хиперфосфатемия, дори ако са необходими лекарства.

При този подход пациентът, нефрологът и диетологът заедно образуват равностранен триъгълник с върха като пациент. Сътрудничеството с диетолог подобрява спазването на диетата. Ограничение на храна, съдържаща фосфор, не се предписва, докато не е налице хиперфосфатемия [28, 32]. Доказано е, че приемът на млечни продукти значително повишава концентрацията на серумен фосфор при различни нива на DFG [29, 32, 33], така че те трябва да се консумират с умереност. Някои хранителни добавки обаче са забранени поради високото съдържание на фосфор, калий и натрий като безалкохолни напитки и консерви. Някои други храни с високо съдържание на фосфор и натрий (като преработено и разтопено сирене, деликатеси и хранителни добавки с фосфорни добавки) също трябва да се избягват.

Нашият опит в управлението на диетата се основава на предварителна поддръжка с нефролога, който обяснява риска от хиперфосфатемия на пациента и че основното лечение е намаляването на хранителните добавки, богати на фосфор (например млечни продукти, бобови растения, месо, пълнозърнести храни, сушени плодове, и газирани напитки). След това пациентът се насочва към диетолог от отдел. Както споменахме по-рано, в нашия отдел има само един диетолог за 120 диализирани пациенти и 2000 хоспитализации и 2000 консултации годишно. За външна консултация диетологът предоставя ежеседмични консултации за пациенти с ХБН и пациенти с хипертония. Диетологът започва с проучване на консумацията на храна, за да открие излишъка на пациента. (Приемът на фосфор трябва да бъде 800 -1000 mg/ден). Те обясняват на пациента, че някои хранителни продукти трябва да се избягват поради високото съдържание на фосфор и натрий, като октопод и особено сепии, които се консумират прекомерно в нашата местност, тъй като много крайбрежни градове в този регион имат висока консумация на риба. Някои хранителни продукти трябва да се приемат умерено, като млечни продукти, бобови растения, месо, пълнозърнести храни и сушени плодове (Таблица 4).

В нашия регион е обичайно мъжете и възрастните хора да не готвят сами, когато не живеят сами. Ако пациентът потвърди, че няма да приготвя собствената си храна, нашият диетолог ще гарантира, че те отново ще обсъдят промените в диетата и новите рецепти, за да подобрят спазването на новата диета. Тези рецепти трябва да бъдат адаптирани към социално-демографските характеристики на пациента. Например селският пациент няма същите навици на хранене като тези, които живеят в градове. Всъщност в нашия географски регион яденето на ястия, приготвени извън дома, е по-често в градовете, където има по-голяма консумация на животински продукти, докато зеленчуковите скоби и пълнозърнести храни обикновено се консумират повече в селските райони. Ето защо е много важно диетологът да работи в тясно сътрудничество с пациента и неговото семейство, за да получи ясно разбиране за техните навици на хранене, за да може да създаде примери за хранене, които да отговарят на навиците и начина на живот на пациента. Ако пациентът получи диетичен план, съобразен с начина му на живот, тогава пациентът е по-вероятно да се придържа към тези промени.

Желязото е един от минералите, на които трябва да се обърне специално внимание [17]. Общата популация изисква 10-15 mg/ден желязо, но пациенти с бъбречна недостатъчност и нива на феритин

Калий (K +)

В Тунис преобладава средиземноморската диета и като такава се консумира голямо количество зеленчуци и плодове, което води до висок прием на калий. Ако такава диета се препоръчва за сърдечно-съдова защита, при много висок сърдечно-съдов риск от ХБН пациентът става проблематичен. Когато серумните нива на калий са в високи нормални граници, препоръчваме на пациентите да избягват фурмите, продуктът с най-високо съдържание на калий, консумиран до голяма степен като плод в Тунис. За останалите препоръчваме диета с намален прием на специфични храни с високо съдържание на калий, като банани, сушени плодове, бадеми, зеленчуци и шоколад (Таблица 5). Нашият съвет е да не накисвате зеленчуци във вода, което не е ефективно за намаляване на нивата на калий, а вместо това ги гответе двойно (например, варете, изплаквайте и варете отново). Този процес извлича повече калий от зеленчуците, отколкото нормалните методи за готвене [37].

За сурови зеленчуци, използвани в салати, се препоръчва да се използва оригинална тунизийска салата, съдържаща домати, краставици, лук и чушки. Други зеленчуци, като зеле, трябва да се избягват в салатите.

Заключение

Нашата основна цел на диетичното предписване при ХБН е да забавим хроничната прогресия на бъбречната недостатъчност и да предотвратим нейните метаболитни усложнения като хиперфосфатемия и хиперкалиемия. Диетичните ограничения обхващат три основни компонента: калий, фосфор и натрий.

Ограничаването на калия трябва да избягва някои плодове и зеленчуци. Ограничаването на фосфора, което се нуждае от ограничаване на приема на протеин, трябва да се предписва внимателно, за да се избегне недохранване. Диетичната сол също трябва да бъде намалена.

Следователно ролята на диетолога е ключова за подпомагането на създаването на такава диета. За всеки пациент диетологът трябва да определи тяхното хранително състояние и да вземе предвид индивидуалните навици на пациента. Това включва и предоставяне на насоки и подкрепа на пациента и неговото семейство, ако е необходимо. Хранителните съвети трябва да са общи, но е важно също така да се адаптира диетата към хранителните навици на всеки пациент, за да се подобри степента на спазване.

Самата диета трябва да предлага адекватно количество животински протеини, които да осигуряват на тялото незаменимите аминокиселини за възстановяване на тъканите, синтез на хормони, без да индуцира фосфор, и да балансира нивото на консумация на натрий или калий. Това е истинско изчисление, което също трябва да интегрира изискванията на пациента за калории, витамини, аминокиселини и хормони.

Предвид ниския брой диетолози, работещи в нашите болнични условия, местните власти трябва да бъдат по-наясно с решаващата роля, която играят диетолозите. Превенцията е далеч по-добра от лечението. В тази перспектива хранителните мерки трябва да бъдат в основата на нашата намеса.